鄧梅等

[摘要] 探討一種改良宮頸錐切除術(shù)在治療宮頸病變的臨床效果。 方法 2012年7月—2013年8月在該院及市婦幼保健院對(duì)30例患者實(shí)施改良宮頸錐切術(shù)，對(duì)其手術(shù)效果、出血時(shí)間、出血量進(jìn)行觀察。隨機(jī)抽取同期20例行常規(guī)宮頸錐切除術(shù)進(jìn)行對(duì)比。 結(jié)果 研究組術(shù)中出血量[（20.08±3.34）mL]，手術(shù)時(shí)間[（15.08±5.9）min]，均低于對(duì)照組[（47.19±5.34）mL、（36.10±9.16）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 改良式宮頸錐切除術(shù)比常規(guī)宮頸錐切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，出血量少，且操作方便，簡(jiǎn)單易學(xué)，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 宮頸電環(huán)切除術(shù)；宮頸上皮內(nèi)瘤變

[中圖分類號(hào)] R737 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）05（a）-0036-02

[Abstract] Objective To evaluate the clinical effect of a modified cervical conization in the treatment of cervical lesions. Methods 30 cases of patients underwent a modified cervical conization in Gaozhou Maternal and Child Health Hospital and The People's Hospital of Gaozhou from July， 2012 to August， 2013， the surgery effect， bleeding time and the amount of bleeding of the patients were observed. And 20 patients underwent conventional cervical conization during the same period were randomly selected as the control group. Results The intraoperative blood loss of the reseearch group was [（20.08±3.34）ml]， operation time was[（15.08±5.9）min]， both were less than the control group's [（47.19±5.34）ml， （36.10±9.16 ）min]， the differences were statisticaly significant（P<0.05）. Conclusion The blood loss and operation time of modified cervical conization are less than those of conventional cervical conization， what is more， it is easy to operate， and simple to learn， which is worthy of promotion in clinical practice.

[Key words] Cervical loop electrosurgical excision； Cervical intraepithelial neoplasia

隨著宮頸癌篩查普及和診斷技術(shù)的提高，宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸微小浸潤(rùn)癌發(fā)病率增高，漸年輕化，使治療趨向保守， 宮頸錐形切除術(shù)是保留生育功能的治療方法而被廣泛應(yīng)用。因此宮頸錐切除術(shù)在診治宮頸病變顯得越來(lái)越重要[1]。電環(huán)錐切（LEEP）是目前廣泛推薦宮頸錐切的方法之一。該院自2005年已開展LEEP術(shù)，有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。該院在此基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，經(jīng)過(guò)近1年多的臨床實(shí)施，研究宮頸錐切除術(shù)前在宮頸與陰道連接水平（3 點(diǎn)及6 點(diǎn)）鉗夾宮頸兩側(cè)，可以阻斷宮頸血供，再行宮頸電環(huán)錐切除術(shù)，可以減少術(shù)中出血以縮短手術(shù)時(shí)間，減少病人痛苦。改良宮頸錐切術(shù)簡(jiǎn)單易行、療效確切、值得臨床推廣。為探討一種改良宮頸錐切除術(shù)在治療宮頸病變的臨床效果，現(xiàn)分析2012年7月—2013年8月該院收治的30例行改良宮頸中環(huán)錐切除術(shù)患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集在該院，外院宮頸點(diǎn)狀活檢病理診斷CIN1-3級(jí)50例。30例行改良宮頸電環(huán)錐切除術(shù)。20例行常規(guī)宮頸電環(huán)錐切術(shù)。50 例患者均通過(guò)病史、體檢、婦科檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、B 超檢查等，已排除血液系統(tǒng)疾病、生殖系統(tǒng)炎癥、肝腎重要臟器疾病等器質(zhì)性病變，所有患者既往均無(wú)宮頸手術(shù)史。

1.2 手術(shù)描述

手術(shù)方法患者取膀胱截石位， 常規(guī)消毒， 鋪巾，以靜脈全麻為主， LEEP 術(shù)前先行子宮分段診刮術(shù)， 了解宮頸管及宮腔情況。①宮頸電環(huán)錐切除術(shù)組：采用HF-1208 高頻電刀1 臺(tái)。頻率3.8 MHz，透熱及電凝輸出功率40～50 W。宮頸表面涂Lugol溶液顯示病灶邊界，首先用直徑20 mm的環(huán)型電極切除宮頸組織，深約8～10 mm，包括周圍正常組織3～5 mill，改用直徑10 mill的環(huán)型或方型電極切除宮頸組織兩次，深約4～8 mm，創(chuàng)面基底部涂Monselg溶液或電凝止血。切出組織標(biāo)記定位，作8～12象限取材切片病理檢查，注意觀察切緣情況。②改良式宮頸電環(huán)錐切除術(shù)組：經(jīng)由陰道窺器兩葉間隙用兩把鼠齒鉗分別鉗夾宮頸3點(diǎn)、9點(diǎn)鐘的側(cè)方走行、深達(dá)上皮組織的子宮動(dòng)脈降支血管 。然后鼠齒鉗固定在外周鋪巾或助手牽拉，再行宮頸電環(huán)切除術(shù)。兩組術(shù)后碘仿紗條填塞新形成的宮頸管回以起到壓迫止血、吸收滲液和預(yù)防感染的作用）。術(shù)后24～48 h拔出紗條。

1.3 觀察指標(biāo)和所用軟件

觀察兩組病人的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中的出血量（根據(jù)術(shù)中吸引器收集的血液和紗布增重情況估計(jì)術(shù)中出血量）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。

3 討論

目前研究資料表明CIN可以發(fā)展為浸潤(rùn)癌，早期診斷和治療CIN可明顯降低宮頸癌的發(fā)病率。宮頸電環(huán)切除術(shù)由于操作簡(jiǎn)便、易掌握，可保留生育能力已廣泛應(yīng)用于CIN 的診療 。但其存在不足，主要表現(xiàn)術(shù)出血多時(shí)，術(shù)野模糊，反復(fù)電凝錐底止血， 導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，增加患者痛苦。這些問(wèn)題一直是許多學(xué)者探討和研究的問(wèn)題。通過(guò)大量的資料表明，出血部位最常見于宮頸3點(diǎn)和9點(diǎn)鐘的部位。這與宮頸血管網(wǎng)分布、解剖特點(diǎn)有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)宮頸動(dòng)脈100%來(lái)自髂內(nèi)動(dòng)脈，其中67%來(lái)自子宮動(dòng)脈，23%來(lái)自陰道動(dòng)脈，10%來(lái)自膀胱下動(dòng)脈。這些動(dòng)脈分支在宮頸峽部與陰道連接部位相互連通成網(wǎng)狀。宮頸血管網(wǎng)分布與子宮體一樣，由兩側(cè)向中線走行分布于宮頸前后壁[3]。由此可見，子宮動(dòng)脈下行支分別在宮頸的兩側(cè)注入宮頸。

基于宮頸這樣的解剖特點(diǎn)，該院將傳統(tǒng)宮頸電環(huán)切除術(shù)進(jìn)行術(shù)前改良。通過(guò)術(shù)前在宮頸與陰道連接水平（3點(diǎn)，9點(diǎn)）左右兩側(cè)組織分別鉗夾。經(jīng)過(guò)試驗(yàn)，結(jié)果資料表明，改良后宮頸電環(huán)切除術(shù)有以下優(yōu)勢(shì)：①止血效果好。根據(jù)宮頸的解剖特點(diǎn)，由于兩側(cè)鉗夾宮頸，暫時(shí)阻斷血供，減少血流，明顯比在宮頸錐切術(shù)前在宮頸3點(diǎn)和9點(diǎn)縫扎子宮動(dòng)脈下行支[4]或?qū)m頸注射腎上腺與生理鹽水的混合液預(yù)防宮頸出血[5]。筆者認(rèn)為術(shù)前縫扎存在操作困難，且有可能在手術(shù)過(guò)程中切斷縫線。宮頸注射腎上腺素，起效時(shí)間短，止血不確切，腎上腺素有藥物禁忌癥，使患者血壓升高，心率加快。②操作方便，術(shù)野清晰；手術(shù)時(shí)間明顯縮短。首先，鉗夾宮頸方法簡(jiǎn)單，在狹窄的手術(shù)空間里，兩把鼠齒鉗經(jīng)陰道窺器兩葉間隙牽引，而不是直接經(jīng)陰道外口，左右牽引地暴露宮頸，暴露術(shù)野，特別是宮頸位置較深或肥胖，陰道壁松弛等難暴露的，通過(guò)鼠齒鉗的牽引，使手術(shù)操作變得更加容易。其次兩把鉗固定于手術(shù)鋪巾，可單人操作，精簡(jiǎn)人員。

在改良宮頸錐切術(shù)組，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)患者陰道流黃水時(shí)間縮短及量減少，但因數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)困難，未能統(tǒng)計(jì)，但由此筆者認(rèn)為可能與在手術(shù)過(guò)程中出血少，出血點(diǎn)明確，用點(diǎn)狀電凝而不是大片燒灼錐切創(chuàng)面，明顯減少大片脫痂時(shí)的滲液。術(shù)后筆者提倡宮頸創(chuàng)面塞碘仿紗，因碘仿有消毒、防腐、除臭，預(yù)防感染，有效預(yù)防術(shù)后創(chuàng)面出血[6]。

術(shù)中出血多少與錐體面積的大小有一定的關(guān)系[7]。美國(guó)陰道鏡檢查及子宮頸病理學(xué)會(huì)（ASC-cP）2在2006年CIN處理指南中推薦活檢證實(shí)CIN II.CIN 11有效治療要求移行帶區(qū)的全部切除，而不只是病變的移除。另一項(xiàng)方面的有研究認(rèn)為，部分患者的病變部位在宮頸管，切除的面積足夠才能避免殘留及復(fù)發(fā)，進(jìn)而避免對(duì)嚴(yán)重病變治療不足。切除的面積越大，邊緣越近官頸與陰道交界處，越容易出血 。要切除面積足夠大且深，術(shù)中出血多是難以避免的，出血多影響手術(shù)視野.術(shù)前估計(jì)切除錐體體積大的患者，特別是年輕需保留生育功能的CIN-3及宮頸癌IA1期患者做好預(yù)防出血的措施及切除足夠的范圍是很重要的。改良宮頸錐切術(shù)可有效減少術(shù)中血，以利切除足夠范圍。

通過(guò)改良術(shù)式與傳統(tǒng)術(shù)式的比較表明，改良宮頸錐切術(shù)式簡(jiǎn)便易行，減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，減輕了患者的痛苦，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 石少權(quán)，郝麗娟，姜芳芳，等.改良宮頸錐切除術(shù)的臨床效果研究[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2013，29（1）：56-58.

[2] 左欣，楊慧云.宮頸錐切術(shù)在診斷宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變及早期宮頸癌中的價(jià)值[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2009，10（2）：102.

[3] 譚偉堅(jiān)，趙雅緋.改良式宮頸電環(huán)切除術(shù)在診治宮頸病變中的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2010，12（8）：1-3.

[4] 趙峻，吳嗚，譚先杰，等.改良普通電刀宮頸錐形切除術(shù)210例臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2009（6）：360-363.

[5] 關(guān)鑫.垂體后葉素聯(lián)合碘仿在宮頸錐切術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013（10）：260-261.

[6] 郭瑞英，侯玉蘭，許興桂.官頸錐切術(shù)和冷刀宮頸錐切術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變的療效比較[J].實(shí)用臨床雜志，2009，10（5）：83-84.

[7] 邵毅，董瑞英.宮頸錐切術(shù)的臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2013，22（5）：426-428.

（收稿日期：2014-01-18）