江月娥，張向群，陳少娟，廖鑒能，林志萍

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）的主要特征是氣流受限，是一種常見、多發(fā)、高致殘率和高致死率的慢性呼吸道疾病。根據(jù)預(yù)測(cè)，到2020年COPD將成為第三大致死原因［1］。因此，正確、全面系統(tǒng)地評(píng)價(jià)COPD病人病情，加強(qiáng)病人管理，實(shí)施連續(xù)性護(hù)理干預(yù)，提供個(gè)性化健康教育和肺康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，提高病人生活質(zhì)量勢(shì)在必行。本研究通過應(yīng)用多因素分級(jí)系統(tǒng)（BODE）：體重指數(shù)（BMI，B）、第1秒用力呼吸容積占預(yù)測(cè)值百分比（FEV1%）表示氣流阻塞程度（obstruction，O）、改良的醫(yī)學(xué)研究會(huì)呼吸困難評(píng)分量表（MMRC）評(píng)估呼吸困難（dyspnea，D）和 6min步行距離（6MWD）表示運(yùn)動(dòng)能力（exercity，E）［2］全面評(píng)估病人病情并探討連續(xù)護(hù)理干預(yù)對(duì)COPD病人BODE指數(shù)的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年10月1日—2012年10月30日在我院呼吸內(nèi)科住院的COPD病人100例，男76例，女24例；年齡54歲～76歲（65.7歲±7.3歲），病程6年～31年。文化程度：小學(xué)23例，初中43例，高中23例，本科11例。有吸煙史53例，仍在吸煙18例。體重指數(shù)檢測(cè)及血清蛋白檢測(cè)［3］：營養(yǎng)正常62例，輕度營養(yǎng)不良21例，中度營養(yǎng)不良9例，重度營養(yǎng)不良8例。所選病例均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）》［4］所制定的標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦梗死、腦出血及心肌梗死，患有嚴(yán)重或不穩(wěn)定性心臟疾病，左心功能不全，3個(gè)月內(nèi)曾有急性心肌梗死發(fā)作、不穩(wěn)定心絞痛、冠狀動(dòng)脈介入治療或手術(shù)治療后及嚴(yán)重心律失常；②合并嚴(yán)重的肝腎疾病、內(nèi)分泌及血液系統(tǒng)疾??；③明確診斷的支氣管哮喘和支氣管擴(kuò)張病人；④意識(shí)模糊，有認(rèn)知障礙及精神病病史的病人。按照隨機(jī)數(shù)字表將100例慢性阻塞性肺疾病病人隨機(jī)分為對(duì)照組及研究組各50例。兩組病人年齡、性別、病程、文化程度、BODE指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組病人均接受COPD臨床常規(guī)藥物治療及選擇性應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療。

1.2.1 對(duì)照組 按照王俊平等［5］主編的《內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)》護(hù)理。①一般護(hù)理：室溫18℃～22℃，相對(duì)濕度55%～60%；飲食給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化、低鹽飲食，每日飲水量1 500 mL；急性發(fā)作期伴有喘息時(shí)臥床休息，取半坐臥位，指導(dǎo)協(xié)助病人進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練。②對(duì)癥護(hù)理：指導(dǎo)病人有效咳嗽和深呼吸、胸部叩擊、體位引流、霧化吸入等；Ⅰ型呼吸衰竭病人根據(jù)病情吸氧，Ⅱ型呼吸衰竭病人給予持續(xù)低流量吸氧。呼吸功能鍛煉給予腹式呼吸、縮唇呼吸。③用藥護(hù)理：祛痰藥物應(yīng)用護(hù)理，解痙平喘藥物應(yīng)用護(hù)理，抗生素應(yīng)用護(hù)理。④心理護(hù)理：給予心理疏導(dǎo)。⑤健康指導(dǎo)：加強(qiáng)飲食管理，改善環(huán)境衛(wèi)生，避免煙霧、粉塵和刺激性的氣體，堅(jiān)持呼吸功能鍛煉和全身運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，指導(dǎo)氧療，監(jiān)測(cè)病情，定期門診隨訪。

1.2.2 研究組 采用連續(xù)護(hù)理。

1.2.2.1 成立護(hù)理研究小組 由科主任帶頭、2名副主任醫(yī)師參與、2名副主任護(hù)師完成COPD病人連續(xù)護(hù)理干預(yù)手冊(cè)編寫。內(nèi)容是以入院時(shí)（急性加重期）、出院前（穩(wěn)定期）、出院后8周內(nèi)3個(gè)時(shí)間點(diǎn)為縱軸，以入院指導(dǎo)、COPD病人BODE指數(shù)評(píng)價(jià)、病情監(jiān)測(cè)、疾病知識(shí)宣教及健康行為指導(dǎo)、肺康復(fù)護(hù)理計(jì)劃實(shí)施和出院后隨訪等為橫軸的系統(tǒng)化、動(dòng)態(tài)的連續(xù)性護(hù)理過程。成員有2名副主任醫(yī)師、3名副主任護(hù)師、3名主管護(hù)師及3名護(hù)師組成。

1.2.2.2 急性加重期護(hù)理 ①入院后由主管護(hù)士和醫(yī)生進(jìn)行疾病知識(shí)評(píng)估和BOCD指數(shù)評(píng)價(jià)：根據(jù)病人掌握的疾病知識(shí)程度進(jìn)行相關(guān)的疾病知識(shí)健康教育及健康行為指導(dǎo)。呼吸功能鍛煉（腹式呼吸，縮唇呼吸，呼吸體操及肺功能鍛煉器進(jìn)行吸氣肌抗阻力訓(xùn)練）、營養(yǎng)支持治療護(hù)理。包括發(fā)病因素、治療方法、護(hù)理措施、臨床癥狀及體征表現(xiàn)、常見并發(fā)癥的預(yù)防，重點(diǎn)講解支氣管擴(kuò)張劑及糖皮質(zhì)激素藥物吸入法的操作步驟、藥物不良反應(yīng)。②健康行為指導(dǎo)：戒煙指導(dǎo)，戒煙是公認(rèn)的預(yù)防COPD發(fā)病、減少急性發(fā)作的重要措施。③呼吸功能鍛煉，建立有效呼吸重點(diǎn)講解和示范縮唇呼吸，指導(dǎo)病人先緩慢呼吸，然后用鼻子吸氣，嘴巴成魚嘴狀，用口呼氣，雙手輕壓腹部，盡量把氣體呼出，吸呼比是1∶（2～3），呼吸頻率8/min～10/min，每次練習(xí)10min～15min，每天2次。腹式呼吸：取坐位或站位，一手放在胸前，一手放在腹部，吸氣時(shí)由鼻吸入，盡力將腹部挺出，呼氣時(shí)將腹部?jī)?nèi)收，用口呼吸呈吹哨狀，呼吸頻率10/min，每次練習(xí)10min～20min，每天2次［6］。通過肺功能鍛煉器上吸氣孔來調(diào)節(jié)吸氣阻力，進(jìn)行吸氣肌抗阻力訓(xùn)練，可以改善呼吸肌肌力和耐力，每天2次為宜，上下午各1次，逐漸上調(diào)吸氣容量，并記錄時(shí)間及吸氣容量變化［7］。呼吸體操訓(xùn)練，采用“國家八·五攻關(guān)課題”資助的COPD防治研究協(xié)作組推薦的一套呼吸體操，包括平靜呼吸、立位吸氣、前傾呼氣、單舉上臂吸氣、雙手壓腹呼氣、平舉上肢吸氣、雙臂下垂呼氣、平伸上肢吸氣、雙手壓腹呼氣、抱頭吸氣、轉(zhuǎn)體呼氣、立位上肢上舉吸氣、蹲位呼氣、平靜呼吸。呼吸操每日2次，每次5min～10min［8］。④指導(dǎo)病人正確氧療：說明氧療目的、意義。采用鼻導(dǎo)管吸氧，流量1L/min～2L/min，吸氧時(shí)間每天不少于15h。⑤營養(yǎng)支持護(hù)理：根據(jù)營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性營養(yǎng)飲食指導(dǎo)。三大供熱營養(yǎng)素：糖類占50%左右，脂肪占30%～35%，蛋白質(zhì)為15%左右［9］。在靜脈輸注脂肪乳、氨基酸、維生素的基礎(chǔ)上酌情口服蛋白粉，糾正能量攝入不足與消耗增加的矛盾，提高呼吸功能。鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化吸收的食物，適當(dāng)控制糖類，以降低CO2的產(chǎn)生及潴留，減輕呼吸負(fù)荷［10］。

1.2.2.3 穩(wěn)定期肺康復(fù)護(hù)理 出院前兩周進(jìn)行BODE指數(shù)評(píng)估，參照韋海燕等［11］康復(fù)護(hù)理方法實(shí)施肺康復(fù)護(hù)理計(jì)劃。①建立病人個(gè)人檔案，制定個(gè)性化康復(fù)方案；②指導(dǎo)病人每天2次、每次15min的縮唇呼吸、腹式呼吸和吸氣肌抗阻力訓(xùn)練、6min步行鍛煉；③講解COPD病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法及轉(zhuǎn)歸，繼續(xù)勸誡戒煙；④指導(dǎo)病人有效氧療，提高氧療的依從性；⑤指導(dǎo)協(xié)助病人有效排痰；⑥協(xié)助病人制訂營養(yǎng)計(jì)劃，給予高蛋白飲食，限制鈉鹽攝入；⑦持續(xù)給予病人心理支持，繼續(xù)定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲋岛脱?。測(cè)定BODE指數(shù)及肺功能。

1.2.2.4 出院前護(hù)理評(píng)估 評(píng)估內(nèi)容：對(duì)疾病知識(shí)的掌握程度，霧化吸入器吸入技術(shù)，呼吸功能鍛煉（縮唇呼吸、阻力呼吸鍛煉、呼吸操），有效咳嗽排痰技巧，戒煙情況，并進(jìn)行BOCD指數(shù)評(píng)估。副主任醫(yī)生及副主任護(hù)師共同制訂出院后連續(xù)護(hù)理計(jì)劃，由主管護(hù)士建立連續(xù)護(hù)理電子檔案。

1.2.2.5 出院后護(hù)理隨訪 出院后連續(xù)護(hù)理計(jì)劃主要由主管醫(yī)生和主管護(hù)士實(shí)施醫(yī)療護(hù)理隨訪。隨訪時(shí)間：出院后2周、4周、8周。隨訪方式：電話隨訪及根據(jù)病人實(shí)際情況上門指導(dǎo)及返科室隨診。隨訪內(nèi)容：①遵醫(yī)行為，主要了解長期吸入抗炎藥物情況；②勸導(dǎo)戒煙；③呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練情況，如腹式呼吸、縮唇呼吸等，能否按醫(yī)囑進(jìn)行6min步行鍛煉；④長期家庭氧療指導(dǎo)及實(shí)施效果評(píng)價(jià)；⑤肺功能監(jiān)測(cè)和BODE指數(shù)測(cè)定；⑥合理的飲食指導(dǎo)，通過測(cè)體重指數(shù)和血清清蛋白評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)，為病人提供合理飲食指導(dǎo)；⑦心理支持。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 入院時(shí)、入院后2周、出院前、出院8周進(jìn)行BODE指數(shù)評(píng)估：體重指數(shù)、第1秒用力呼吸容積占預(yù)測(cè)值百分比（由德國耶格公司生產(chǎn)的多功能肺功能儀測(cè)得），呼吸困難評(píng)分根據(jù)英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表獲得；運(yùn)動(dòng)能力由標(biāo)準(zhǔn)的病人6min步行距離判定。上述各項(xiàng)指標(biāo)的獲取與統(tǒng)計(jì)由參加該項(xiàng)目研究的副主任醫(yī)師和副主任護(hù)師進(jìn)行。BODE指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 BODE指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 建立Excel數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 11.50統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人入院時(shí)BODE指數(shù)及一般資料比較（見表2、表3）

表2 兩組病人入院時(shí)BODE指數(shù)比較（±s）

表2 兩組病人入院時(shí)BODE指數(shù)比較（±s）

組別 例數(shù) BMI kg/m2 FEV1%MMRC分6MWD m研究組 50 18.08±0.75 40.46±1.88 2.74±0.72 266.58±61.82對(duì)照組 50 18.18±0.80 40.14±1.85 2.84±0.63 267.56±61.37 t值 －0.641 0.856 －0.733 0.161 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表3 兩組病人一般資料比較

2.2 干預(yù)后兩組病人BODE指數(shù)比較 （見表4）

表4 干預(yù)后兩組病人BODE指數(shù)比較（±s）

表4 干預(yù)后兩組病人BODE指數(shù)比較（±s）

組別 例數(shù) BMI（kg/m2）FEV1（%）入院后2周 出院前 出院8周 入院后2周 出院前 出院8周研究組 50 18.22±0.93 20.04±0.92 19.20±0.69 43.08±1.66 50.24±2.69 52.68±3.44對(duì)照組 50 19.60±0.92 18.44±0.76 21.02±0.84 46.84±2.11 44.46±2.60 45.60±4.15 t值 －7.427 9.450 －11.730 －9.903 10.925 9.288 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 MMRC（分）6MWD（m）入院后2周 出院前 出院8周 入院后2周 出院前 出院8周研究組 2.24±0.43 2.08±0.39 2.04±0.44 296.00±50.34383.00±41.16 448.60±36.30對(duì)照組 2.76±0.47 2.62±0.49 2.58±0.49 271.76±56.95 309.00±38.71 313.00±34.71 t值 －5.721 －6.059 －5.686 2.255 9.259 19.087 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組干預(yù)前后BODE指數(shù)評(píng)分比較（見表5）

表5 兩組干預(yù)前后BODE指數(shù)評(píng)分比較（±s） 分

表5 兩組干預(yù)前后BODE指數(shù)評(píng)分比較（±s） 分

組別 例數(shù) 入院時(shí) 入院后2周 出院前 出院8周50 6.72±0.45 6.10±0.36 5.08±0.56 4.36±0.63對(duì)照組 50 6.70±0.46 6.68±0.47 6.64±0.56 5.48±0.61 t值 0.220 －6.927 －13.929 －9.研究組031 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 連續(xù)護(hù)理干預(yù)對(duì)肺功能的影響連續(xù)護(hù)理干預(yù)能改善COPD病人肺功能狀態(tài)，延緩FEV1%逐漸下降速率。本研究結(jié)果顯示，研究組肺功能指標(biāo)與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明連續(xù)護(hù)理可改善COPD病人肺功能狀態(tài)，延緩FEV1%下降速率。本研究結(jié)果與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果一致［12］。這主要是在實(shí)施急性加重期護(hù)理和穩(wěn)定期的肺康復(fù)護(hù)理的同時(shí)重視落實(shí)肺康復(fù)護(hù)理計(jì)劃：繼續(xù)進(jìn)行戒煙指導(dǎo)、呼吸功能鍛煉、正確實(shí)施氧療、指導(dǎo)有效排痰、營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估等，從而改善了呼吸功能和生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，研究組出院前與出院8周FEV1%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這主要因?yàn)镃OPD是一種緩慢進(jìn)展的系統(tǒng)性疾病，隨著病人呼吸阻塞程度加劇，病變已處于不可逆階段，肺功能進(jìn)一步下降趨勢(shì)是一個(gè)不可逆轉(zhuǎn)的病理過程。有研究認(rèn)為，COPD病人的肺功能由于長期慢性缺氧，肺氣腫明顯、肺泡表面活性物質(zhì)缺乏、肺纖維化等原因?qū)е驴赡嫘宰兓щy［13］。本研究結(jié)果證實(shí)：連續(xù)護(hù)理干預(yù)可延緩FEV1%逐漸下降速率。

3.2 連續(xù)護(hù)理干預(yù)對(duì)COPD病人呼吸困難程度的影響 本研究采用修訂版英國醫(yī)學(xué)委員會(huì)呼吸困難問卷測(cè)評(píng)呼吸困難程度。該問卷已廣泛用于慢性呼吸系統(tǒng)疾病的流行病學(xué)調(diào)查及臨床研究，它是臨床肺康復(fù)評(píng)價(jià)中最有意義的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示：研究組實(shí)施連續(xù)護(hù)理干預(yù)后與對(duì)照組比較，MMRC評(píng)分值較對(duì)照組明顯下降（P＜0.05），說明連續(xù)護(hù)理可以改善COPD病人的呼吸困難癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力，從而提高生活質(zhì)量。這主要是通過綜合性護(hù)理干預(yù)方法促使COPD病人建立健康行為理念，提高了藥物治療及長期氧療和呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練依從性，從而通過減少病人的系統(tǒng)氧化應(yīng)激，改善病人運(yùn)動(dòng)耐力，同時(shí)減少病人的氧氣消耗和生理無效腔，降低病人呼吸困難程度，本研究結(jié)果與國內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道［14］一致。

3.3 連續(xù)護(hù)理對(duì)COPD病人6min步行距離的影響 6MWD是測(cè)定COPD病人運(yùn)動(dòng)能力最常用的方法，也是觀察穩(wěn)定期COPD肺康復(fù)治療效果的重要指標(biāo)［15］。由于6MWD能較好地反映COPD病人日?；顒?dòng)狀況和運(yùn)動(dòng)耐力，因而在臨床護(hù)理中可作為評(píng)估護(hù)理效果重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示：研究組在實(shí)施連續(xù)護(hù)理后6min步行距離明顯大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明連續(xù)護(hù)理干預(yù)在提高病人的運(yùn)動(dòng)耐力方面起重要作用。對(duì)病人實(shí)施戒煙指導(dǎo)、呼吸功能鍛煉的同時(shí)注重了營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估及加強(qiáng)營養(yǎng)支持護(hù)理。本研究資料顯示：低體重病人呼吸困難發(fā)生率和呼吸困難程度明顯高于正常體重病人。研究組實(shí)施連續(xù)護(hù)理后，營養(yǎng)狀態(tài)改善后病人體重增加，活動(dòng)耐力及運(yùn)動(dòng)能力提高了，從而提高了6min步行距離。

3.4 連續(xù)護(hù)理對(duì)COPD病人BODE指數(shù)的影響 BODE評(píng)分系統(tǒng)綜合了病人的生理因素、氣道阻塞程度、呼吸困難程度及運(yùn)動(dòng)能力4種因素來評(píng)估病人病情、預(yù)后和康復(fù)治療效果，因而更有利于護(hù)理人員在臨床中綜合判斷病人的整體狀況，采取針對(duì)性的護(hù)理措施，提高病人的生活質(zhì)量。目前臨床上常用BODE指數(shù)和健康相關(guān)的生活質(zhì)量來判斷COPD病人病情及肺康復(fù)的治療效果。臨床有關(guān)的研究結(jié)果也證明，BODE指數(shù)和生活質(zhì)量密切相關(guān)，BODE指數(shù)中呼吸困難對(duì)生活質(zhì)量的影響最大。BODE指數(shù)高，病人呼吸困難嚴(yán)重，活動(dòng)能力差，生活質(zhì)量下降［16］，BODE越高提示病情越重，生活質(zhì)量就越差。本研究結(jié)果顯示：研究組實(shí)施連續(xù)性護(hù)理后BODE指數(shù)與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明連續(xù)護(hù)理干預(yù)對(duì)COPD病人的BODE指數(shù)有非常重要的影響，可有效降低BODE指數(shù)，在改變營養(yǎng)狀況、改善呼吸困難癥狀、提高活動(dòng)耐力和運(yùn)動(dòng)能力同時(shí)也改善了COPD病人BODE指數(shù)，從而提高病人的生活質(zhì)量。

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