李麗蓉，傅桂芬

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種影響廣泛的慢性疾病，病程反復(fù)、遷延，具全身不良效應(yīng)的特征，使病人體力和社會(huì)活動(dòng)明顯受限，醫(yī)療費(fèi)用增加，負(fù)性情緒和反常行為常導(dǎo)致病人生活質(zhì)量下降，影響疾病的治療、預(yù)后［1］。疾病加重期住院期間，在醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督管理下，病人能配合治療，當(dāng)病情平穩(wěn)出院后，病人對(duì)疾病的關(guān)注下降，自我管理能力、水平下降。因此，尋求經(jīng)濟(jì)、高效的COPD防治方法和管理策略，提高病人配合治療、護(hù)理的依從性，改善病人生活質(zhì)量，成為醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的焦點(diǎn)。授權(quán)教育是一種新型健康教育模式，強(qiáng)調(diào)以病人為中心，采取醫(yī)生－護(hù)士－病人合作的模式，在醫(yī)護(hù)人員的協(xié)助下，病人明確需要解決的問題及學(xué)習(xí)內(nèi)容，并制定目標(biāo)和具體計(jì)劃［2］。本研究通過實(shí)施授權(quán)教育，探討其對(duì)COPD病人自我管理水平的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2012年3月—12月我院呼吸內(nèi)科COPD穩(wěn)定期病人58例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①所有病人均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)《慢性阻塞性肺疾病診治指南》制定的 COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；②年齡≥60歲，具備生活自理能力；③具備一定的溝通理解能力，能獨(dú)立完成調(diào)查問卷；④病人簽訂知情同意書，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①溝通障礙、精神異常、近期有負(fù)性事件、智力障礙、認(rèn)知損害者；②體質(zhì)虛弱，日?；顒?dòng)障礙；③不能配合或不愿參與本研究者。

1.2 研究方法

1.2.1 分組 采用隨機(jī)數(shù)字表法將58例COPD穩(wěn)定期病人分為對(duì)照組和觀察組各29例。對(duì)照組男25例，女4例；年齡（67.6±4.3）歲，病程（8.2±2.4）年；觀察組男27例，女2例；年齡（66.8±4.5）歲；病程（7.5±3.2）年；肺功能檢測(cè)為中度。兩組病人性別、年齡、文化程度、醫(yī)療保障、肺功能分級(jí)等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2.2 評(píng)估工具

1.2.2.1 授權(quán)量表 參考胡貝貝等［4］翻譯編制的授權(quán)中文簡化量表，具有較好信效度，包括8個(gè)條目，采用5級(jí)評(píng)分法，分?jǐn)?shù)越高說明病人授權(quán)能力越強(qiáng)。

1.2.2.2 自我管理水平量表 采用張彩虹等［5］編制的自我管理量表，該量表針對(duì)COPD病人自我管理狀況編制，量表Cronbach’sα系數(shù)為0.92，分半信度系數(shù)為0.90，可靠性指數(shù)為0.90。量表由51個(gè)條目構(gòu)成，每個(gè)條目分為5級(jí)評(píng)分（1分～5分），總分為51分～255分，分?jǐn)?shù)越高表示自我管理水平越高。該量表分為5個(gè)維度：①癥狀管理有8個(gè)條目，8分～40分。②日常生活管理有14個(gè)條目，14分～70分。③情緒管理有12個(gè)條目，12分～60分。④信息管理有8個(gè)條目，8分～40分。⑤自我效能有9個(gè)條目，9分～45分。

1.2.2.3 生活質(zhì)量量表 采用圣·喬治呼吸問卷（St George’s respiratory questionnaire，SGRQ）評(píng)估病人的生活質(zhì)量，SGRQ有76項(xiàng)調(diào)查內(nèi)容，分別對(duì)癥狀、活動(dòng)能力、疾病影響3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，最后計(jì)算分項(xiàng)分及總分［6］。

1.2.3 干預(yù)方法

1.2.3.1 對(duì)照組 出院前1周給予常規(guī)出院宣教，由責(zé)任護(hù)士講解COPD防治知識(shí)，發(fā)放COPD知識(shí)宣傳冊(cè)。

1.2.3.2 觀察組 實(shí)施授權(quán)教育。①成立授權(quán)教育小組：采取醫(yī)生－護(hù)士－病人合作的模式，由2名?？漆t(yī)生、2名主管護(hù)師、1名心理咨詢師、1名公共營養(yǎng)師、2名高級(jí)肺功能檢測(cè)技師、2名在讀研究生，共10人組成。②確定教育項(xiàng)目：包括COPD基本知識(shí)、肺康復(fù)訓(xùn)練、服藥依從性、飲食管理、疾病急性加重時(shí)的處理、控?zé)熃錈?、不良心理反?yīng)應(yīng)對(duì)等。③干預(yù)方法［7］：建立個(gè)體化COPD病人教育檔案，遵循明確問題、表達(dá)感情、設(shè)立目標(biāo)、制訂計(jì)劃、評(píng)價(jià)結(jié)果的原則。授權(quán)步驟：協(xié)助病人評(píng)估對(duì)自我管理項(xiàng)目的認(rèn)識(shí)，采用開放式提問咨詢方法，如“你進(jìn)行疾病自我管理最大的問題是什么”，明確病人在自我管理上存在的問題。引導(dǎo)病人進(jìn)行自我動(dòng)機(jī)性陳述，鼓勵(lì)病人表達(dá)對(duì)自我管理的感受，如“你對(duì)實(shí)施COPD自我管理項(xiàng)目有什么感受”，讓病人意識(shí)到自我管理對(duì)疾病預(yù)后的重要性，消除病人實(shí)施自我管理項(xiàng)目的顧慮，鼓勵(lì)病人逐漸承擔(dān)自我管理的責(zé)任。詢問病人“對(duì)疾病自我管理，你想達(dá)到什么程度”，指導(dǎo)病人根據(jù)自己實(shí)際情況及存在的問題制訂各級(jí)預(yù)期目標(biāo)。以病人為中心，由病人制訂具體的自我管理計(jì)劃，授權(quán)小組人員協(xié)助修訂，明確計(jì)劃切實(shí)可行。與病人共同評(píng)價(jià)實(shí)施效果，以“在遇到困難時(shí)，你是怎么解決的”來促進(jìn)病人思考，聽取病人實(shí)施中出現(xiàn)的問題，引導(dǎo)病人分析問題、解決問題，授權(quán)小組每月隨訪兩次，檢查病人實(shí)施記錄表。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)分析在SPSS 13.0軟件包上完成，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組病人授權(quán)能力評(píng)分比較（見表1）

表1 干預(yù)前后兩組病人授權(quán)能力評(píng)分情況 分

2.2 干預(yù)前后兩組病人自我管理水平評(píng)分比較（見表2）

表2 干預(yù)前后兩組病人自我管理水平評(píng)分情況 分

2.3 干預(yù)前后兩組病人SGRQ評(píng)分比 較（見表3）

表3 干預(yù)前后兩組病人SGRQ評(píng)分情況

3 討論

3.1 干預(yù)前后COPD病人授權(quán)能力的變化 以病人為中心的授權(quán)教育是一種新型的健康教育模式，以授權(quán)作為核心理念。授權(quán)是一個(gè)社會(huì)化過程，通過引導(dǎo)病人識(shí)別自身存在的問題，制定個(gè)性化目標(biāo)，利用現(xiàn)有資源采取措施實(shí)現(xiàn)目標(biāo)、緩解精神壓力、尋求社會(huì)支持、拓寬獲取信息的渠道、應(yīng)對(duì)不良情緒、解決自身問題、加強(qiáng)溝通能力，真正授予病人權(quán)力，加強(qiáng)病人心理、社會(huì)方面的應(yīng)對(duì)技能［8］。授權(quán)能力的改善是評(píng)價(jià)授權(quán)教育的直接指標(biāo)，授權(quán)教育效果直接的評(píng)價(jià)指標(biāo)是授權(quán)能力的改善。本研究通過實(shí)施授權(quán)教育，病人在疾病自我管理、管理目標(biāo)的制定、計(jì)劃的實(shí)施、處理管理困難、面對(duì)疾病的心理狀態(tài)、應(yīng)對(duì)疾病帶來的壓力、尋求支持幫助、自我管理的信念、動(dòng)力、選擇管理方式等方面的認(rèn)識(shí)及應(yīng)對(duì)有明顯的改善。授權(quán)教育結(jié)果顯示：干預(yù)前兩組病人的授權(quán)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)12周后，觀察組和對(duì)照組相比，授權(quán)評(píng)分有顯著差異（P＜0.05），說明授權(quán)教育可提高病人的授權(quán)能力。

3.2 授權(quán)教育對(duì)COPD病人自我管理能力的影響 生物醫(yī)學(xué)模式向生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)說教式的健康教育模式不適合慢性疾病管理，以病人為中心的授權(quán)教育與傳統(tǒng)的健康教育模式有著本質(zhì)的區(qū)別，其順應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換，認(rèn)為疾病是一種生理－心理－社會(huì)疾病，以病人為中心，病人是問題的決策者、解決者、管理者，從病人內(nèi)部激發(fā)病人行為改變，行為改變是評(píng)價(jià)以授權(quán)為基礎(chǔ)的自我管理效果指標(biāo)［9］。有研究顯示，自我管理對(duì)延緩慢性疾病發(fā)展、提高病人的健康水平有顯著作用［10］。本研究結(jié)果顯示：實(shí)施授權(quán)教育后，觀察組自我管理總分及癥狀管理、情緒管理、自我效能、日常生活管理、信息管理評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05或P＜0.01），說明實(shí)施授權(quán)教育有利于病人充分挖掘其內(nèi)在潛力，激發(fā)病人參與疾病管理的積極性，促進(jìn)病人心理健康、行為改變，增強(qiáng)了病人進(jìn)行疾病管理的信心，提高了病人自我管理水平。

3.3 授權(quán)教育對(duì)COPD病人生活質(zhì)量的影響 COPD病程遷延、疾病發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高，是老年人常見的慢性疾病之一［11］。延緩病情發(fā)展是醫(yī)療護(hù)理的目的。住院治療期間，在醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督管理下，病人病情可以得到控制或緩解。但是，病情的反復(fù)及出院后缺乏醫(yī)護(hù)監(jiān)督管理，病人的治療依從性、疾病管理能力下降，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量［12］。授權(quán)教育提高了病人的自我管理水平，增強(qiáng)了病人處理日常生活自理事務(wù)、克服困難的自信心，從內(nèi)心改變了對(duì)疾病的預(yù)期水平，生活隨之改變［13］。對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療措施能夠積極配合，依從性明顯提高。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施授權(quán)教育后，兩組病人的SGRQ各項(xiàng)評(píng)分比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。提示授權(quán)教育可以促進(jìn)COPD病人生活質(zhì)量的改善。

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