劉金榮 段曉岷 董 方 徐 慧 李惠民 趙順英

吸入性肺炎(Aspiration pneumonia)是指食物、口咽部分泌物、胃內(nèi)容物，或刺激性液體、咽部寄殖菌等吸入至喉部和下呼吸道，或溺水及其他外源性異物等吸入引起的多種肺部綜合征［1］。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于兒童吸入性肺炎的病因和預(yù)后的報(bào)道不多，尤其缺乏大宗病例的預(yù)后分析。本文回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院(我院)收治吸入性肺炎患兒的臨床特征、治療和預(yù)后情況，以期為臨床診治提供參考。

1 方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合文獻(xiàn)［1］中吸入性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn);且①影像學(xué)提示肺間質(zhì)或?qū)嵸|(zhì)改變;②消化道造影、或B超或(和)24h食道pH值監(jiān)測(cè)、或電子支氣管鏡等提示胃食管反流(GER)或經(jīng)咽喉部直接吸入至呼吸道;③除外單純其他因素引起的肺部病變。

1.2 病例采集 檢索我院電子病案系統(tǒng)，采集2012年2月至2013年3月在我院呼吸二科住院、出院診斷中描述有吸入性肺炎的病例，調(diào)閱病史資料，并排除溺水及其他外源性異物吸入所致的吸入性肺炎。

1.3 隨訪 對(duì)于我院診斷的吸入性肺炎患兒，均要求患兒定期來(lái)我院隨訪，隨訪內(nèi)容包括X線胸片和(或)胸部CT等。

1.4 資料截取 從病史中截取以下資料用于本文分析，①一般情況:性別、年齡、存在的基礎(chǔ)疾病等;②主要癥狀和體征;③實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果:外周血WBC、CRP，痰、支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)等;④影像學(xué)檢查結(jié)果:X線胸片、胸部CT、24h食道pH監(jiān)測(cè)、消化道超聲和造影，喉鏡、支氣管鏡檢查;⑤治療及轉(zhuǎn)歸情況等。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 20例吸入性肺炎患兒進(jìn)入分析，男14例，女6例。年齡2個(gè)月至13.2歲，2月齡至1歲10例，～4歲7例。入院時(shí)肺炎病程2d至10年，其中病程＜10d 6例。

2.2 臨床表現(xiàn) 見(jiàn)表1。

2.2.1 癥狀 20例均有咳嗽，均不嚴(yán)重;4例伴喘息。12例伴發(fā)熱(高熱2例，中低熱10例)，發(fā)生吸入后出現(xiàn)發(fā)熱的時(shí)間為5d至1個(gè)月;12例有呼吸困難。15例病程中有消化道癥狀(嘔吐、嗆奶、胃部不適、進(jìn)食差、咽部不適、咀嚼樣動(dòng)作等);另5例未發(fā)現(xiàn)消化道癥狀，其中2例伴驚厥，誤服縫紉機(jī)油和頭油各1例(洗胃后出現(xiàn)肺部病變)，重癥細(xì)菌性肺炎患兒1例。

2.2.2 體征 10例體型消瘦或營(yíng)養(yǎng)不良(病程均＞1個(gè)月)，1例腎病綜合征長(zhǎng)期應(yīng)用激素引起的肥胖。16例有痰鳴音，其中4例伴散在痰喘鳴音。

2.3 基礎(chǔ)疾病 腦發(fā)育落后2例，驚厥2例(發(fā)作時(shí)均喪失意識(shí)，其中1例為驚厥持續(xù)狀態(tài))，腎病綜合征伴腰椎骨折、肉堿缺乏癥、進(jìn)行性脊髓性肌肉萎縮癥各1例。

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 外周血WBC或(和)CRP升高者4例，僅1例因原發(fā)病為重癥細(xì)菌性肺炎WBC和CRP升高明顯。4例痰或(和)支氣管肺泡灌洗液革蘭染色涂片提示革蘭陽(yáng)性球菌，但痰細(xì)菌培養(yǎng)未見(jiàn)革蘭陽(yáng)性球菌生長(zhǎng)，其中2例病程＞1個(gè)月。4例支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)為肺炎克雷伯桿菌，其中1例伴大腸埃希菌生長(zhǎng)(病程＞1個(gè)月)，1例真菌培養(yǎng)為白色念珠菌(病程＞1個(gè)月)。20例均未行呼吸道分泌物厭氧菌培養(yǎng)。

2.5 影像學(xué)檢查 20例均行肺CT檢查，兩肺多發(fā)廣泛病灶19例，表現(xiàn)為雙肺背側(cè)胸膜下病變?yōu)橹?2例(圖1A～C);1例(例10)右肺單發(fā)間實(shí)質(zhì)病變。肺內(nèi)間質(zhì)病變8例，其中3例呈網(wǎng)點(diǎn)狀、網(wǎng)格狀改變(圖1D)，3例呈“磨玻璃”樣改變，2例呈粗的索條狀改變，其中1例(例2)病理活檢確診為閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎(BOOP);肺內(nèi)實(shí)質(zhì)病變?yōu)橹?1例，合并少許間質(zhì)改變。

9/10例24h食道pH值監(jiān)測(cè)提示病理性酸反流，GER。

11例行消化道彩超檢查，2例提示腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征，其中例2伴GER;5例胃內(nèi)可見(jiàn)滯留物及較多積氣，其中1例伴GER，2例十二指腸水平段或空腸可見(jiàn)逆蠕動(dòng);提示胃扭轉(zhuǎn)、食道裂孔疝、胃扭轉(zhuǎn)和食道裂孔疝各1例。

7例行消化道造影檢查，例4與消化道彩超檢查腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征一致，GER和水平橫胃各1例;3例提示會(huì)厭功能差、隨吞咽可見(jiàn)造影劑進(jìn)入主氣管;2例提示器官軸型胃扭轉(zhuǎn)。1例胃鏡示食管下段黏膜充血，可見(jiàn)灶狀紅斑，觸碰易出血。

6例行喉鏡檢查，1例提示口咽腔分泌物潴留明顯、聲帶麻痹;5例輕度喉軟骨軟化。

11例電子支氣管鏡均提示氣管支氣管內(nèi)膜炎癥(黏膜粗糙紅腫)，2例可見(jiàn)少許渾濁性液體，1例見(jiàn)大量乳白色液體，2例可見(jiàn)氣管軟化。

2.6 治療

2.6.1 抗感染治療 入院后19例患兒使用抗生素治療，其中6例加用夫西地酸或美羅培南或左氧氟沙星或替考拉寧或萬(wàn)古霉素治療，3例病程后期加用氟康唑治療。

2.6.2 糖皮質(zhì)激素治療 4例使用甲潑尼龍治療，其中3例為病程＞1個(gè)月的間質(zhì)性肺炎，病變已出現(xiàn)機(jī)化;例11為誤服縫紉機(jī)油洗胃后2d，但肺CT提示雙肺彌漫間實(shí)質(zhì)病變，考慮為脂質(zhì)性肺炎，于病程3d時(shí)應(yīng)用，起始劑量1.5～2mg·kg-1·d-1，根據(jù)病情變化減量。

2.6.3 抗GER治療 11例GER患兒予抗反流飲食，保持合適體位，予奧美拉唑2～4周抑酸，磷酸鋁凝膠或谷氨酰胺呱侖酸鈉保護(hù)胃黏膜;7例加用多潘立酮。

2.6.4 呼吸支持 5例予NCPAP呼吸支持，其中2例進(jìn)一步行氣管插管機(jī)械通氣。

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2.7 預(yù)后 20例隨訪2個(gè)月至1年。存在GER的11例患兒體重增加，肺部病變均吸收好轉(zhuǎn)，但病程＞1個(gè)月、肺CT提示病變機(jī)化的4例患兒(例2、4、5 和9)復(fù)查肺 CT，提示肺部病變未完全吸收。例6和8因吞咽功能不協(xié)調(diào)所致吸入性肺炎仍反復(fù)呼吸道感染;例18因脊髓性肌肉萎縮癥飲奶后仍有窒息表現(xiàn)。

3 討論

吸入性肺炎已被認(rèn)識(shí)60余年，但慢性吸入的診斷及治療臨床上仍有挑戰(zhàn)性。本文病例主要見(jiàn)于嬰幼兒，咳嗽均不嚴(yán)重，經(jīng)仔細(xì)追問(wèn)病史后15例有明顯消化道表現(xiàn)，但其中僅1例患兒家長(zhǎng)將嗆奶作為主訴就診。吸入性肺炎患兒的消化道癥狀常不典型，可表現(xiàn)為保護(hù)性拒食、僅少量進(jìn)食、咽部不適(提示反流性咽炎)和咀嚼樣吞咽動(dòng)作等，故臨床醫(yī)生需仔細(xì)追問(wèn)病史。相關(guān)輔助檢查對(duì)于明確吸入性肺炎的病因非常重要，如纖維內(nèi)鏡評(píng)價(jià)吞咽功能［2］，消化道造影和B超可提示直接吸入到氣管或GER，24h食道pH值監(jiān)測(cè)評(píng)估GER，支氣管鏡檢查評(píng)估支氣管樹(shù)是否存在胃內(nèi)容物，或發(fā)現(xiàn)局限性紅斑［3］。我院對(duì)懷疑吸入性肺炎的患兒行上述檢查，20例患兒均有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，提示上述檢查對(duì)于明確吸入性肺炎的病因非常重要。此外，也有文獻(xiàn)報(bào)道氣道分泌物胃蛋白酶［4］、咽喉部和食道的氣道阻力檢測(cè)［5］評(píng)估GER有較好的應(yīng)用價(jià)值。晚近，唾液吸入顯像診斷吸入性肺炎的價(jià)值較大，值得進(jìn)一步關(guān)注［6］。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，吸入性肺炎的高危因素為深睡及意識(shí)水平下降、吞咽困難(常有神經(jīng)系統(tǒng)疾病)、GER、上消化道結(jié)構(gòu)異常、氣管插管、留置胃管(包括洗胃)、胃排空延遲等［1］。本文病例發(fā)生于驚厥時(shí)意識(shí)喪失、因誤服縫紉機(jī)油和頭油洗胃后、腦發(fā)育落后伴癲 、進(jìn)行性脊髓性肌肉萎縮癥、肉堿缺乏癥所致吞咽功能不協(xié)調(diào)等基礎(chǔ)疾病;其他主要為GER、消化道結(jié)構(gòu)異常所致。

吸入性肺炎可主要分為，①急性化學(xué)性吸入性肺炎:吸入量較大時(shí)可導(dǎo)致氣道阻塞、呼吸衰竭;②細(xì)菌性吸入性肺炎:即咽部寄植菌等吸入肺內(nèi)，常見(jiàn)于神經(jīng)系統(tǒng)疾病合并吞咽困難患者，重者可發(fā)生肺膿腫;③慢性間質(zhì)性肺炎等［1，7］。本文病例來(lái)我院就診時(shí)6例為急性化學(xué)性吸入性肺炎，其中5例吸入量較大的患兒予NCPAP呼吸支持，2例曾予機(jī)械通氣。12例有發(fā)熱表現(xiàn)，而發(fā)生吸入后出現(xiàn)發(fā)熱的初始時(shí)間為5d至1個(gè)月，且10例為中低熱，提示感染因素不是吸入性肺炎早期的主要原因，而病程后期可合并肺炎克雷伯桿菌及白色念珠菌等感染，符合文獻(xiàn)報(bào)道［9］，也有合并金黃色葡萄球菌、鏈球菌等感染的報(bào)道，既往較多文獻(xiàn)報(bào)道吸入性肺炎(主要是經(jīng)口咽直接吸入)較易合并厭氧菌感染［8～10］;但也有報(bào)道厭氧菌在吸入性肺炎比例較低，如無(wú)壞死性肺炎或肺膿腫，可不常規(guī)使用抗厭氧菌治療［11，12］。本文病例均未行呼吸道分泌物厭氧菌培養(yǎng)，無(wú)法明確合并厭氧菌感染的情況。

本文大部分病例來(lái)我院時(shí)病程較長(zhǎng)，19例為雙肺多發(fā)廣泛病灶，僅1例為右肺單發(fā)病灶;8例表現(xiàn)為肺間質(zhì)病變，呈典型的肺間質(zhì)影像學(xué)改變，其中4例肺病變機(jī)化，1例病理活檢確診為BOOP;11例以實(shí)質(zhì)病變?yōu)橹?，其中?伴貧血、肺泡灌洗液提示較多肺含鐵血黃素細(xì)胞的，考慮系胃酸吸入導(dǎo)致氣道上皮細(xì)胞出血壞死，巨噬細(xì)胞吞噬后出現(xiàn)肺含鐵血黃素細(xì)胞。

吸入性肺炎以預(yù)防為主，①如應(yīng)用東莨菪堿貼劑，必要時(shí)行腮腺管和(或)下頜腺管結(jié)扎減少唾液分泌［1］;②治療原發(fā)病，如治療 GER［13，14］;③激素抗炎治療尚存在爭(zhēng)議，對(duì)于重癥病例可酌情使用;④電子支氣管鏡肺泡灌洗治療:大量吸入或有氣道梗阻時(shí)可行床旁支氣管鏡肺泡灌洗治療;⑤外科干預(yù)用于導(dǎo)致威脅生命事件、重度GER且藥物治療失敗時(shí)，Nissen胃底折術(shù)效果較好［15］，但有腹脹、傾倒綜合征、GER再發(fā)等潛在并發(fā)癥［16］;⑥抗感染治療:如有感染征象時(shí)可根據(jù)病情及呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素。本文11例GER患兒均行抗GER治療，19例選用抗生素治療，3例在后期還加用氟康唑，本文4例還應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療(3例病程＞1個(gè)月)。

總之，慢性吸入或微量吸入可發(fā)生于正常兒童，也可發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病的兒童，本文提示GER是兒童吸入性肺炎的主要病因，故應(yīng)積極尋找吸入性肺炎的病因，早期予以干預(yù)。抗GER治療者預(yù)后較好;但病程＞1個(gè)月及有神經(jīng)系統(tǒng)病變經(jīng)口咽吸入的患兒治療難度大，預(yù)后欠佳。另外，從本文病例可發(fā)現(xiàn)病程＞1個(gè)月、肺CT提示病變已機(jī)化的患兒預(yù)后差。

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