崔東艷，吳強(qiáng)強(qiáng)，郝紅峰，岳 青，杜延會

免疫相關(guān)性血細(xì)胞減少(immune related hematocytopenia，IRH/IRP)是由于骨髓造血細(xì)胞受損導(dǎo)致自身免疫活化引起的一組綜合征。國內(nèi)學(xué)者研究表明T淋巴細(xì)胞調(diào)控失衡，使得Th細(xì)胞平衡發(fā)生偏移并導(dǎo)致淋巴細(xì)胞數(shù)量、亞群與功能異常，激活體液免疫進(jìn)而產(chǎn)生抗造血細(xì)胞自身抗體并破壞機(jī)體正常造血細(xì)胞最后導(dǎo)致外周血細(xì)胞減少［1］。為進(jìn)一步明確IRH/IRP發(fā)生的免疫機(jī)制，探討細(xì)胞免疫和體液免疫在該病發(fā)生中的作用和意義，筆者研究并分析了89例患者外周血清各類細(xì)胞因子的變化情況并分析其與患者骨髓免疫狀況的相關(guān)性。

1 資料與方法

1．1 對象 病例組選取在筆者所在醫(yī)院就診IRH/IRP患者89例，其中男36名，女53名;年齡23～81歲?；颊呷朐簳r血液分析顯示:WBC(0．6～1．8)×109/L，Hb 52～130 g/L，PLT(59～140)×109/L?；颊咄庵苎?Coombs試驗、冷凝集素試驗、酸化血清Hams溶血試驗均為陰性，細(xì)胞核型分析及其他血細(xì)胞檢測指標(biāo)均正常，就診前未接受免疫調(diào)節(jié)劑及其它藥物治療。

對照組選取中心血站健康獻(xiàn)血員血清標(biāo)本52人份作為正常對照，男24例，女28例;血液分析結(jié)果均正常，其余指標(biāo)及配比變量與病例組無顯著性差異，各檢測指標(biāo)的檢測與報告方法同病例組，因而具有可比性。

1．2 方 法

1．2．1 標(biāo)本采集 真空采血管無菌采集患者空腹靜脈血5ml，常溫分離血清標(biāo)本置于－80℃低溫冰箱儲存。

1．2．2 儀器與試劑 細(xì)胞因子ELISA檢測試劑盒為美國R＆D公司產(chǎn)品，酶標(biāo)儀為Bio－Rad公司設(shè)備。

1．2．3 血清細(xì)胞因子濃度的檢測分析 每份血清標(biāo)本每種細(xì)胞因子分別設(shè)立3孔獨(dú)立進(jìn)行檢測，操作過程按照試劑盒說明書進(jìn)行，分別檢測患者血清IL－2、IL－4、IL－6及IFN－γ含量，顯色后酶標(biāo)儀于450 nm測定樣本OD值，結(jié)果每份標(biāo)本取3孔均值，標(biāo)準(zhǔn)曲線計算各組血清細(xì)胞因子含量，IL－2、IL－4、IL－6和IFN － γ 的檢測下限分別為 15 pg/ml、16 pg/ml、15 pg/ml和 15 pg/ml。

1．2．4 觀察骨髓免疫狀況 留取患者骨穿骨髓涂片，常規(guī)瑞氏染色、細(xì)胞化學(xué)染色，觀察分析治療前后患者骨髓造血和免疫細(xì)胞的數(shù)量、分布及活化狀態(tài)。

1．3 統(tǒng)計與分析 Pearson相關(guān)性雙側(cè)檢驗分析兩組間細(xì)胞因子含量相關(guān)性;t檢驗分析血清細(xì)胞因子含量的組間差異;χ2檢驗分析兩組Th1細(xì)胞與Th2細(xì)胞活化相關(guān)細(xì)胞因子的升高率。Curve Expert對試驗結(jié)果進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)曲線擬合分析及SPSS13．0數(shù)據(jù)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。資料經(jīng)方差齊性分析，數(shù)據(jù)以珋x±s表示，檢驗水準(zhǔn)按照α=0．05確定，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 血清細(xì)胞因子含量的變化 89例患者的血清細(xì)胞因子IFN－γ含量(38．75±3．67)pg/m l顯著高于對照組的(8．69 ±1．68)pg/ml(P=0．001)。病例組 IL －4含量和IL－6含量與對照組相比也明顯升高(P值分別為0．008和0．01)。但兩組間細(xì)胞因子IL－2含量無統(tǒng)計學(xué)差異(表1)。

表1 病例組與對照組血清細(xì)胞因子含量(±s，pg/m l)

表1 病例組與對照組血清細(xì)胞因子含量(±s，pg/m l)

組別 IL－2 IL－4 IL－6 IFN－γ病例組(n=89)118．44 ±9．06 144．80 ±13．25 137．64 ±11．34 38．75 ±3．67對照組(n=52)92．21 ±6．72 68．22 ±9．18 82．91 ±9．71 8．69 ±1．68 P值0．072 0．003 0．013 0．001

2．2 各組細(xì)胞因子的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析顯示對照組血清IL－2與IL－4存在負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r為 －0．525(P=0．015);IL－6與 IFN －γ 負(fù)相關(guān)(r= －0．723，P ＜0．05)。其他細(xì)胞因子水平之間無顯著相關(guān)性。病例組細(xì)胞因子IL－2與IL－4、IL－6存在相關(guān)性(r=0．304和 －0．318，P 值分別為 0．013和0．009);IL－4與 IFN － γ 存在正相關(guān)(r=0．417，P=0．001)。病例組IL－6與其他細(xì)胞因子的關(guān)聯(lián)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2．3 Th細(xì)胞亞群相關(guān)細(xì)胞因子升高率的分析 89例患者Th1相關(guān)細(xì)胞因子IL－2和IFN－γ含量升高率分別為49．87%和100%，Th2相關(guān)細(xì)胞因子IL－4和IL－6含量的升高率則分別為74．52%、84．61%。其中IFN － γ 變化率明顯高于 IL －6(χ2=9．900，P=0．002)有統(tǒng)計學(xué)差異，但I(xiàn)L－4與IFN－γ相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P ＞0．05，表2)。

表2 IRH/IRP組Th細(xì)胞亞群活化相關(guān)細(xì)胞因子升高率統(tǒng)計學(xué)分析

2．4 骨髓免疫狀況變化情況 患者骨髓涂片組織化學(xué)染色可觀察到造血細(xì)胞破壞現(xiàn)象和有吞噬細(xì)胞活躍的吞噬現(xiàn)象，部分樣本可見異?；罨膯魏司奘杉?xì)胞以及形態(tài)異常的免疫細(xì)胞。

3 討論

一般認(rèn)為免疫相關(guān)性血細(xì)胞減少及免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少(IRH/IRP)是由于各種因素導(dǎo)致骨髓造血細(xì)胞表面抗原發(fā)生異常改變，從而誘導(dǎo)免疫活化進(jìn)而產(chǎn)生抗骨髓未成熟造血細(xì)胞自身抗體或者機(jī)體免疫細(xì)胞直接攻擊異常造血細(xì)胞，從而使得骨髓造血細(xì)胞遭到過度破壞，導(dǎo)致外周血細(xì)胞一系到兩系或者全血細(xì)胞減少［1］。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)患者B淋巴細(xì)胞增多，Th1和Th2細(xì)胞異常及IL－4、IL－6水平升高異常，認(rèn)為Th1/Th2平衡向Th2偏移，T細(xì)胞調(diào)控異常，并發(fā)現(xiàn)骨髓單個核細(xì)胞Coombs試驗陽性，且多伴有CD34+造血干/祖細(xì)胞自身抗體，介導(dǎo)巨噬細(xì)胞吞噬破壞血細(xì)胞。這些研究成果為IRH/IRP的抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用(ADCC)的II型超敏反應(yīng)的機(jī)制提供了理論依據(jù)，對IRH/IRP的臨床診治提供重要證據(jù)［1－4］。

本文結(jié)果顯示IRH/IRP患者外周血清IL－4、IL－6和IFN－γ不同于對照組，提示該類疾病存在免疫細(xì)胞功能的異質(zhì)性改變。根據(jù)Th細(xì)胞因子譜系差異，IL－4和IL－6升高提示Th2細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫異常，但I(xiàn)FN－γ的升高與前者相比更為顯著，細(xì)胞因子IFN－γ由CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞和NK細(xì)胞產(chǎn)生，其誘導(dǎo)各種抗原提呈細(xì)胞分泌IL－12，激活巨噬細(xì)胞，促進(jìn)MHC分子表達(dá)，刺激Th1細(xì)胞亞群分化，同時抑制Th2細(xì)胞亞群，在移植中介導(dǎo)排斥反應(yīng)，是Th1細(xì)胞活化誘導(dǎo)細(xì)胞免疫的重要細(xì)胞因子，其可誘導(dǎo)CTL成熟并且加強(qiáng)其細(xì)胞毒作用，在機(jī)體免疫應(yīng)答中發(fā)揮重要作用［5－7］。病例組 IL－4、IL －6、IFN － γ 的差異顯示IRH/IRP一方面可以通過Th2導(dǎo)致自身性抗體的產(chǎn)生，一方面可由IFN－γ升高引起的Th1細(xì)胞免疫異常并導(dǎo)致在部分患者骨髓中觀察到異?；钴S的細(xì)胞免疫損傷現(xiàn)象。IFN－γ水平升高可增強(qiáng)細(xì)胞免疫殺傷力，但同時也對自身組織細(xì)胞產(chǎn)生破壞作用，誘導(dǎo)自身免疫性疾病的發(fā)生。這提示IRH/IRP中存在IFN－γ誘導(dǎo)并激活Th1細(xì)胞亞群，并進(jìn)一步引起IRH/IRP的骨髓造血細(xì)胞免疫損傷過程，細(xì)胞免疫在IRH/IRP的發(fā)生進(jìn)程中同樣有重要意義。

IRH/IRP患者外周血清細(xì)胞因子間的升高率和相關(guān)性也顯著不同于正常對照人群，IL－4與IFN－γ正相關(guān)，提示存在細(xì)胞免疫和體液免疫的同時活化，IL－2和IL－6等調(diào)節(jié)性細(xì)胞因子可對Th細(xì)胞亞群進(jìn)行雙向調(diào)節(jié)，其含量變化提示了患者體內(nèi)Th1、Th2和Treg等Th細(xì)胞亞群免疫網(wǎng)絡(luò)通過相互抑制、相互制約和相互促進(jìn)從而達(dá)到新的免疫平衡的過程。分析提示IRH/IRP不僅存在體液免疫異常，由IFN－γ升高引起Th1介導(dǎo)的細(xì)胞免疫也被激活，進(jìn)而誘導(dǎo)T細(xì)胞功能亢進(jìn)，產(chǎn)生大量淋巴因子或細(xì)胞毒T細(xì)胞，攻擊吞噬自身造血細(xì)胞進(jìn)而引起骨髓造血細(xì)胞發(fā)生凋亡，可能是IRH/IRP重要的致病機(jī)制。

綜上所述，本研究表明IRH/IRP是一類異質(zhì)性免疫相關(guān)性疾病，該病發(fā)生發(fā)展中患者免疫功能異常，造血細(xì)胞免疫損傷的類型狀態(tài)與抗原的刺激與活化途徑、患者的遺傳背景及基因易感性有關(guān)，通過檢測血清細(xì)胞因子的變化及骨髓免疫活化的優(yōu)勢狀態(tài)，臨床上可針對患者的免疫狀況選定適當(dāng)?shù)闹委煼桨负皖A(yù)防措施［8，9］。

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