李志萍 吳煥卿 陳惠軍

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)是一種眼部血管增殖性疾病，是當(dāng)今世界兒童致盲的主要原因，在發(fā)達(dá)國(guó)家中，ROP的發(fā)病率為6%～18%［1］，占兒童致盲的1/3;在我國(guó)隨著 NICU的開(kāi)展及早產(chǎn)兒搶救技術(shù)的提高，ROP的發(fā)病率逐年上升，但其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，治療效果仍不十分理想，尋找預(yù)防和治療ROP的方法成為當(dāng)今新生兒科和眼科醫(yī)師共同關(guān)注的焦點(diǎn)。細(xì)胞凋亡是所有視網(wǎng)膜疾病的共同途徑［1-2］，高濃度谷氨酸誘導(dǎo)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡。本研究探討谷氨酸濃度變化與ROP的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2013年7月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院收治的100例早產(chǎn)兒為研究對(duì)象，胎齡＜34周或出生體質(zhì)量 ＜2000 g，胎齡(32.36±1.34)周。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 研究對(duì)象于生后4周或矯正胎齡32周由眼科醫(yī)師進(jìn)行間接眼底鏡篩查并隨訪。ROP診斷標(biāo)準(zhǔn)［3-5］:發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜無(wú)血管區(qū)，與血管區(qū)之間形成分界線(Ⅰ期);分界線隆起呈脊樣(Ⅱ期);脊上視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張?jiān)錾?，伴纖維組織增生(Ⅲ期);纖維血管增生引起牽拉性視網(wǎng)膜脫離，先起于周邊，逐漸向后極部發(fā)展(Ⅳ期);視網(wǎng)膜全脫離(Ⅴ期);視網(wǎng)膜后極部血管迂曲擴(kuò)張(Plus病)。

1.3 檢測(cè)方法 生后7 d常規(guī)無(wú)菌采取外周血1.5 mL，室溫血液自然凝固10～20 min，離心20 min收集血清，后置于－20℃冰箱內(nèi)保存，利用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)出OD值，利用已知樣本濃度計(jì)算出谷氨酸濃度。矯正胎齡32周或生后4～6周檢查眼底，如確診為ROP，于生后6周(42 d)再次檢查血清谷氨酸濃度。

2 結(jié)果

2.1 ROP診斷及分期結(jié)果 根據(jù)篩查結(jié)果分為3組，Ⅰ組為輕度 ROP(Ⅰ－Ⅱ期)共 36例，胎齡(32.32±1.34)周，出生體質(zhì)量(1.83±0.25)kg;Ⅱ組為重度 ROP(Ⅲ－Ⅴ期)共18例，胎齡(30.30±0.81)周，出生體質(zhì)量(1.44±0.17)kg;Ⅲ組為未發(fā)生 ROP的早產(chǎn)兒共 46例，胎齡(34.33±1.34)周，出生體質(zhì)量(1.44±0.17)kg。各組之間胎齡、出生體質(zhì)量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞0.05)。2.2 谷氨酸檢測(cè)結(jié)果 各組生后不同時(shí)間血清谷氨酸濃度比較見(jiàn)表1。從表1可知，生后7 dⅢ組與Ⅰ組血清谷氨酸濃度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.418 5，P ＜0.05);Ⅲ組與Ⅱ組血清谷氨酸濃度比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.083 4，P＜0.001);Ⅰ組與Ⅱ組血清谷氨酸濃度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.796 43，P ＜0.05)。生后 42 d Ⅰ組與Ⅱ組血清谷氨酸濃度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.611 3，P ＜0.05)。

表1 各組生后不同時(shí)間血清谷氨酸濃度比較Table 1 Comparison of glutamate in serum at different time points after birth between three groups(，c/mmol·L －1)

表1 各組生后不同時(shí)間血清谷氨酸濃度比較Table 1 Comparison of glutamate in serum at different time points after birth between three groups(，c/mmol·L －1)

GroupⅠ GroupⅡ GroupⅢ7 days 84.278±30.089 122.222±42.503 69.348±25.768 42 days 56.111±23.211 83.333±31.249 59.123±22.425

2.3 血清谷氨酸濃度與 ROP關(guān)系 以 ROP為因變量，血清谷氨酸為自變量，回歸方程為 y=－13.532 3+0.197 0 x，血清谷氨酸升高與 ROP呈正相關(guān)(r=0.971 6，P ＜0.05)。

3 討論

ROP是一種以視網(wǎng)膜血管發(fā)育不成熟和病理性新生血管增殖為主要病理改變的疾病，是兒童致盲的主要疾病之一，其發(fā)病機(jī)制不十分清楚。目前學(xué)者認(rèn)為，ROP與早產(chǎn)、胎齡、吸氧濃度和吸氧時(shí)間密切相關(guān)［3-4］，針對(duì)ROP尚無(wú)有效的治療方法，早期診斷和早期治療是ROP診治的關(guān)鍵。

谷氨酸是一種興奮性氨基酸遞質(zhì)，是視網(wǎng)膜上主要的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，光感受器、雙極細(xì)胞和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞都是通過(guò)谷氨酸遞質(zhì)實(shí)現(xiàn)突觸聯(lián)系的，谷氨酸通過(guò)谷氨酸-谷氨酰胺循環(huán)保持一定濃度，在正常生理狀態(tài)下，谷氨酸濃度維持靠谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)體來(lái)完成，谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)體能逆濃度梯度從胞外向胞內(nèi)攝取谷氨酸，使胞外谷氨酸維持在較低水平，保護(hù)神經(jīng)元不受谷氨酸毒性侵害，當(dāng)谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)體功能失調(diào)時(shí)，引起突觸間隙或胞內(nèi)谷氨酸蓄積或谷氨酸濃度低于正常水平，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡的發(fā)生。視網(wǎng)膜谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)體主要分布在 Müller細(xì)胞膜和突起上，Müller細(xì)胞通過(guò)谷氨酸天冬氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)體攝取光感受器、雙極細(xì)胞和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞釋放的谷氨酸，并在細(xì)胞內(nèi)合成谷氨酰胺，達(dá)到降低谷氨酸神經(jīng)毒性作用。

在早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜發(fā)育成熟過(guò)程中，視網(wǎng)膜缺氧缺血，谷氨酸釋放，濃度升高，積聚的谷氨酸與相應(yīng)受體結(jié)合，受體激活后引起下游的蛋白激酶為主的細(xì)胞內(nèi)瀑布式級(jí)聯(lián)反應(yīng)，促進(jìn)細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度增加，同時(shí)，Ca2+釋放和谷氨酸誘導(dǎo)的細(xì)胞去極化引起電壓門(mén)控鈣通道開(kāi)放，Ca2+進(jìn)一步內(nèi)流，最終導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣超載，干擾線粒體呼吸鏈功能，導(dǎo)致細(xì)胞死亡。此外，谷氨酸濃度升高造成視網(wǎng)膜繼發(fā)性損傷，加重視網(wǎng)膜缺血缺氧，導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及Müller細(xì)胞釋放血管生長(zhǎng)因子增多，加重視網(wǎng)膜新生血管的產(chǎn)生，相對(duì)缺氧使視網(wǎng)膜血管閉塞、缺血造成谷氨酸釋放增多，形成惡性循環(huán)，最終視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞、光感受器細(xì)胞凋亡。Clarke等［5］提出視網(wǎng)膜疾病中光感受器細(xì)胞變性與谷氨酸等興奮性氨基酸在局部積聚有關(guān)。多項(xiàng)研究證明，谷氨酸興奮性毒性反應(yīng)是觸發(fā)視網(wǎng)膜缺血缺氧性神經(jīng)細(xì)胞損傷級(jí)聯(lián)反應(yīng)的重要因素［6-8］。

本研究證實(shí)，血清谷氨酸濃度的升高與ROP呈正相關(guān)，陳惠軍等［9］研究發(fā)現(xiàn)高氧致新生鼠視網(wǎng)膜損傷中谷氨酸的升高與視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡呈正相關(guān)，朱遠(yuǎn)軍等［10］證實(shí)視網(wǎng)膜缺血再灌注兔眼模型視網(wǎng)膜組織中游離谷氨酸升高是視網(wǎng)膜損害的機(jī)制之一。因此，谷氨酸升高是預(yù)測(cè)ROP的指標(biāo)之一，早期發(fā)現(xiàn)ROP，阻斷谷氨酸興奮毒性作用，可以達(dá)到早治療和減少ROP的發(fā)生、減輕ROP程度等作用，有助于臨床醫(yī)師更全面地觀察ROP的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后。

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