朱冬梅 萬 翔 張 博

湖北省仙桃市第一人民醫(yī)院，仙桃，433000

急性心肌梗死是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死，是內(nèi)科最常見的急危重癥。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，?？晌＜吧渲委熯^程貫穿住院期間及出院后相對較長的時期。近年來我國急性心肌梗死發(fā)病率呈明顯上升趨勢，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。急性心肌梗死患者急性期出院后必須做好二級預(yù)防，防止心肌梗死再發(fā)。健康教育不僅在住院期間，更是在急性心肌梗死患者出院后二級預(yù)防中占據(jù)重要地位［1－2］。盡管不同年齡、受教育程度等對健康教育內(nèi)容需求有明顯不同，但有研究表明心肌梗塞患者出院后對健康教育的需求率為100%，較住院期間需求率更高［3－4］。因此，本研究根據(jù)國內(nèi)外急性心肌梗死患者出院后健康教育研究進(jìn)展和內(nèi)容，探討健康教育在急性心肌梗死患者出院后所起到的重要作用以及健康教育實施途徑和方式，以引起醫(yī)護(hù)人員重視，加強對急性心肌梗死患者健康教育工作。

1 資源來源與方法

本文檢索了外文數(shù)據(jù)庫Pubmed、Embase以及中文數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)和萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)，中文檢索策略為“(心機(jī)梗死or心機(jī)埂塞)and健康教育”，英文檢索策略“(“Myocardial Infarction”or MI or AMI)and(“Health Education”or“Patient Education”)，年份范圍為1990年至2013年，檢索范圍為急性心肌梗死患者教育或?qū)⒔逃鳛榧毙孕募」Ｋ阑颊吒深A(yù)措施的隨機(jī)對照實驗、系統(tǒng)綜述以及Meta分析，并查找符合條件文獻(xiàn)的引用文獻(xiàn)以及通過Google學(xué)術(shù)等網(wǎng)絡(luò)途徑以擴(kuò)展檢索。隨機(jī)對照試驗的入選標(biāo)準(zhǔn)為研究對象必須是具有急性心肌梗塞病史的成年人，干預(yù)類型為健康教育或?qū)⒔】到逃鳛橹饕母深A(yù)措施并且隨訪期不少于6個月。健康教育定義為系統(tǒng)的、有組織的衛(wèi)生從業(yè)人員對病人或病人家屬進(jìn)行的有指導(dǎo)性意義的活動或基于社區(qū)的對門診和住院病人進(jìn)行的干預(yù)項目，以傳播急性心肌梗死相關(guān)知識為主，包括急性心肌梗死病因、治療方法、二級預(yù)防等，傳播方式包括小組形式或一對一面對面形式或借助其他通信技術(shù)的傳播方式(電話、電子郵件、網(wǎng)絡(luò)、遠(yuǎn)程會議)。一般意義上的信息提供不具系統(tǒng)性的。例如，病人離開醫(yī)院后醫(yī)生叮囑的注意事項為常規(guī)醫(yī)療，以及心理療法不考慮在檢索范圍內(nèi)［5］。檢索結(jié)果如下圖所示。

圖1 檢索流程圖

2 結(jié)果

根據(jù)健康教育的不同階段，隨機(jī)對照試驗主要分為兩種類型:一是住院期間給予患者常規(guī)教育，出院后不主動進(jìn)行健康教育與出院后持續(xù)一段時間的系統(tǒng)化健康教育對照;二是入院、住院、出院全過程常規(guī)健康教育與全過程系統(tǒng)化健康教育對照。以下從健康教育干預(yù)方法和途徑、健康教育干預(yù)內(nèi)容、健康教育干預(yù)結(jié)果對國內(nèi)外急性心急梗死患者出院后健康教育現(xiàn)狀進(jìn)行分析。

2.1 健康教育干預(yù)方法和途徑

隨著人們對自身健康的重視程度不斷提升，不同個體患者時間、地點及工作生活的影響，以及信息技術(shù)快速發(fā)展，健康教育途徑表現(xiàn)出多種形式［6］。對于出院后的急性心肌梗死患者，健康教育途徑表現(xiàn)出更為系統(tǒng)性、計劃性的特點，衍生出來的健康教育途徑逐漸被更多的醫(yī)患雙方認(rèn)同并接受［7］。目前使用較多的健康教育干預(yù)方法主要通過健康教育講座、發(fā)放健康教育宣傳手冊和錄像等提高患者疾病認(rèn)識度;通過隨訪，有計劃地向出院患者講授病情自我監(jiān)測方法，指導(dǎo)急診手段及用藥，能夠使患者對自身疾病有動態(tài)的了解，預(yù)防復(fù)發(fā)，提高診治效果。隨著互聯(lián)網(wǎng)與手機(jī)、電視的結(jié)合，互聯(lián)網(wǎng)也成為進(jìn)行健康教育的最佳成本效益的工具和手段［8］。對出院患者進(jìn)行健康檔案分類管理，定期通過互聯(lián)網(wǎng)平臺傳遞健康教育知識，并對互聯(lián)網(wǎng)上大量的健康教育信息進(jìn)行過濾、整理、分析，指導(dǎo)患者接受正確的健康教育信息，摒棄虛假的、錯誤的“健康教育常識”，極大促進(jìn)了患者自主學(xué)習(xí)，加強自我監(jiān)管能力，提高健康教育獲益水平，例如利用醫(yī)院信息系統(tǒng)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)建立的病人隨訪系統(tǒng)及健康教育平臺，通過手機(jī)或者網(wǎng)絡(luò)為出院患者提供實時的、專業(yè)的、個性化的健康教育。但在國內(nèi)隨機(jī)對照試驗文獻(xiàn)研究中，目前還較少使用網(wǎng)絡(luò)健康教育的干預(yù)方法，而使用較為廣泛的健康教育干預(yù)方法和途徑如下表所示［9］。

表1 健康教育干預(yù)方法和途徑

2.2 健康教育干預(yù)內(nèi)容

一般情況下，健康教育干預(yù)的內(nèi)容可分為4個部分:①疾病相關(guān)內(nèi)容;②疾病治療相關(guān)內(nèi)容;③對患者生活行為教育;④家屬健康教育。疾病相關(guān)內(nèi)容教育主要是幫助病人正確認(rèn)識疾病，認(rèn)清自身健康狀況，緩解心理緊張狀態(tài)，提高自救自助能力;疾病治療相關(guān)內(nèi)容主要是為患者制定適宜的治療方案，提高患者依從性，改善預(yù)后。特別是心理治療。因為急性心肌梗死患者出院后往往存在一定程度上的焦慮、緊張情緒，這種負(fù)面情緒的長期積累容易引起心理疾患，并誘發(fā)心血管不良事件。因此醫(yī)護(hù)人員在傳播疾病相關(guān)知識的同時，要注重患者心理健康教育，指導(dǎo)其正確認(rèn)識疾病，保持良好的心理狀態(tài)，重歸日常生活及工作，達(dá)到身體和心理的雙重康復(fù);患者生活行為教育涉及多方面內(nèi)容，包括減少或避免誘發(fā)因素，例如過度酒精、不良飲食和睡眠習(xí)慣、肥胖等，并為患者提供營養(yǎng)支持和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。急性心肌梗死患者出院后需重視營養(yǎng)支持，膳食結(jié)構(gòu)的不合理及不良的飲食習(xí)慣對心臟康復(fù)有重要的影響［10］。運動訓(xùn)練的目的主要是延緩疾病的發(fā)展以及改善疾病的預(yù)后，提高無癥狀的運動耐量以及整體的生活質(zhì)量［11］。此外，家庭教育對急性心肌梗死患者康復(fù)具有良好的效果，多項研究表明家庭教育能有效改善患者預(yù)后，促進(jìn)患者康復(fù)。

表2 健康教育干預(yù)內(nèi)容分類

2.3 健康教育干預(yù)結(jié)果

健康教育干預(yù)的積極作用主要表現(xiàn)在降低死亡率、減少心血管不良事件發(fā)生率、降低再住院率、提高健康相關(guān)生活質(zhì)量和患者依存性等。如表3所示，文獻(xiàn)一列代表提高該項干預(yù)結(jié)果的文獻(xiàn)數(shù)量，顯著性差異一列代表在提高該項干預(yù)結(jié)果的文獻(xiàn)中干預(yù)措施在實驗組和對照組中具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。健康教育干預(yù)結(jié)果中提到最多的是并發(fā)癥發(fā)生率的降低，包括心衰、心律失常、心源性休克等，并且多項研究證明此結(jié)果具有顯著性意義。健康教育對患者生活質(zhì)量影響的評估主要通過一般健康生活質(zhì)量量表、生活質(zhì)量指數(shù)量表等國際常用的生活質(zhì)量量表來評估。對其他干預(yù)結(jié)果健康教育都表現(xiàn)出不同程度的統(tǒng)計學(xué)意義。另外，有國外文獻(xiàn)還指出健康教育在降低醫(yī)療費用中發(fā)揮著積極作用。

表3 健康教育干預(yù)結(jié)果分類

3 討論

近年來，健康教育越來越受到社會的認(rèn)可和廣泛的重視，尤其是在心血管疾病領(lǐng)域，良好的健康教育可以促進(jìn)患者的康復(fù)。多項研究顯示，不同年齡、受教育程度等患者對健康教育存在不同程度的需求。滿足患者健康教育需求，實施健康教育干預(yù)可以幫助急性心肌梗死患者出院后心血管疾病二級預(yù)防，降低心源性事件發(fā)生率和病死率，減少再住院次數(shù)，提高健康相關(guān)生活質(zhì)量。同時，健康教育的重要性已經(jīng)在眾多研究中得到證實，因此在“以病人為中心”的醫(yī)療理念下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)注重對患者的出院后的健康教育工作，尤其是對有較嚴(yán)重并發(fā)癥、預(yù)后風(fēng)險甚至威脅患者生命的疾病的患者。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對不同的患者制定不同的健康教育方案，并盡可能通過不同途徑，促進(jìn)跟患者的長期溝通，對急性心肌梗死患者出院后進(jìn)行長期隨訪及健康教育，以降低再住院率，減少疾病復(fù)發(fā)［12］。

國外較早開展有關(guān)心血管疾病的健康教育研究［13］，并且成立多種形式的心血管疾病健康教育專門機(jī)構(gòu)，從事對心血管疾病患者的個性化健康教育指導(dǎo)，成為一種全新的醫(yī)療服務(wù)模式。國內(nèi)對心血管疾病健康教育相對不足，尤其是對出院后健康教育重視度不夠，并且對急性心肌梗死患者的健康教育主要集中在入院和住院階段的教育［14］，出院后的健康教育一般通過隨訪或電話咨詢的方式進(jìn)行。而對急性心肌梗死患者出院后健康教育內(nèi)容研究表示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對心肌梗死誘發(fā)因素及預(yù)防、病情自我監(jiān)測方法指導(dǎo)、家庭支持、以及對運動與工作指導(dǎo)、性生活指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)的健康教育內(nèi)容較多，但是對日常生活注意事項、心理支持沒有引起足夠重視。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對患者進(jìn)行疾病、藥物指導(dǎo)、生活行為指導(dǎo)等健康教育的同時，需要加強對急性心肌梗死患者心理健康教育，制定系統(tǒng)的、正規(guī)的出院后健康教育。

從健康教育運作方式來看，國內(nèi)健康教育方式仍以口頭或書面的形式為主等較為傳統(tǒng)的健康教育方式，盡管已存在互聯(lián)網(wǎng)等健康教育傳播渠道，但使用率不高，對新型健康教育干預(yù)途徑效果評價的研究也較少［15］。因此，提高新型健康教育干預(yù)途徑利用率和利用效果仍有待進(jìn)一步研究。

本研究在文獻(xiàn)選取上可能還存在一定的偏倚，未發(fā)表的試驗數(shù)據(jù)未考慮在內(nèi)，而且沒有考慮隨機(jī)對照試驗的可信度和代表性。但是所獲得的研究結(jié)果與本研究假設(shè)健康教育對急性心肌梗死患者具有積極作用相一致。患者生理和心理健康教育應(yīng)作為急性心肌梗死患者康復(fù)醫(yī)療的一部分，以促進(jìn)患者生活質(zhì)量，提高二級預(yù)防能力。

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