郭建全

白內(nèi)障是老年人常見的致盲性眼病，臨床上通常采用人工晶狀體植入術(shù)聯(lián)合超聲乳化吸除術(shù)予以治療，且患者術(shù)后視力多數(shù)可得到恢復(fù)或顯著改善［1］，但是，術(shù)后前葡萄膜炎反應(yīng)是困擾諸多一線臨床工作者的主要并發(fā)癥，并可嚴重影響患者(尤其是老年患者)術(shù)后的療效和視力恢復(fù)［2］。因此，如何有效預(yù)防和治療年齡相關(guān)性白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)性前葡萄膜炎至關(guān)重要。曲安奈德作為一種長效的糖皮質(zhì)激素目前已廣泛應(yīng)用于眼科術(shù)后的抗炎治療中［3］，但是其對年齡相關(guān)性白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)性前葡萄膜炎的臨床療效及其對相關(guān)炎性因子的影響尚不清楚。故本研究以2010年2月至2012年6月間我科診治的年齡相關(guān)性白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)前葡萄膜炎患者為研究對象，回顧性分析曲安奈德的療效及對炎癥因子的影響情況，總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料與分組 選取2010年2月至2012年6月間我科收治的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者168例(168眼)。其中男93例，女75例，年齡60～78歲，中位年齡63.6歲，所有患者均行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。將患者按照治療方式的不同分為兩組:對照組84例(84眼)，其中男48例(48眼)，女36例(36眼)，中位年齡63.1歲;曲安奈德組84例(84眼)，其中男45例(45眼)，女39例(39眼)，中位年齡63.9歲。患者術(shù)前均檢查視力、眼底及眼壓，行角膜內(nèi)皮鏡、裂隙燈顯微鏡和眼科A/B超檢查，測量角膜曲率、人工晶狀體度數(shù)等，并排除其他眼部疾患。兩組患者均無眼部手術(shù)史，兩組晶狀體核硬度及視力、性別、年齡等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＞0.05，見表1)。

表1 兩組患者晶狀體核硬度及視力比較Table 1 Comparison of lens nucleus hardness and visual acuity between two groups

1.2 手術(shù)方法 對照組患者術(shù)前2 d用1 g·L-1雙氯氛酸鈉與3 g·L-1氧氟沙星交替點眼，術(shù)前1 h給予復(fù)方托品酰胺和雙氯氛酸鈉交替點術(shù)眼，每次10 min。球后麻醉并行透明角膜切口，穿刺前房注入甲基纖維素(5 g·L-1)，做側(cè)切口和連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，超聲乳化晶狀體核，前房及囊袋內(nèi)注入黏彈劑，植入折疊式人工晶狀體(美國愛爾康公司)，術(shù)后結(jié)膜下注入地塞米松以防止纖維素滲出。曲安奈德組手術(shù)方式與對照組保持一致，并于人工晶狀體植入后在前房內(nèi)注射2 mg曲安奈德。術(shù)后兩組患者均常規(guī)換藥，予以3 g·L-1妥布霉素+1 g·L-1地塞米松治療。

1.3 觀察指標 分別于術(shù)后第1天、第3天和第5天檢測所有患者最佳矯正視力和眼壓，并在裂隙燈下檢查前房細胞數(shù)與房水閃輝情況。前房細胞數(shù)分為 5級［4-5］:-:＜5個細胞;+:≥5～10個細胞;++:≥11～20個細胞;+++:≥21～50個細胞;++++:≥50個細胞。前房閃輝分為5級:-:無房水閃輝;+:微弱閃輝;++:中度閃輝，可分辨虹膜細節(jié);+++:重度房水閃輝，虹膜細節(jié)無法分辨且有少量纖維素滲出;++++:嚴重房水閃輝伴有大量纖維素滲出。

術(shù)后第5天行前房穿刺取房水0.1～0.3 mL，3000 r·min-1離心5 min。收集上清液，應(yīng)用 ELISA法檢測所有患者房水中腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、干擾素-γ(interferon-γ，IFN-γ)和白細胞介素-10(interleukin-10，IL-10)的含量變化。檢測試劑盒均購自于上海森雄科技有限公司，并有專業(yè)技術(shù)人員嚴格按說明書要求進行操作。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標準差表示，計量資料的兩組間比較采用獨立樣本的Student-t檢驗，計數(shù)資料比較則采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后最佳矯正視力比較 兩組患者術(shù)后第1天、第3天、第5天最佳矯正視力見表2。與對照組相比，曲安奈德組術(shù)后視力恢復(fù)較佳，術(shù)后第3天其最佳矯正視力明顯高于對照組(P＜0.05);術(shù)后第5天兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者術(shù)后眼壓比較 所有病例術(shù)后眼壓均維持在正常范圍內(nèi)(表3)。術(shù)后第1天、第3天、第5天，盡管曲安奈德組患者眼壓均略低于對照組，但兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為 P＞0.05)。

表2 兩組患者術(shù)后最佳矯正視力比較Table 2 Comparison of postoperative best corrected visual acuity between two groups

2.3 兩組患者術(shù)后前房細胞數(shù)比較 術(shù)后第1天兩組患者前房細胞數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表4);但隨著時間的推移，術(shù)后第3天和第5天，兩組前房細胞數(shù)比較差異則具有統(tǒng)計學(xué)意義(均為 P＜0.05)。

2.4 兩組患者術(shù)后房水閃輝比較 術(shù)后第1天兩組患者房水閃輝比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表5);但隨著時間的推移，術(shù)后第3天和第5天，兩組房水閃輝比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＜0.05)。

表3 兩組患者術(shù)后眼壓比較Table 3 Comparison of postoperative intraocular pressure between two groups (P/mmHg)

表4 兩組患者術(shù)后前房細胞數(shù)比較Table 4 Comparison of postoperative anterior chamber cells between two groups

表5 兩組患者術(shù)后房水閃輝比較Table 5 Comparison of postoperative aqueous flare between two groups

2.5 兩組患者術(shù)后炎癥因子變化比較 術(shù)后第5天曲安奈德組的TNF-α和IFN-γ含量顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＜0.05，見表6)，而IL-10含量兩組間差異卻無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表6 兩組患者術(shù)后炎癥因子變化比較Table 6 Comparison of postoperative changes in inflammatory cytokines between two groups(ρ/pg·L-1)

3 討論

白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)是目前治療年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者的主要手術(shù)方法，但由于術(shù)后眼內(nèi)殘有的部分晶狀體皮質(zhì)釋放到房水中可形成可溶性抗原，加之人工晶狀體植入的異物刺激，極易導(dǎo)致眼組織中血-房水屏障結(jié)構(gòu)的破壞，致使抗體進入眼內(nèi)與抗原結(jié)合構(gòu)成復(fù)合物。當抗原抗體復(fù)合物超過一定閾值，便會誘發(fā)機體內(nèi)的免疫功能紊亂，增加血管通透性，促進炎性因子釋放，進而誘發(fā)前葡萄膜炎［6-7］。而且，房水中炎性因子的增加不僅可加重患者的炎癥反應(yīng)，還可引起前房內(nèi)纖維素的滲出，黏附于人工晶狀體，影響了患者術(shù)后視力的進一步恢復(fù)或改善。因此，白內(nèi)障術(shù)后，尤其對于老年患者，前葡萄膜炎的發(fā)生概率極大，也是一種亟待預(yù)防和治療的主要并發(fā)癥［8-9］。

本研究中，對年齡相關(guān)性白內(nèi)障手術(shù)應(yīng)用曲安奈德后，患者的最佳矯正視力在術(shù)后第3天已有明顯改善，顯著高于應(yīng)用地塞米松的對照組患者;且曲安奈德組患者的前房細胞數(shù)及房水閃輝現(xiàn)象在術(shù)后第3天開始即與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。對炎癥因子的研究中也發(fā)現(xiàn)，曲安奈德組的TNF-α和IFN-γ的表達水平顯著低于對照組，曲安奈德較常規(guī)治療方式具備更良好的抗炎療效。曲安奈德又名丙羥基潑尼松龍，是一種人工合成的含氟長效糖皮質(zhì)激素，其藥理作用半衰期約5 h。由于曲安奈德具有難溶于水的特性，眼部局部用藥時吸收速度較慢，作用時間可持續(xù)2周甚至更長時間。該特性可明顯減少患者的激素使用量，避免激素的反彈效應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生［10］。

對于白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)的前葡萄膜炎，臨床上通常采用糖皮質(zhì)激素類藥物來控制術(shù)后的炎癥反應(yīng)。但是，持續(xù)的激素靜脈滴注或注射可導(dǎo)致機體的順應(yīng)性降低，誘發(fā)毒副作用，患者的依從性也較差［11-12］。因此本研究采用前房注射曲安奈德是一種有效控制和治療白內(nèi)障術(shù)后前葡萄膜炎的方法。前房內(nèi)直接給藥可幫助藥物直接與虹膜和人工晶狀體有效接觸，抑制術(shù)后前房炎性因子的水平，進而達到預(yù)防和治療炎癥的目的，同時前房內(nèi)注射對眼內(nèi)組織并無顯著毒性，加之曲安奈德的藥物特性，用藥量和用藥次數(shù)均明顯減少，是一種“多贏”的治療策略［13-14］。本研究結(jié)果亦證實曲安奈德組能明顯減輕炎癥，減少前房反應(yīng)和纖維素的滲出，對眼壓也無明顯影響。此外，已有相關(guān)報道證明前房內(nèi)注射曲安奈德對角膜內(nèi)皮細胞亦無毒副作用［15］。

綜上所述，年齡相關(guān)性白內(nèi)障術(shù)中曲安奈德前房內(nèi)直接給藥可有效抑制前葡萄膜炎，抗炎效果良好，且能減少前房反應(yīng)和炎性癥狀，提高術(shù)后療效，改善患者視力。

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