于 洋 宗心南 李 輝 武華紅

2010年中國7～18歲城市男女生超重(含肥胖)檢出率分別為23.2%和12.7%，并且在2005～2010年檢出率年均增長值分別高達0.30%和0.34%［1］。北京兒童青少年超重和肥胖檢出率處于較高水平，研究和評估北京地區(qū)的超重和肥胖流行狀況兼具現(xiàn)實性和前瞻性，對防控和完善相關(guān)策略的制定有較強的指導(dǎo)價值。

對兒童超重和肥胖的研究涉及一個重要的問題，即采用何種篩查標準來評價超重和肥胖。應(yīng)用BMI對2～18歲兒童青少年超重和肥胖進行篩查是目前學(xué)術(shù)界的共識。但由于BMI有很大的種族和地區(qū)差異，在國際上采用統(tǒng)一的BMI標準并不被廣泛認可，因此許多國家都依據(jù)本國人群制定了相應(yīng)的BMI參照標準。與WHO成人超重25 kg·m-2和肥胖30 kg·m-2BMI標準相比，中國肥胖問題工作組(WGOC)建立了中國成人超重24 kg·m-2和肥胖28 kg·m-2的 BMI界值點［2］，并在此基礎(chǔ)上發(fā)展了 7～18歲兒童青少年超重肥胖篩查BMI分類標準［3］。2010年，中國學(xué)者聯(lián)合兩大數(shù)據(jù)庫［“九市兒調(diào)(0～7歲)”和“學(xué)生體質(zhì)調(diào)研(7～18歲)”］，采用LMS曲線平滑技術(shù)及與中國成人超重和肥胖界值點接軌的方法，構(gòu)建了2～18歲兒童青少年超重和肥胖BMI篩查標準［4］。本研究目的是探討上述哪一個BMI標準更適合中國人群的超重和肥胖篩查。

1 方法

1.1 研究設(shè)計 本研究團隊以北京市部分學(xué)校7～18歲學(xué)生體檢結(jié)果為檢驗數(shù)據(jù)，采用國際和國內(nèi)公認的4個超重和肥胖篩查標準，行符合中國人群標準的超重和肥胖檢出率的比較。

1.2 檢驗數(shù)據(jù)的來源、測量和質(zhì)控 北京市每年9月下旬至11月中旬對全市中小學(xué)生以國家衛(wèi)計委“學(xué)校衛(wèi)生情況年報表填報說明及技術(shù)規(guī)范”例行中小學(xué)生體格檢查，項目包括:身高、體重、血壓、肺活量和血紅蛋白等;參與體檢人員為經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的中小學(xué)保健所專業(yè)人員;使用統(tǒng)一的標準化身高坐高計進行身高測量并記錄，精確至0.1cm，測量誤差≤0.5cm;使用統(tǒng)一的杠桿秤進行體重測量并記錄，精確至0.1 kg，測量誤差≤0.1 kg;各學(xué)校校醫(yī)室負責全校學(xué)生的體檢報告的填寫和體檢數(shù)據(jù)錄入(數(shù)據(jù)錄入軟件對數(shù)據(jù)值進行了極值的限定)，并上報給各區(qū)中小學(xué)衛(wèi)生保健所。本研究選取海淀區(qū)、原宣武區(qū)(代表城區(qū))和房山區(qū)(代表郊區(qū))的全部中小學(xué)校中年齡7～18歲的學(xué)生，截取體格檢查項目中的身高和體重的數(shù)據(jù)。

1.3 BMI計算及發(fā)育水平評價 本研究團隊對截取的完整的身高和體重數(shù)據(jù)根據(jù)公式進行計算BMI。以2009年“中國0～18歲兒童青少年體塊指數(shù)的生長曲線”［5］為參照標準評價發(fā)育水平，BMI P50作為發(fā)育的平均百分位狀態(tài)，BMI P85和P95作為發(fā)育的高百分位狀態(tài)。

1.4 超重和肥胖篩查標準 ①CN2010篩查標準:2010年“中國2～18歲兒童青少年超重和肥胖篩查BMI界值點研究”［4］，采用LMS法進行曲線擬合，并在18歲時與成人超重(24 kg·m-2)、肥胖(28 kg·m-2)界值點接軌;②WGOC篩查標準:2004年“中國學(xué)齡兒童青少年超重、肥胖篩查體重指數(shù)分類標準”［3］，在 P85、P95的基礎(chǔ)上考慮與成人超重(24 kg·m-2)、肥胖(28 kg·m-2)界值點接軌，年齡范圍為7～18歲;③IOTF篩查標準:國際肥胖問題工作組推薦的標準［6］，在18歲時與成人接軌的界值點分別是超重25 kg·m-2、肥胖 30 kg·m-2;④WHO2007 篩查標準［7］:分別將距離中位數(shù)+1、+2倍標準差定義為超重、肥胖界值點，男性在19歲時對應(yīng)的BMI分別為25.4 kg·m-2和29.7 kg·m-2，女性分別為 25.0 kg·m-2和 29.7 kg·m-2。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SAS 9.2軟件。為便于與其他研究結(jié)果進行比較，本研究在統(tǒng)計分析超重和肥胖檢出率時年齡分組(7～歲組、10～歲組、13～歲組和16～18歲組)與國內(nèi)習(xí)慣劃分保持一致［8］。不同BMI篩查標準之間超重、肥胖檢出率比較采用McNemar檢驗，(P＜0.05)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究團隊共取得年齡7～18歲的92 212名學(xué)生身高和體重數(shù)據(jù)，其中83名體檢數(shù)據(jù)無體重測量的記錄被剔除，進行BMI計算的有效數(shù)據(jù)92 129名學(xué)生，數(shù)據(jù)有效率99.9%(本文統(tǒng)稱這部分人群為2011年北京市7～18歲學(xué)生)。男生47 024人，占51.0%;男女生各年齡組調(diào)查人數(shù)分布詳見表1。

2.2 BMI發(fā)育水平 圖1顯示，以2009年全國BMI生長水平為參照標準［5］，2011年北京市7～18歲男女學(xué)生BMI在P50、P85和P95上均顯著高于全國水平。男女學(xué)生在對應(yīng)百分位曲線上無交叉，男生BMI水平明顯高于女生。女生BMI增長在16歲以后趨緩并逐漸趨于穩(wěn)定。

2.3 肥胖檢出率 表2顯示，基于CN2010和WGOC篩查標準，男生肥胖檢出率分別為17.8%和18.2% ，女生檢出率分別為 10.8% 和 10.9% ?；?IOTF［6］和 WHO2007［7］篩查標準，男生肥胖檢出率分別為12.9%和21.0%，女生檢出率分別為6.0%和8.6%。在樣本量相同情況下檢出率微小的差異也會導(dǎo)致統(tǒng)計學(xué)檢驗敏感，從總體檢出率結(jié)果看，基于2個國內(nèi)標準［3，4］的檢出率差別不大，但均與國際標準［6，7］有很大差異，即男生檢出率明顯高于 IOTF標準，但明顯低于WHO2007標準，女生檢出率則明顯高于IOTF和WHO2007標準。各年齡組檢出率差異趨勢與總檢出率趨勢基本一致。

表1 2011年北京市7～18歲學(xué)生的年齡、性別構(gòu)成比［n(%)］Tab 1 Sample size of students aged 7－18 years in Beijing in 2011，by sex and age［n(%)］

圖1 2011年北京市7～18歲學(xué)生BMI水平與2009年全國BMI水平［5］比較Fig 1 Comparison of BMI level among students aged 7 －18 in Beijing in 2011 with the2009 Chinese BMI reference［5］

表2 2011年北京市7～18歲學(xué)生肥胖檢出率(%)Tab 2 Prevalence of obesity among children and adolescents aged 7－18 years in Beijing in 2011 bydifferent BMI references of CN2010，WGOC，IOTFand WHO 2007

2.4 超重(含肥胖)檢出率 表3顯示，基于 CN2010［4］和 WGOC［3］標準，男生超重(含肥胖)總的和各年齡組檢出率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，同樣在樣本量相同情況下檢出率微小的差異也會導(dǎo)致統(tǒng)計學(xué)檢驗敏感，但總的實際檢出率均為36.0%，各年齡組差異也并不明顯;基于 CN2010標準的女生檢出率(28.3%)高于基于 WGOC的檢出率(24.1%)，在不同年齡段差異都較為明顯。與 IOTF［6］和 WHO2007［7］標 準 相比，基于中國標準(包括 CN2010和WGOC)的男生檢出率略高于IOTF標準，但明顯低于WHO2007標準，女生檢出率明顯高于 IOTF標準，但與WHO2007標準較為接近。

2.5 超重和肥胖變化趨勢 圖2顯示，基于WGOC標準［3］，2011年北京市7～18歲學(xué)生超重和肥胖檢出率明顯高于國內(nèi)同行于2004年所開展的兒童青少年超重和肥胖流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)［9］，男女肥胖檢出率分別增長5.8%和3.8%，超重(含肥胖)分別增長9.3%和7.6%。男女趨勢一致，各年齡組趨勢一致?？傮w上，2011年北京市7～18歲學(xué)生有18.2%的男生和10.9%的女生處于肥胖狀態(tài)，另有36.0%的男生和24.1%的女生處于超重(肥胖)狀態(tài)。

表32011年北京市7～18歲學(xué)生超重(含肥胖)檢出率(%)Tab 3 Prevalenceof overweight(including obesity)among children and adolescentsaged7－18 years in Beijing in 2011 bydifferent BMI references of CN2010，WGOC，IOTF and WHO 2007

圖2 北京市7～18歲學(xué)生超重和肥胖檢出率變化，2004－2011Fig 2 Prevalence of overweight and obesity among children and adolescentsaged7－18 years in Beijing，2004－2011

3 討論

BMI是反映體型和營養(yǎng)狀況最常用的指標之一，但其年代變異性較大，種族、地區(qū)差異性明顯，因此多數(shù)專家并不支持使用統(tǒng)一的國際標準。從2011年北京市7～18歲學(xué)生超重和肥胖篩查的結(jié)果看，基于CN2010標準［4］的男女生肥胖檢出率分別為17.8%和10.8%;而基于IOTF標準［6］的男女生肥胖檢出率分別為12.9%和6.0%;基于WHO2007標準［7］的男女生肥胖檢出率分別為21.0%和8.6%，國內(nèi)標準和國際標準的檢出率差異顯著，因此采用國際標準(IOTF和WHO2007)來評價國內(nèi)學(xué)齡兒童青少年超重和肥胖的流行現(xiàn)狀并不合適。國內(nèi)類似研究也認為評價中國兒童營養(yǎng)狀況應(yīng)優(yōu)先選用本民族標準［10］。而比較2個國內(nèi)標準(CN2010和WGOC)，發(fā)現(xiàn)男生超重、肥胖及女生肥胖的檢出率都非常接近，也說明國內(nèi)標準更適合篩查中國人群的超重和肥胖情況;進一步比較國內(nèi)2個標準，發(fā)現(xiàn)兩者的主要差別反映在女生超重的檢出率上，從數(shù)據(jù)的收集年代、統(tǒng)計學(xué)方法及界值曲線的變化趨勢分析，CN2010標準可能更好些。況且從公共衛(wèi)生角度來看，基于CN2010標準的女生超重檢出率略高可能更有利于將處于“超重”臨界或邊緣狀態(tài)的學(xué)生篩查出來，納入重點關(guān)注的人群，找出可能存在的危險因素，通過加強健康教育，達到早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防肥胖的目的。

本研究比較分析的結(jié)果為國內(nèi)外不同BMI超重和肥胖篩查標準的合理使用提供重要的指導(dǎo)價值。種族和地區(qū)差異是造成BMI較大變異性的最根本原因，因此許多國家都建立了本民族的BMI超重和肥胖篩查或診斷標準，為了國際間的比較，有些組織收集幾個國家或地區(qū)的數(shù)據(jù)嘗試建立了國際上統(tǒng)一的標準。實際工作中選用哪種標準由研究或使用目的決定，如果為了便于國際上比較可采用國際上廣泛使用的標準，但若想更真實地反映本國兒童青少年超重和肥胖流行現(xiàn)狀應(yīng)選用本國標準，當然，臨床門診個體評估最好也選用本國標準。在中國 WGOC標準［3］是目前應(yīng)用比較廣泛的公共衛(wèi)生篩查標準，該標準的缺陷是缺少2～7歲兒童數(shù)據(jù)，鑒于此，國內(nèi)學(xué)者聯(lián)合“九市兒調(diào)(0～7歲)”和“學(xué)生體質(zhì)調(diào)研(7～18歲)”數(shù)據(jù)庫，采用LMS曲線平滑技術(shù)、選擇在18歲時與中國成人超重肥胖界值點接軌所對應(yīng)的百分位線，構(gòu)建了涵蓋2～18歲兒童青少年的 CN2010標準［4］，該標準不僅實現(xiàn)了與WGOC標準(僅7～18歲年齡段)的連貫一致，而且在實際應(yīng)用中能有效避免對同一人群在不同年齡段采用不同BMI篩查標準帶來的弊端。

2004年北京市7～18歲男女學(xué)生超重(含肥胖)檢出率(基于WGOC標準)分別為26.7%和16.5%［9］。本研究基于WGOC標準的2011年北京市7～18歲男女學(xué)生檢出率分別達到36.0%和24.1%，所反映出的快速增長態(tài)勢令人擔憂。與美國2009至2010年6～19歲男女生超重(含肥胖)檢出率34.0%和32.4%［11］相比，北京男生檢出率比美國還高，女生檢出率低于美國。由于各國超重和肥胖檢出率基于的篩查標準不同，表面看來直接進行檢出率的比較可能存在一些問題，但鑒于生長和營養(yǎng)狀況存在明顯的種族和地域差異，以及各國在制定篩查標準時也考慮到與疾病發(fā)生風(fēng)險的關(guān)系，因此，基于單純比較不同國家或地區(qū)間超重和肥胖檢出率的高低仍有其合理性。

本研究女生超重和肥胖檢出率均顯著低于男生，并不說明女生罹患肥胖相關(guān)疾病的風(fēng)險低于男生?；贗OTF標準［6］，2011年北京市7～18歲男女學(xué)生超重(含肥胖)檢出率分別為34.1%和22.8%，這可能與亞裔女性特有的青春期體成分發(fā)育有關(guān)。亞洲女性在青春發(fā)育過程中，體重難以達到歐美女性身高相對應(yīng)的體重水平，然而其體重中的體脂率卻與后者相差不大。大量研究證實，東亞女性在同等體重情況下體脂的累積程度比歐美人群和亞洲男性更高，即她們罹患心腦血管疾病和其他代謝綜合征的風(fēng)險高于歐美人群和男性［12］。

目前的研究認為盡管遺傳因素可能影響個體體重增長的易感性，但生活方式和行為方式的改變是驅(qū)動肥胖流行的最重要因素［13］。這些流行病學(xué)研究的證據(jù)是制定超重和肥胖預(yù)防控制策略的基礎(chǔ)，但從各國的流行趨勢看，兒童青少年超重和肥胖快速增長的勢頭并沒有得到有效的遏制。這其中固然有策略制定本身的問題，但更重要是策略的實際執(zhí)行依從性以及是否能長期有效執(zhí)行。國內(nèi)研究也證實肥胖的家庭易感性和共享生活行為方式［14，15］，可能是兒童期肥胖防控的突破口，歐洲正在對學(xué)齡兒童嘗試建立以學(xué)校為基礎(chǔ)、家庭參與的防控策略［16］，試圖通過在兒童生活時間和空間上不間斷地促進體重控制。

致謝:感謝北京市海淀區(qū)、宣武區(qū)和房山區(qū)中小學(xué)衛(wèi)生保健所對本研究的大力支持。

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