石鎂虹，章 樺，肖建磊，代鳳玲，黎

護(hù)理風(fēng)險是一種職業(yè)風(fēng)險，是指護(hù)理行為過程中可能發(fā)生的一切不安全事件。所謂不安全事件是護(hù)理過程中可能給病人造成安全威脅或者給醫(yī)院帶來額外資源消耗的事件。因此，消除風(fēng)險隱患和降低護(hù)理風(fēng)險系數(shù)是護(hù)理管理者的首要任務(wù)，如何對現(xiàn)有和潛在的護(hù)理風(fēng)險進(jìn)行識別、評估、評價和處理，有效規(guī)避護(hù)理風(fēng)險已成為護(hù)理教育中亟待解決的問題［1］。

1 對象與方法

1．1 調(diào)查對象 選取瀘州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院2010級100名本科護(hù)生作為實習(xí)前調(diào)查對象，其中男生15人，女生85人；年齡（21．62±0．92）歲。選取瀘州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院2009級165名護(hù)生作為實習(xí)后研究對象，其中本科護(hù)生96名，?？谱o(hù)生69名；男生23人，女生142人，年齡（22．36±0．95）歲。兩組調(diào)查對象一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 調(diào)查方法 查閱文獻(xiàn)，自行設(shè)計問卷。從護(hù)理風(fēng)險意識、法律知識知曉程度、臨床操作風(fēng)險事件知曉程度、職業(yè)防護(hù)知曉程度、護(hù)理風(fēng)險課程需求方面進(jìn)行調(diào)查。按Likert 3分法進(jìn)行評分。問卷信度Cronbach’sα為0．759，內(nèi)容效度為0．750。

1．2．2 統(tǒng)計學(xué)方法 全部問卷進(jìn)行核準(zhǔn)后，錄入到Excel，然后用SPSS 20．0軟件進(jìn)行相關(guān)的統(tǒng)計分析，統(tǒng)計方法主要包括統(tǒng)計描述、t檢驗以及χ2檢驗。

2 結(jié)果

2．1 實習(xí)前后護(hù)生對護(hù)理風(fēng)險認(rèn)知情況（見表1）

表1 實習(xí)前后護(hù)生護(hù)理風(fēng)險認(rèn)知得分情況（±s） 分

表1 實習(xí)前后護(hù)生護(hù)理風(fēng)險認(rèn)知得分情況（±s） 分

時間 人數(shù) 護(hù)理風(fēng)險意識 法律知識知曉程度 臨床操作風(fēng)險事件知曉程度 職業(yè)防護(hù)知曉程度 護(hù)理風(fēng)險課程需求實習(xí)前 100 2．664±0．551 2．320±0．174 2．446±0．126 1．319±0．077 1．086±1．213實習(xí)后 165 2．818±0．242 2．402±0．247 2．492±0．145 2．615±0．106 1．945±0．228 t值 －4．758 －0．941 －1．126 －27．872 －21．719 P 0．000 0．178 0．133 0．000 0．000

2．2 護(hù)生對開設(shè)護(hù)理風(fēng)險課程必要性的認(rèn)識 5．5%的實習(xí)前護(hù)生認(rèn)為有必要開設(shè)護(hù)理風(fēng)險教育課程，85．0%的實習(xí)后護(hù)生認(rèn)為有必要開設(shè)護(hù)理風(fēng)險教育課程，實習(xí)前后護(hù)生對開設(shè)護(hù)理風(fēng)險課程必要性的認(rèn)識比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝68．928，P＜0．01）。

3 討論

3．1 護(hù)生發(fā)生護(hù)理風(fēng)險的原因

3．1．1 護(hù)理專業(yè)的特殊性與護(hù)生技術(shù)水平的有限性由于護(hù)理職業(yè)的特殊性、疾病的復(fù)雜性和不可預(yù)見性以及醫(yī)學(xué)技術(shù)的局限性，使得護(hù)理風(fēng)險無處不在，無時不有。在本次調(diào)查中護(hù)生認(rèn)為引發(fā)護(hù)理風(fēng)險的前3位原因是疾病危險的不確定因素、疾病本身的并發(fā)癥及醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)、操作水平。護(hù)生在醫(yī)院實習(xí)階段正處于從理論走向?qū)嵺`的關(guān)鍵階段，技術(shù)操作水平有限，加上病人的病情瞬息萬變，疾病本身存在許多無法預(yù)見的并發(fā)癥，使護(hù)生承擔(dān)的護(hù)理風(fēng)險系數(shù)上升。

3．1．2 專業(yè)技術(shù)發(fā)展與護(hù)理教育的滯后 隨著醫(yī)療護(hù)理專業(yè)技術(shù)的高速發(fā)展，大量高新技術(shù)與新儀器的引入，使護(hù)理技術(shù)的復(fù)雜程度提高，護(hù)生進(jìn)入臨床后發(fā)現(xiàn)所學(xué)技能與臨床實際操作存在一定差距，許多儀器設(shè)備說明是英文，護(hù)生必須經(jīng)過培訓(xùn)才能逐步熟悉。護(hù)生極有可能違反技術(shù)操作規(guī)程或因操作不嫻熟而導(dǎo)致操作失誤引起不良事件的發(fā)生。在校學(xué)習(xí)過程中，有些理論課教師已長年脫離臨床，對臨床護(hù)理技術(shù)的新進(jìn)展了解甚少，出現(xiàn)理論與實踐脫節(jié)，護(hù)理教育存在嚴(yán)重的滯后性。學(xué)校教育與醫(yī)院培訓(xùn)的脫節(jié)亦是護(hù)理風(fēng)險的高危因素，學(xué)校護(hù)理教育中極少提及護(hù)理風(fēng)險發(fā)生后該如何處理，而醫(yī)院護(hù)理管理者對護(hù)理風(fēng)險管理只針對在職護(hù)士，而忽視對護(hù)生的管理與培訓(xùn)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，無論實習(xí)前還是實習(xí)后，護(hù)生對重大意外傷害事故護(hù)理急救程序、病人突然發(fā)生猝死應(yīng)急預(yù)案及程序、發(fā)生護(hù)理差錯時的上報程序3項了解程度最低。

3．1．3 護(hù)生風(fēng)險意識淡薄與病人維權(quán)意識增強(qiáng) 護(hù)生往往是承擔(dān)護(hù)理風(fēng)險的高危人群，這主要由于護(hù)生風(fēng)險意識淡薄引起。近年來，醫(yī)療事故及差錯中，有10%源于實習(xí)護(hù)士。大多數(shù)護(hù)生在臨床實踐活動中，對自身的安全及病人的生命安全等均缺乏足夠的重視［2］。對于經(jīng)驗不足、技術(shù)不熟練，處于是非和風(fēng)險最頂端的實習(xí)護(hù)生來說，其抗風(fēng)險能力顯然較臨床在職護(hù)士弱［3］，但是他們面臨的法律規(guī)定的風(fēng)險承擔(dān)責(zé)任并沒有因此而減輕。護(hù)生雖接受過法律知識學(xué)習(xí)，但對規(guī)章制度的了解有限。調(diào)查顯示，無論是實習(xí)前還是實習(xí)后護(hù)生對各種法規(guī)的了解程度均低，分別為（2．320±0．174）分、（2．402±0．247）分，二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但隨著社會法制化的進(jìn)程，病人的法律意識覺醒，維權(quán)意識逐步增強(qiáng)。在醫(yī)患關(guān)系越發(fā)緊張的當(dāng)今，護(hù)生不經(jīng)意的一舉一動，一言一行都極有可能侵犯病人的權(quán)益，如暴露性操作未進(jìn)行遮擋，侵入性操作沒有履行告知義務(wù)或告知技巧不當(dāng)，告知質(zhì)量不高或態(tài)度欠佳均可能產(chǎn)生護(hù)理風(fēng)險事件。

3．1．4 護(hù)理人力資源不足與護(hù)生違規(guī)獨立操作 人力資源配備的不足等給病人帶來安全隱患，尤其是護(hù)理人力資源不足，常常是引發(fā)護(hù)理風(fēng)險的重要間接因素。臨床一線護(hù)士數(shù)量少，護(hù)士人力配置不能滿足病人護(hù)理需求。由于人力資源的不足，本應(yīng)在帶教老師監(jiān)督下完成護(hù)理操作的護(hù)生，往往脫離老師監(jiān)管，護(hù)生違規(guī)獨立操作成為普遍現(xiàn)象。護(hù)生由于缺乏經(jīng)驗，對病情發(fā)展缺乏預(yù)見性，易導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。例如上夜班時，對病人的觀察不到位，或因害怕影響值班醫(yī)生睡覺，而未及時喊醒醫(yī)生對病人進(jìn)行相應(yīng)處置，而引起護(hù)理風(fēng)險事件。世界衛(wèi)生組織（WHO）有關(guān)資料顯示，3．7%～16．6%的住院病人曾經(jīng)發(fā)生醫(yī)療不良事件，其中35%～50% 的不良事件是可以避免的［4］。人力不足及護(hù)理管理的缺失是風(fēng)險事件居高不下的主要原因。

3．1．5 風(fēng)險管理不嚴(yán)與護(hù)理安全文化的缺失 臨床上雖然有各項規(guī)章制度，但是風(fēng)險管理措施不力［5］；未對存在護(hù)理安全隱患的環(huán)節(jié)進(jìn)行有效管理干預(yù)。護(hù)生對職業(yè)防護(hù)知識的了解程度不高，我國傳統(tǒng)教育多年來一直強(qiáng)調(diào)的是奉獻(xiàn)精神，尤其是醫(yī)療行業(yè)，對護(hù)理人員的職業(yè)暴露和自我防護(hù)問題一直沒有得到應(yīng)有的重視。調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)生對血液或體液污染的針頭刺傷后常見處理措施有關(guān)知識十分匱乏，對有毒化學(xué)藥品、細(xì)胞毒性藥物、放射物質(zhì)的防護(hù)意識薄弱，防護(hù)知識缺乏。護(hù)生還未形成自我職業(yè)保護(hù)意識，醫(yī)院缺少一種以講安全為榮，講安全為耀的護(hù)理職業(yè)氛圍，護(hù)理安全文化缺失嚴(yán)重。

3．1．6 社會客觀因素及護(hù)生個人主觀因素 看病難、看病貴等客觀因素是引起社會對醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員不滿的主要原因，病人及家屬由于住院費用較高、住院治療效果不滿意及有的病人和家人個人素質(zhì)較差，對醫(yī)院懷有不滿情緒。病人對醫(yī)護(hù)人員的理解和信任度降低，在就醫(yī)時對醫(yī)護(hù)人員服務(wù)稍有不滿就會引起投訴和糾紛。護(hù)生屬于護(hù)理級別中最低的一級，也是病人及家屬直接發(fā)泄不滿的對象。因此，護(hù)生受到的非難也較多。大多數(shù)護(hù)生是90年代出生的獨生子女，自尊心強(qiáng)，個性十足，服務(wù)態(tài)度往往隨心情變化而處于不穩(wěn)定狀態(tài)。因此，極易與病人及家屬發(fā)生沖突。護(hù)生在實習(xí)階段的沖突矛盾使護(hù)生的專業(yè)思想產(chǎn)生動搖，對護(hù)理行業(yè)失去信心，增加了護(hù)理專業(yè)的不穩(wěn)定性。這也是許多高學(xué)歷護(hù)生流失快、留用難的重要原因。

3．2 開展護(hù)理風(fēng)險教育的思考 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有85．0%的實習(xí)后護(hù)生認(rèn)為有必要開設(shè)護(hù)理風(fēng)險教育課程，而只有5．5%的實習(xí)前護(hù)生認(rèn)為有必要在實習(xí)前開設(shè)護(hù)理風(fēng)險教育課程，究其原因，實習(xí)后護(hù)生在臨床上已接觸過許多觸目驚心的風(fēng)險事件，從意識上已具備預(yù)防風(fēng)險的本能，相對于未參加臨床實習(xí)的護(hù)生，實習(xí)后護(hù)生對護(hù)理風(fēng)險教育需求迫切，愿意接受法律教育、臨床操作風(fēng)險、職業(yè)防護(hù)風(fēng)險知識內(nèi)容的學(xué)習(xí)。護(hù)理發(fā)展，教育先行，在當(dāng)前緊張的醫(yī)療關(guān)系的前提下，開展護(hù)生的護(hù)理風(fēng)險教育，使他們具有風(fēng)險意識，初步具備識別、預(yù)防、處理風(fēng)險的能力，學(xué)會起碼的職業(yè)保護(hù)常識，護(hù)理教學(xué)承擔(dān)著義不容辭的責(zé)任。

3．2．1 護(hù)理專業(yè)特色的法律知識學(xué)習(xí) 目前，大多數(shù)護(hù)生的法律教學(xué)歸屬于公共基礎(chǔ)學(xué)科，即與其他專業(yè)學(xué)生一樣學(xué)習(xí)法律基礎(chǔ)，課程設(shè)置缺乏專業(yè)特色和深度。尤其缺乏那些最新頒布的法規(guī)、條例，護(hù)生所學(xué)的法律知識與臨床實際脫節(jié)，不能滿足臨床護(hù)理工作的根本需要。部分護(hù)生學(xué)習(xí)法律知識也只是為了應(yīng)付考試，這對其今后的臨床工作極為不利。護(hù)理人員只有在從事臨床護(hù)理工作之前，具備較為完善的與護(hù)理有關(guān)的法律知識，才能減少護(hù)理糾紛，降低對病人的傷害［6］。因此，在護(hù)理風(fēng)險教育過程中應(yīng)為護(hù)生提供與護(hù)理專業(yè)配套的法律知識及其他護(hù)理風(fēng)險知識，如《醫(yī)療事故處理條例》《護(hù)士管理辦法》及《護(hù)士條例》《醫(yī)療風(fēng)險防范》《醫(yī)院感染》《侵權(quán)責(zé)任法（草案）》《醫(yī)療文件管理辦法》等。通過介紹國內(nèi)外醫(yī)療糾紛處理的典型案例將法律法規(guī)與臨床實踐相結(jié)合。此外還可以歷年護(hù)理風(fēng)險事例進(jìn)行總結(jié)，提取典型進(jìn)行分析，組織護(hù)生討論、總結(jié)，提出解決與防范途徑，提高護(hù)生風(fēng)險意識與自我保護(hù)意識，為創(chuàng)造和諧的護(hù)患關(guān)系，避免糾紛，幫助護(hù)生適應(yīng)臨床實習(xí)及工作打下良好基礎(chǔ)。

3．2．2 營造護(hù)理安全文化氛圍，預(yù)防護(hù)理風(fēng)險 對實習(xí)護(hù)生建立非懲罰性護(hù)理風(fēng)險事件報告制度，負(fù)責(zé)實習(xí)管理的教師對護(hù)生的風(fēng)險呈報進(jìn)行匯總與統(tǒng)計，對護(hù)理風(fēng)險發(fā)生的概率、風(fēng)險事故的危害程度進(jìn)行評估，與醫(yī)院護(hù)理工作者共同營造護(hù)理安全文化氛圍，提高護(hù)生的風(fēng)險意識。激發(fā)護(hù)生的創(chuàng)造能力與評判性思維，開展創(chuàng)新思維，另辟蹊徑預(yù)防、解決臨床中存在的護(hù)理風(fēng)險，如制作標(biāo)志、溫馨提醒防止病人墜床、防止病人滑倒。讓實習(xí)護(hù)生熟記護(hù)理風(fēng)險事件的匯報流程與相關(guān)處理方案。同時亦可以通過分科的形式介紹具體科室存在的護(hù)理風(fēng)險，或以分類的形式介紹護(hù)理風(fēng)險（如臨床操作類、設(shè)備管理類、職業(yè)防護(hù)類、護(hù)患沖突類等），使護(hù)生能預(yù)防護(hù)理風(fēng)險，一旦風(fēng)險發(fā)生亦能臨危不懼，提高自身化解處理風(fēng)險能力。

［1］ 王仙園．護(hù)理管理學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：160－161．

［2］ 王荷，張菊秀．護(hù)生安全意識的調(diào)查分析［J］．家庭護(hù)士，2007，5（3C）：8－9．

［3］ 孫苗芳，黃家懿，姚文．實習(xí)護(hù)生法制觀念和職業(yè)安全意識的調(diào)查［J］．護(hù)理學(xué)雜志：綜合版，2007，22（11）：57－58．

［4］ Killingsworth J．WHO全球患者安全聯(lián)盟［J］．中國醫(yī)院，2005，9（12）：2－3．

［5］ 張愛軍，張艷梅．臨床護(hù)理風(fēng)險相關(guān)因素及防范［J］．現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，34（15）：2998－3000．

［6］ 朱瑞芳，韓世范，趙紅梅．我國護(hù)理本科生相關(guān)法律課程設(shè)置與法律知識需求的研究進(jìn)展［J］．護(hù)理管理雜志，2008，8（1）：28－32．