蔣琪霞，劉 云，祁 靜，劉亞紅，仲繼紅，周 昕，彭 青

護(hù)士對(duì)壓瘡知識(shí)的更新和掌握直接與護(hù)理態(tài)度和行為有關(guān)，影響壓瘡預(yù)防的效果［1］?，F(xiàn)于2011年3月—4月在壓瘡現(xiàn)患率多中心調(diào)查［2］前準(zhǔn)備階段，對(duì)12所綜合性醫(yī)院462名護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)包方式的統(tǒng)一培訓(xùn)和照片識(shí)別壓瘡分期形式的考核，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選12所床位＞500張的綜合性醫(yī)院（總床位數(shù)14 240張）的待訓(xùn)護(hù)士462人，均為各醫(yī)院的壓瘡護(hù)理骨干，護(hù)齡1年～32年（12.82年±7.72年），來(lái)自9所三級(jí)醫(yī)院的護(hù)士343人（74.24%），3所二級(jí)醫(yī)院護(hù)士119人（25.76%）；初級(jí)職稱285人（61.69%），中級(jí)職稱146人（31.60%），高級(jí)職稱31人（6.71%）。

1.2 方法

1.2.1 制定培訓(xùn)內(nèi)容和方法 為了統(tǒng)一方法和標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)我國(guó)臨床護(hù)士缺乏準(zhǔn)確識(shí)別壓瘡和壓瘡知識(shí)陳舊的現(xiàn)狀［1，3］，設(shè)計(jì)了以2007年美國(guó)壓 瘡專家咨詢組（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）更新的壓瘡定義和分期［4］及識(shí)別方法作為重點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容的壓瘡知識(shí)培訓(xùn)包，培訓(xùn)方法為集中多媒體講座和答疑2h。12所醫(yī)院在指定時(shí)間內(nèi)統(tǒng)一培訓(xùn)入選護(hù)士。

1.2.2 制定考核試卷和考核方式 考核試卷由課題組根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)，包括醫(yī)院及個(gè)人一般資料（姓名、年齡、學(xué)歷、護(hù)齡、職稱）和20張共23處壓瘡不同分期的真實(shí)病人壓瘡照片。培訓(xùn)后現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放考核試卷，閉卷答題，答題方式為看照片回答問(wèn)題，分為3部分，第一是否為壓瘡？第二如果是壓瘡請(qǐng)寫出壓瘡為哪期？第三請(qǐng)寫出判斷依據(jù)有哪些？受訓(xùn)護(hù)士在1h內(nèi)獨(dú)立完成試卷后立即回收。

1.2.3 評(píng)卷標(biāo)準(zhǔn) 試卷總分為100分，每張照片的3個(gè)問(wèn)題共計(jì)5分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：正確判斷是否為壓瘡為1分，正確進(jìn)行分期為1分，對(duì)壓瘡特征的描述正確為3分。由課題組統(tǒng)一組織閱卷和評(píng)分及2人復(fù)核。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 專人負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)和整理試卷，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。描述性統(tǒng)計(jì)使用率、百分比、均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差；不同組別護(hù)士之間的差異使用單因素方差分析，不同等級(jí)醫(yī)院護(hù)士得分用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

發(fā)出試卷462份，全部回收，回收率100%，經(jīng)核對(duì)信息準(zhǔn)確無(wú)誤，全部進(jìn)入數(shù)據(jù)庫(kù)分析。

2.1 不同護(hù)齡、學(xué)歷和職稱護(hù)士壓瘡知識(shí)考核成績(jī) 462名護(hù)士得分為64分～100分（94.85分±3.81分），＞90分者457人，占98.92%。不同護(hù)齡、學(xué)歷和職稱護(hù)士考核成績(jī)見表1。

表1 不同護(hù)齡、學(xué)歷和職稱護(hù)士壓瘡知識(shí)考核成績(jī)（n＝462）

2.2 不同級(jí)別醫(yī)院護(hù)士壓瘡知識(shí)考核成績(jī)比較 12所醫(yī)院中三級(jí)醫(yī)院9所，培訓(xùn)并考核護(hù)士343人，成績(jī)（95.15±4.07）分；二級(jí)醫(yī)院3所，培訓(xùn)并考核護(hù)士119人，成績(jī)（94.00±2.24）分，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝3.196，P＜0.05）。

2.3 對(duì)壓瘡分期的判斷準(zhǔn)確率比較462名臨床護(hù)士中，判斷壓瘡分期的總準(zhǔn)確率為92.89%（87.45%～97.62%）。其中451人（97.62%）能夠準(zhǔn)確判斷Ⅰ期壓瘡，442人（95.67%）能夠準(zhǔn)確判斷Ⅱ期壓瘡，405人（87.66%）能夠準(zhǔn)確判斷Ⅲ期壓瘡，440人（95.24%）能夠準(zhǔn)確判斷Ⅳ期壓瘡，433人（93.72%）能夠準(zhǔn)確判斷可疑深度組織損傷（SDTI），404人（87.45%）能夠準(zhǔn)確判斷難以分期的壓瘡。按護(hù)士識(shí)別壓瘡準(zhǔn)確率排序，由高到低為Ⅰ期壓瘡＞Ⅱ期壓瘡＞Ⅳ期壓瘡＞SDTI＞Ⅲ期壓瘡＞難以分期的壓瘡。

不同護(hù)齡護(hù)士判斷壓瘡分期準(zhǔn)確率由高到低為：15年以上＞10年～15年＞5年～9年＞5年以下的護(hù)士；不同學(xué)歷護(hù)士判斷壓瘡分期準(zhǔn)確率由高到低排序：中專＞碩士研究生及以上＞?？疲颈究?；不同職稱護(hù)士判斷壓瘡分期準(zhǔn)確率由高到低排序：副主任護(hù)師及以上＞主管護(hù)師＞護(hù)師＞護(hù)士。

3 討論

臨床護(hù)士是壓瘡預(yù)防工作中的主要力量，其專業(yè)知識(shí)和技能與壓瘡發(fā)生率和壓瘡的轉(zhuǎn)歸有直接的聯(lián)系，國(guó)內(nèi)外均積極開展傷口專科護(hù)士或臨床護(hù)士的壓瘡知識(shí)培訓(xùn)［5－7］，識(shí)別和準(zhǔn)確判斷壓瘡分期以及時(shí)有效識(shí)別和處理壓瘡，控制壓瘡的發(fā)生發(fā)展。

3.1 12所醫(yī)院護(hù)士壓瘡知識(shí)培訓(xùn)結(jié)果研究結(jié)果表明，12所醫(yī)院462名受訓(xùn)護(hù)士能較好地掌握NPUAP 2007年更新的壓瘡定義和分期，不同護(hù)齡、學(xué)歷、職稱護(hù)士壓瘡知識(shí)考核平均成績(jī)均在90分以上且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？赡茉颍阂皇?62名護(hù)士均為來(lái)自12所醫(yī)院的壓瘡護(hù)理骨干，其所在醫(yī)院均有運(yùn)行2年以上的壓瘡或傷口護(hù)理小組，所有護(hù)士每年均有機(jī)會(huì)接受2次以上的院內(nèi)培訓(xùn)和院外進(jìn)修或繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班學(xué)習(xí)，這是目前我國(guó)護(hù)士在職繼續(xù)教育的主要形式，2009年出版的成人壓瘡預(yù)測(cè)和預(yù)防實(shí)踐指南為主要培訓(xùn)教材［8］，因此基線水平較為一致。研究過(guò)程中全體護(hù)士參訓(xùn)積極性高，除了認(rèn)真聽講外，還結(jié)合臨床病例積極思考和發(fā)言，因此98.92%的受訓(xùn)護(hù)士很快掌握了看照片識(shí)別不同壓瘡分期的技巧，并應(yīng)用于臨床護(hù)理中，學(xué)習(xí)效果顯著。與國(guó)外比較，Ozdemi等［9］調(diào)查了土耳其126名ICU護(hù)士的壓瘡預(yù)防知識(shí)，結(jié)果表明僅16.7%護(hù)士參加過(guò)1次壓瘡預(yù)防的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，只有54.8%的護(hù)士在培訓(xùn)教育中掌握了壓瘡護(hù)理知識(shí)并運(yùn)用到實(shí)踐中。Sinclair等［7］研究發(fā)現(xiàn)，美國(guó)3所醫(yī)院的595名注冊(cè)護(hù)士中僅有20.9%通過(guò)壓瘡知識(shí)講座更新了相關(guān)知識(shí)。Hulsenboom等［10］報(bào)道，雖然壓瘡預(yù)防受到關(guān)注，但是全荷蘭醫(yī)院的護(hù)士和不同類型診所護(hù)士對(duì)壓瘡預(yù)防知識(shí)僅有中等度了解，而且知識(shí)結(jié)構(gòu)未得到更新，壓瘡預(yù)防知識(shí)水平停留在12年前。由此分析，本研究結(jié)果優(yōu)于國(guó)外同類研究報(bào)告。

3.2 12所醫(yī)院護(hù)士壓瘡分期判斷的正確率 護(hù)士準(zhǔn)確判斷壓瘡分期有助于決策和采取有效措施預(yù)防。本次考核結(jié)果顯示，462名護(hù)士對(duì)壓瘡分期判斷的準(zhǔn)確率除Ⅲ期和難以分期壓瘡的準(zhǔn)確率稍低外（分別為87.66%和87.45%），其余均＞90%。以壓瘡分期判斷準(zhǔn)確率90%為界，護(hù)齡＜5年的護(hù)士判斷準(zhǔn)確率＜90%的壓瘡為Ⅲ期壓瘡、SDTI和難以分期的壓瘡（分別為84.72%、84.42%和80.60%），且職稱主要為初級(jí)護(hù)士；5年～9年護(hù)齡的護(hù)士判斷準(zhǔn)確率＜90%的壓瘡為難以分期的壓瘡（86.26%），主要為護(hù)師和主管護(hù)師；10年～15年的護(hù)士壓瘡判斷準(zhǔn)確率均＞90%，主要為主管護(hù)師；15年以上護(hù)齡的護(hù)士判斷準(zhǔn)確率＜90%的壓瘡為Ⅲ期和難以分期的壓瘡（89.19%、88.85%），主要為中級(jí)和高級(jí)職稱護(hù)士。分析此結(jié)果發(fā)現(xiàn)，護(hù)齡5年以下的護(hù)士易將SDTI與難以分期的壓瘡混淆，Ⅲ期壓瘡誤判為Ⅱ期和Ⅳ期，可能與工作中接觸壓瘡少，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。?？坪捅究谱o(hù)士判斷準(zhǔn)確率＜90%的壓瘡為Ⅲ期和難以分期壓瘡（87.85%、88.18%；86.07%和86.44%）主要將Ⅲ期和難以分期壓瘡誤判為Ⅳ期壓瘡，而中專護(hù)士壓瘡判斷準(zhǔn)確率均＞90%，碩士研究生及以上學(xué)歷的護(hù)士準(zhǔn)確率判斷＜90%的壓瘡為難以分期壓瘡（87.50%），主要將此期誤判為Ⅳ期壓瘡。分析原因發(fā)現(xiàn)，專科以上學(xué)歷尤其是本科以上學(xué)歷護(hù)士的護(hù)齡均短于中專學(xué)歷護(hù)士，因此臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺，在實(shí)踐中容易混淆，不能準(zhǔn)確識(shí)別，此結(jié)果說(shuō)明臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累對(duì)理解和掌握壓瘡分期極為重要。與國(guó)內(nèi)外同類研究比較，Ayello等［11］調(diào)查美國(guó)48個(gè)州的692名護(hù)士結(jié)果顯示，30%的護(hù)士不能準(zhǔn)確區(qū)分壓瘡分期。Beeckman等［12］對(duì)歐洲5個(gè)國(guó)家的1425名護(hù)士進(jìn)行了調(diào)查研究，答卷針對(duì)20張不同分期的壓瘡照片，要求護(hù)士針對(duì)照片進(jìn)行分期，結(jié)果發(fā)現(xiàn)準(zhǔn)確率很低，僅有33%的護(hù)士富有經(jīng)驗(yàn)?zāi)軠?zhǔn)確判斷和鑒別，護(hù)士將反應(yīng)性充血和Ⅰ期壓瘡混淆，Ⅲ期壓瘡被誤判為Ⅱ期。而本次培訓(xùn)結(jié)果顯示462名護(hù)士判斷Ⅰ、Ⅱ期壓瘡的準(zhǔn)確率分別為97.62%和95.67%，高于 Beeckman等［12］調(diào)查結(jié)果。王彩鳳［13］對(duì)我國(guó)5所綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院241名ICU護(hù)士進(jìn)行測(cè)試，結(jié)果顯示ICU護(hù)士總體的壓瘡知識(shí)不足，對(duì)壓瘡定義和分期的答對(duì)率分別為46.27%和53.60%，低于本研究結(jié)果。

3.3 結(jié)論和建議 本研究采用培訓(xùn)包形式集中培訓(xùn)和討論的培訓(xùn)方式激發(fā)了護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，看照片答題識(shí)別壓瘡分期的考核方式啟動(dòng)了護(hù)士理論結(jié)合實(shí)踐的主動(dòng)思考過(guò)程，因此答題準(zhǔn)確率高，培訓(xùn)效果好。值得關(guān)注的問(wèn)題是臨床護(hù)士對(duì)Ⅲ期和難以分期壓瘡及Ⅳ期壓瘡的分期混淆，誤判率高，對(duì)病人和護(hù)理安全存在隱患，建議運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)整合管理的理念和方法［14］建立壓瘡預(yù)警管理理念和機(jī)制［15］，以壓瘡或傷口護(hù)理小組工作方法［16］，加強(qiáng)崗位培訓(xùn)和指導(dǎo)臨床護(hù)士識(shí)別壓瘡的技能，以提高識(shí)別壓瘡的準(zhǔn)確率和預(yù)防壓瘡有效性。

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