李全輝　謝加兵　朱鑒　陶振京　朱勁松

【摘要】 下脛腓聯(lián)合損傷是踝關(guān)節(jié)骨折的常見伴發(fā)傷，下脛腓聯(lián)合損傷可致踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失，早期正確的診斷和治療是預(yù)后良好的關(guān)鍵。處理不當(dāng)易造成踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。目前在下脛腓聯(lián)合損傷的診斷和治療上存在較多爭(zhēng)議，主要涉及下脛腓聯(lián)合損傷后穩(wěn)定程度的判定及固定方式的選擇。本文對(duì)下脛腓聯(lián)合損傷從解剖學(xué)、生物力學(xué)、損傷機(jī)制、診斷及治療進(jìn)展方面進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】 下脛腓聯(lián)合分離； 踝關(guān)節(jié)； 動(dòng)力性內(nèi)固定； 臨床方案

下脛腓聯(lián)合也稱下脛腓關(guān)節(jié)，生理狀態(tài)時(shí)可隨著踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)而出現(xiàn)相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)，是一個(gè)微動(dòng)的彈性關(guān)節(jié)。在臨床上，踝關(guān)節(jié)的骨折常伴有下脛腓聯(lián)合損傷，約占踝關(guān)節(jié)損傷的1%～11%[1]。下脛腓聯(lián)合損傷主要是踝關(guān)節(jié)受外翻、外旋暴力，造成維持踝關(guān)節(jié)周圍韌帶及軟組織的損傷，從而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。早期正確及時(shí)處理踝關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷對(duì)維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定起重要作用，是治療踝部損傷的關(guān)鍵，否則易造成踝關(guān)節(jié)習(xí)慣性扭傷和關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[2]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展及對(duì)下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的認(rèn)識(shí)增加，對(duì)于下脛腓聯(lián)合損傷，多數(shù)臨床醫(yī)生建議不應(yīng)采用堅(jiān)強(qiáng)固定，推薦最好采用動(dòng)力性固定[3]。本文就下脛腓聯(lián)合損傷的治療進(jìn)展綜述如下。

1 下脛腓聯(lián)合的解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)對(duì)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響

下脛腓關(guān)節(jié)由腓骨下端、脛骨的腓切跡及下脛腓聯(lián)合前韌帶（AITFL）、下脛腓聯(lián)合后韌帶（PITFL）、骨間韌帶（IOL）、下脛腓橫韌帶（TITFL）及骨間膜的遠(yuǎn)端部分構(gòu)成。下脛腓聯(lián)合韌帶在維持下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定的過(guò)程中，各韌帶在維持下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定性所占據(jù)的比例各不相同，依次為下脛腓聯(lián)合前韌帶35%、下脛腓橫韌帶33%、骨間韌帶22%、下脛腓聯(lián)合后韌帶10%，其中任何2條韌帶損傷都可能導(dǎo)致下脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)[4]。Grass等[5]施加5N的外旋力于踝關(guān)節(jié)，當(dāng)切斷AITFL時(shí)，下脛腓聯(lián)合分離2.3 mm，切斷AITFL和IOL時(shí)可造成下脛腓聯(lián)合分離4.5 mm，當(dāng)AITFL、PITFL和IOL均切斷時(shí)下脛腓聯(lián)合分離達(dá)7.3 mm，距骨外旋增加10°。研究表明下脛腓聯(lián)合不僅具有維持踝關(guān)節(jié)正常對(duì)應(yīng)關(guān)系的功能，而且具有傳導(dǎo)應(yīng)力和調(diào)節(jié)腓骨負(fù)荷比例的功能[5-7]。下脛腓關(guān)節(jié)損傷后其運(yùn)動(dòng)模式、傳遞和調(diào)節(jié)腓骨負(fù)重的作用及機(jī)制均會(huì)發(fā)生變化，導(dǎo)致腓骨負(fù)重比例下降和腓骨遠(yuǎn)端移位增大。處于負(fù)重狀態(tài)下的距骨外旋將增加，從而造成踝關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生應(yīng)力異常，使軟骨組織分配張力及承載力消弱，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)負(fù)重狀態(tài)和踝穴的結(jié)構(gòu)改變，產(chǎn)生疼痛、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)以及創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

2 下脛腓聯(lián)合損傷機(jī)制

下脛腓關(guān)節(jié)損傷機(jī)制有多種，其中外旋應(yīng)力是最重要機(jī)制，還有外翻、跖屈、旋前以及內(nèi)旋等[8-9]。當(dāng)足向外向后旋轉(zhuǎn)時(shí)，腓骨遠(yuǎn)端主要發(fā)生外旋和后移，AITFL最先受到外力作用。如果外力大于AITFL的張力和彈性，韌帶將發(fā)生撕裂；當(dāng)繼續(xù)作用的應(yīng)力伴有足外展時(shí)，IOL、骨間膜以及PITFL依次損傷，這些主要韌帶完全斷裂將導(dǎo)致下脛腓聯(lián)合分離。Funk等[10-11]認(rèn)為，當(dāng)距骨在踝穴中，足處于旋前或旋后位時(shí)，下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的主要原因是外旋暴力，從解剖中也能證明這一點(diǎn)。

3 下脛腓聯(lián)合損傷的診斷

3.1 體格檢查 下脛腓關(guān)節(jié)損傷的診斷主要根據(jù)臨床檢查和影像學(xué)診斷。下脛腓關(guān)節(jié)損傷的臨床查體試驗(yàn)有：（1）Cotton試驗(yàn)，即距骨有內(nèi)外方向的過(guò)多活動(dòng)為陽(yáng)性；（2）外旋試驗(yàn)，即膝關(guān)節(jié)屈曲90°踝關(guān)節(jié)于中立位給予足踝施加外旋應(yīng)力引起下脛腓前韌帶或后韌帶或骨間膜處疼痛為陽(yáng)性；（3）擠壓試驗(yàn)，即在腓骨下脛腓處向脛骨擠壓下脛腓韌帶處疼痛為陽(yáng)性；（4）腓骨橫移試驗(yàn)，即腓骨前后移動(dòng)引起下脛腓處疼痛為陽(yáng)性；（5）側(cè)向試驗(yàn)，即踝關(guān)節(jié)于中立位一手握住脛腓骨一手握住跟部并施加向內(nèi)向外的力引起疼痛或有撞擊聲為陽(yáng)性。臨床體征如：下脛腓聯(lián)合處局限性壓痛、踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈活動(dòng)受限等，這些體征也有助于診斷。Bekerom等[12]認(rèn)為，下脛腓關(guān)節(jié)損傷診斷最可靠的查體試驗(yàn)是擠壓試驗(yàn)，但是Cotton試驗(yàn)的可靠性比外旋試驗(yàn)更好。在體格檢查時(shí)，由于旋轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)時(shí)患者會(huì)更感到不適感，所以旋轉(zhuǎn)比按壓韌帶的檢查效果更好。此外，查體陰性伴不能排除診斷的需要更進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。

3.2 影像學(xué)檢查 診斷下脛腓關(guān)節(jié)損傷時(shí)通常要攝前、后、側(cè)位及踝穴位X線片。王茂林等[13]將正常下脛腓聯(lián)合X線片與增寬的下脛腓聯(lián)合X線片對(duì)比發(fā)現(xiàn)，正常的下脛腓間隙在前后位及踝穴位X線片上小于6 mm，下脛腓重疊在正位X線片上大于6 mm，在踝穴位X線片上大于1 mm。他們認(rèn)為最可靠的參數(shù)是在正位或踝穴位X線片上測(cè)量的下脛腓間隙。Ebraheim等[14]尸體研究中發(fā)現(xiàn)，CT能發(fā)現(xiàn)的下脛腓聯(lián)合分離達(dá)到2 mm和3 mm，而臨床X只可以診斷一部分3 mm的下脛腓聯(lián)合分離。因此，Ebraheim等[14]這一研究結(jié)果表明CT在診斷下脛腓關(guān)節(jié)損傷比X線更敏感。隨著核磁共振（MRI）在踝關(guān)節(jié)損傷中普及，MRI可發(fā)現(xiàn)2 mm以下的運(yùn)動(dòng)變化和分離損傷，主用于診斷韌帶損傷，了解骨折線走行、下脛腓分離程度，顯示骨挫傷，關(guān)節(jié)積液及軟骨下?lián)p傷[15-16]。Guillodo等[17]通過(guò)研究認(rèn)為，超聲檢查對(duì)下脛腓聯(lián)合損傷診斷，具有多方位觀察下脛腓聯(lián)合在不同病理情況下的變化規(guī)律，無(wú)創(chuàng)、價(jià)格低廉、方便快捷，具有較高應(yīng)用價(jià)值的影像診斷方法。

3.3 踝關(guān)節(jié)鏡檢查 踝關(guān)節(jié)鏡檢查是一種有創(chuàng)的檢查，踝關(guān)節(jié)鏡可以在直視下可以精確的評(píng)估下脛腓韌帶的不穩(wěn)及牽拉外踝時(shí)腓骨下段與脛骨腓切跡分離的距離，還可以通過(guò)關(guān)節(jié)鏡修復(fù)損傷的關(guān)節(jié)面及摘除關(guān)節(jié)游離體。因此，對(duì)于下脛腓分離的診斷，踝關(guān)節(jié)鏡準(zhǔn)確而有效，但由于踝關(guān)節(jié)鏡是一種有創(chuàng)的檢查，檢查過(guò)程中可能對(duì)踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面軟骨造成損失[18]。

4 下脛腓聯(lián)合損傷的治療

4.1 傳統(tǒng)螺釘內(nèi)固定 在下脛腓關(guān)節(jié)分離固定方法中，臨床醫(yī)生多主張皮質(zhì)骨螺釘或拉力螺釘橫向固定。對(duì)于螺釘長(zhǎng)度、直徑、數(shù)目、植入方向、穿越皮質(zhì)數(shù)、內(nèi)固定物取出時(shí)間等問(wèn)題，一直都存在爭(zhēng)議。對(duì)于螺釘?shù)闹踩胛恢?，有學(xué)者建議在植入在踝關(guān)節(jié)水平間隙上方2～3 cm處[19]。孟利斌等[20]建議螺釘位置不應(yīng)超過(guò)踝上3 cm。Kukreti等[21]通過(guò)對(duì)踝關(guān)節(jié)面上2 cm以內(nèi)（經(jīng)下脛腓聯(lián)合）和踝關(guān)節(jié)面上2～5 cm（經(jīng)下脛腓聯(lián)合近側(cè)）螺釘植入效果的比較，發(fā)現(xiàn)無(wú)顯著差異，因此可以認(rèn)為螺釘植入位置對(duì)踝關(guān)節(jié)的恢復(fù)效果無(wú)影響；螺釘直徑的選擇，Tompson等[22]研究表明，直徑為3.5 mm 與4.5 mm的皮質(zhì)骨螺釘固定作用相同，由于4.5 mm的皮質(zhì)螺釘對(duì)骨質(zhì)破壞更大，臨床上一般習(xí)慣用直徑3.5 mm螺釘；螺釘數(shù)目及螺釘方向，觀點(diǎn)基本一致，在下脛腓聯(lián)合損傷較重的骨折時(shí)，許多學(xué)者認(rèn)為可考慮使用兩枚螺釘，一般情況下1枚螺釘即可。螺釘?shù)姆较驈暮笙蚯皟?nèi)傾斜25°～30°植入，與脛骨垂直，與踝關(guān)節(jié)面平行；螺釘穿透幾層皮質(zhì)，Karapinar等[23]研究認(rèn)為，3層皮質(zhì)螺釘固定比4層皮質(zhì)螺釘固定，術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能更加穩(wěn)定，踝關(guān)節(jié)功能更佳。Nousiainen等[24]的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)穿透3層皮質(zhì)與4層皮質(zhì)在復(fù)位丟失、螺釘斷裂和內(nèi)固定取出方面無(wú)差別；內(nèi)固定物取出時(shí)間，過(guò)早過(guò)晚均對(duì)預(yù)后有影響，過(guò)早會(huì)導(dǎo)致下脛腓不穩(wěn)或不愈合，過(guò)晚會(huì)導(dǎo)致螺釘斷裂。Schepers等[25-26]認(rèn)為，在治療踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓關(guān)節(jié)損傷中，由于韌帶愈合一般在6周以內(nèi)，踝關(guān)節(jié)不可過(guò)早進(jìn)行活動(dòng)，防止局部應(yīng)力集中，內(nèi)固定物斷裂，因此主張最好術(shù)后12周取出螺釘。endprint

4.2 動(dòng)力性內(nèi)固定

4.2.1 可吸收螺釘內(nèi)固定 臨床上一般選擇應(yīng)用直徑3.5～4.5 mm可吸收螺釘固定?？晌章葆斣缙诰涂蛇_(dá)到穩(wěn)定固定，隨著螺釘?shù)慕到馕?，?yīng)力轉(zhuǎn)移到下脛腓韌帶，下脛腓聯(lián)合功能得到恢復(fù)。因此可吸收螺釘有如下優(yōu)點(diǎn)：避免二次手術(shù)、避免斷釘?shù)目赡?、避免了釘子拔除時(shí)下脛腓韌帶再次斷裂的可能。Sinisaari等[27]通過(guò)對(duì)可吸收螺釘和金屬螺釘固定下脛腓韌帶治療效果的比較，兩者臨床效果無(wú)差異，認(rèn)為可吸收螺釘比金屬螺釘更合適。扈延齡等[28]通過(guò)對(duì)58例可吸收螺釘治療下脛腓分離的臨床隨訪，臨床效果滿意且避免二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，值得推廣。

4.2.2 脛腓鉤內(nèi)固定 由德國(guó)Link公司根據(jù)踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)特點(diǎn)設(shè)計(jì)，其優(yōu)點(diǎn)在于能夠解剖復(fù)位固定可靠且下脛腓有一定活動(dòng)度，避免了踝關(guān)節(jié)背伸受限。Dittner等[29]對(duì)下脛腓分離運(yùn)用脛腓鉤進(jìn)行了相關(guān)報(bào)道，在脛骨遠(yuǎn)端、下脛腓聯(lián)合近端3～5 cm處由前向后置入松質(zhì)骨螺釘后安裝脛腓鉤，以便能使下脛腓聯(lián)合保持在正確的位置。由于脛腓鉤具有不影響腓骨的旋轉(zhuǎn)、上下移動(dòng)及下脛腓關(guān)節(jié)微動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)，故不需要進(jìn)行制動(dòng)和早期取出內(nèi)置物，這將有助于損傷韌帶的愈合。葉湛等[30]應(yīng)用脛腓鉤，治療下脛腓聯(lián)合分離23例，優(yōu)達(dá)75%，良達(dá)50%，術(shù)后無(wú)斷釘、連接桿斷裂現(xiàn)象。術(shù)后X線片未發(fā)現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎、下脛腓分離等并發(fā)癥?；颊咦晕以u(píng)價(jià)滿意18例，良好5例。

4.2.3 脛腓鉤鋼板內(nèi)固定 脛腓鉤鋼板具有固定腓骨骨折的同時(shí)對(duì)下脛腓聯(lián)合彈性固定的優(yōu)點(diǎn)。脛腓鉤鋼板是將腓骨從后外方拉向前內(nèi)側(cè)的脛骨同時(shí)予以彈性固定。從生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明，在脛腓骨強(qiáng)度和剛度、負(fù)重面積、接觸壓力、足弓的變形、移位強(qiáng)度和剛度、承載能力以及踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性等方面，下脛排鉤板內(nèi)固定均優(yōu)于普通鋼板內(nèi)固定[31]。脛骨鉤鋼板的優(yōu)良性能有效滿足了踝關(guān)節(jié)強(qiáng)度、剛度和穩(wěn)定性。王靜成等[32]對(duì)16例腓骨骨折伴下脛腓關(guān)節(jié)分離的患者進(jìn)行臨床觀察， 每例患者骨折均愈合，下脛腓間隙正常以及距骨與內(nèi)外踝的距離對(duì)稱，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥，鋼板及螺釘無(wú)斷裂，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍基本正常。

4.2.4 紐扣縫線系統(tǒng)固定 該系統(tǒng)應(yīng)用于下脛腓韌帶損傷的固定，具有柔軟固定的優(yōu)點(diǎn)。在下脛腓關(guān)節(jié)做釘?shù)溃牍潭ú牧?，分別經(jīng)脛骨、腓骨表面用鈕扣掛在隧道。該系統(tǒng)較以往的螺釘固定，具有簡(jiǎn)單、安全的優(yōu)點(diǎn)，更符合踝關(guān)節(jié)周圍韌帶生物力學(xué)要求。尸體研究證明，鈕扣縫線系統(tǒng)固定作用于螺釘相當(dāng)，甚至優(yōu)于螺釘固定[33-34]。Thomes等[35]將紐扣縫線系統(tǒng)與傳統(tǒng)螺釘內(nèi)固定進(jìn)行前瞻性對(duì)照研究，踝關(guān)節(jié)AOFAS評(píng)分，術(shù)后1年高于螺釘固定組，并發(fā)癥少，術(shù)后下地行走的時(shí)間明顯早于傳統(tǒng)內(nèi)固定組。秦煜等[36-37]對(duì)鈕扣縫線系統(tǒng)和皮質(zhì)螺釘固定治療下脛腓關(guān)節(jié)損傷的臨床效果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示鈕扣縫線系統(tǒng)具有下脛腓關(guān)節(jié)有微動(dòng)、早期負(fù)重的優(yōu)點(diǎn)，符合生理特征及生物力學(xué)的要求。術(shù)后的隨訪中未發(fā)生植入物斷裂、復(fù)位效丟失，內(nèi)固定常規(guī)取出的優(yōu)點(diǎn)。

4.2.5 自體韌帶移植重建 該手術(shù)方式主要適用于下脛腓聯(lián)合分離的亞急性和慢性陳舊性治療。臨床醫(yī)生多傾向于采用部分自體韌帶移植重建下脛腓聯(lián)合韌帶，這主要是由于其具有抗拉力強(qiáng)、彈性和韌性較強(qiáng)、下脛腓聯(lián)合可以微動(dòng)、可早期功能鍛煉。Yasui等[38]采用股薄肌肌腱重建下脛腓聯(lián)合前韌帶，臨床效果滿意。王鐵男等[39]修復(fù)下脛腓關(guān)節(jié)損傷分別采用腓骨骨膜轉(zhuǎn)位和腓骨短肌腱移位，研究結(jié)果顯示腓骨骨膜轉(zhuǎn)位優(yōu)于腓骨短肌腱移位。認(rèn)為在自體肌腱移植中，肌腱與韌帶相似，具有抗拉力強(qiáng)、較強(qiáng)彈性和韌性、允許下脛腓關(guān)節(jié)輕微活動(dòng)、早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，可以明顯避免了螺釘松動(dòng)、斷釘、取釘?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。

5 總結(jié)

總之，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于下脛腓關(guān)節(jié)的損傷一般多采用手術(shù)治療。伴隨著患者對(duì)生活治療質(zhì)量的要求提高以及現(xiàn)在醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)者今后的研究目標(biāo)是尋找一種滿足骨折堅(jiān)強(qiáng)固定、保證關(guān)節(jié)活動(dòng)、最大恢復(fù)踝關(guān)節(jié)生理功能、能夠早期功能鍛煉以及符合BO內(nèi)固定方式的手術(shù)方式。

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（收稿日期：2014-04-02） （本文編輯：蔡元元）endprint