熊建明　李衛(wèi)民　李定軍　曹俐

【摘要】 目的：探討基層醫(yī)院下肢深靜脈血栓形成（LDVT）診治現(xiàn)狀，以發(fā)現(xiàn)診治過程中的不妥之處，為提高基層醫(yī)院診治水平提供依據(jù)。方法：隨機選取益陽市20個鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)師（醫(yī)師組）作為研究對象，了解其對DVT的診斷和治療的方法。同時對2011年6月-2013年6月本院收治的DVT患者（患者組）發(fā)放調(diào)查表，了解其就診過程和診斷治療方法，并進行隨診。結(jié)果：調(diào)查發(fā)現(xiàn)廣大鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)師對LDVT非常陌生，診斷僅靠下肢水腫、疼痛等臨床癥狀（93.5%，447/478）；治療上僅予以中藥活血化瘀治療（99.2%，474/478），基本未采取預(yù)防肺栓塞的措施，后期亦未穿彈力襪和抗凝治療，使PTS發(fā)生的幾率和時間提前。絕大部分患者首次就診于中醫(yī)科（83.7%，170/203），耽擱了就診時間，遺留PTS。其中患者組中小于3 d組12個月PTS發(fā)生率（4%，1/23），大于7 d組（60%，15/25），兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：基層醫(yī)院下肢深靜脈血栓形成誤診率高，診斷方法單一，治療不規(guī)范，導(dǎo)致死亡率增加，PTS發(fā)生率明顯增加，亟待改善診治水平。

【關(guān)鍵詞】 深靜脈血栓形成； 診治

深靜脈血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）是血管外科常見病、多發(fā)病，是血液在深靜脈腔內(nèi)的異常凝結(jié)，導(dǎo)致血管管腔阻塞，靜脈血回流障礙，從而產(chǎn)生一系列臨床癥狀的血管疾病。臨床上以下肢深靜脈血栓形成（LDVT）最為多見，多由手術(shù)、外傷、分娩、晚期腫瘤或長期臥床等引起，發(fā)病率高達50%[1]。廣大農(nóng)村患者對該病認識不夠，起病早期未在意、未就診，耽擱了最佳治療時間?；鶎俞t(yī)院醫(yī)生診治水平差且檢查方法有限，易致誤診，加上治療極不規(guī)范，增加了并發(fā)癥的發(fā)生。本課題針對基層醫(yī)院深靜脈血栓形成診治現(xiàn)狀進行研究，以發(fā)現(xiàn)診治過程中的不妥之處，為提高基層醫(yī)院診治水平提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取益陽市20個鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)師478例（醫(yī)師組）作為研究對象。同時選擇2011年6月-2013年6月本院收治的DVT患者203例（患者組）作為研究對象。醫(yī)師組：男250例，女228例，年齡22～53歲，平均43.5歲，均為執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師或執(zhí)業(yè)醫(yī)師?；颊呓M：男81例，女122例；年齡31～71歲，平均48.5歲；其中周圍型32例，中央型68例，混合型103例；右下肢深靜脈血栓形成42例，左下肢深靜脈血栓形成155例，雙下肢深靜脈血栓形成6例；低熱者18例；患肢輕度發(fā)紺者23例；股青腫1例；發(fā)病至開始治療時間為5 h～30 d；治療時間7～20 d，平均（16±1）d。所有病例均經(jīng)血管超聲和/或下肢深靜脈造影檢查明確診斷。

1.2 調(diào)查方法 采用自制的調(diào)查表對醫(yī)師組DVT的診斷和治療的方法進行調(diào)查。同時發(fā)放調(diào)查表，對患者組就診過程和診斷治療方法進行調(diào)查，并進行隨診。每3個月行下肢體格檢查，下肢深靜脈彩超，測量患肢周長（髕骨上緣上方15 cm和髕骨下緣下方15 cm），以較對側(cè)肢體周長長2 cm定義為水腫。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料以率表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)師組調(diào)查情況 鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)師對DVT的診斷方法單一，基本靠臨床診斷（93.5%），部分醫(yī)院引進了彩超，可行彩超確診，無一例行下肢深靜脈造影。治療方法亦簡單，僅行中藥活血化瘀治療（99.2%），未絕對臥床休息，抗凝、祛聚、溶栓治療，未采取預(yù)防肺栓塞的方法，見表1。

2.2 患者組的調(diào)查情況 廣大患者尤其是農(nóng)村患者對DVT認識不足，發(fā)病后考慮心腎功能不全。一般就診于中醫(yī)科（170/203，83.7%）和內(nèi)科門診（33/203，16.3%）；起病至就診時間小于3 d者23例（11.3%），3～7 d者155例（76.4%），大于7 d者25例（12.3%）；絕大部分僅憑臨床診斷（156/203，76.8%），未確診，彩超或造影47例（23.2%）；僅行門診中藥活血化瘀治療（186/203，91.6%），抗凝、祛聚、溶栓僅17例（8.4%），未行預(yù)防肺栓塞穿彈力襪等治療。

2.3 患者組的隨診情況 小于3 d組12個月PTS發(fā)生率（4%，1/23）大于7 d組（60%，15/25），兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表2。

表2 患者組PTS發(fā)生率的比較 例

組別 3個月 6個月 9個月 12個月

小于3 d組（n=23） 20 6 3 1

3～7 d組（n=155） 150 135 81 34

大于7 d組（n=25） 25 25 20 15

3 討論

深靜脈血栓形成（DVT）是一種臨床常見病，多發(fā)病。西方國家報道，DVT總?cè)巳耗臧l(fā)生率為0.1%[2]。我國目前尚無DVT相關(guān)發(fā)病率統(tǒng)計資料，但有資料顯示DVT呈現(xiàn)逐年增加的趨勢[3-4]。DVT是外科手術(shù)患者術(shù)后早期并發(fā)癥之一，不利于患者的術(shù)后康復(fù)，增加患者經(jīng)濟負擔(dān)，嚴重者還可導(dǎo)致肺栓塞而致患者猝死[5]。下肢深靜脈血栓形成（LDVT）最常見的并發(fā)癥是深靜脈血栓形成后綜合征（Post-thrombosis syn-drome， PTS），Kahn等[6]2002年報道50%左右的LDVT病例最終要發(fā)展為深靜脈血栓形成后綜合征。LDVT最危險的并發(fā)癥則是致死性肺栓塞（PTE），國外報道其發(fā)生率為10%[7]。據(jù)Heit等[8]報道深靜脈血栓形成是肺栓塞發(fā)生的主要原因，我國程顯聲等[9]分析127例急性肺栓塞患者中有77例并發(fā)于LDVT，占總數(shù)的60.6%。由于LDVT并發(fā)肺栓塞起病急，病情嚴重，常常危及患者生命，已引起越來越多的臨床工作者的關(guān)注。而肺栓塞具有發(fā)病率高、死亡率高、診斷困難和治療困難等特點，因此有效預(yù)防、LDVT形成臨床上早期主要表現(xiàn)為患肢的腫脹、疼痛，活動后加重，晚期因血栓吸收機化導(dǎo)致深靜脈回流障礙側(cè)枝代償出現(xiàn)下肢淺靜脈曲張、腫脹、皮膚色素沉著、潰瘍等。如果血管腔內(nèi)血栓脫落時發(fā)生肺栓塞，可出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難、胸痛、暈厥等；但這些臨床表現(xiàn)均缺乏特異性，為許多疾病共有，容易被患者和醫(yī)生忽視，造成大量下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞患者的漏診、誤診及延誤治療，使致殘率，致死率增加[11-12]。多普勒超聲超聲檢查具有實時、動態(tài)、無創(chuàng)、準確等優(yōu)點，可早期發(fā)現(xiàn)血栓和無癥狀下肢深靜脈血栓，是一種較為可靠影像學(xué)檢查方法[13-14]。術(shù)后在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予中藥血栓通活血化瘀可有效預(yù)防患者術(shù)后DVT的形成[15]。廣大農(nóng)村患者對該病認識不夠，起病早期未在意、未就診，耽擱了最佳治療時間?；鶎俞t(yī)院醫(yī)生診治水平差且檢查方法有限，易致誤診，加上治療極不規(guī)范，增加了并發(fā)癥的發(fā)生。本課題針對基層醫(yī)院深靜脈血栓形成診治現(xiàn)狀進行問卷調(diào)查，隨機抽取我市部分醫(yī)師和患者為研究對象，以發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)院診治過程中的不妥之處，為提高基層醫(yī)院診治水平提供依據(jù)。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)廣大鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)師對LDVT非常陌生，遇見下肢水腫的患者首先考慮肝腎功能不全，予以利尿、護肝、護腎治療，無好轉(zhuǎn)后才考慮深靜脈血栓形成，診斷僅靠下肢水腫、疼痛等臨床癥狀（93.5%，447/478），僅部分行下肢深靜脈彩超明確診斷（6.5%，31/478），無一例行下肢深靜脈造影（無血管造影機）。治療上僅予以中藥活血化瘀治療（99.2%，474/478），很少予以抗凝治療（0.8%，4/478），更不會采取急性期制動2周，避免擠壓患肢，坐位大便及留置腔靜脈濾器等預(yù)防肺栓塞的措施，故肺栓塞發(fā)生的幾率明顯增加，有些患者在轉(zhuǎn)診途中就死亡了。后期亦未穿彈力襪和抗凝治療，使PTS發(fā)生的幾率和時間提前。

對本院203例門診和住院患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者發(fā)病后不知該就診于哪個科室，連門診導(dǎo)診護士也是一片茫然，這在一定程度上增加了誤診的可能。絕大部分患者首次就診于中醫(yī)科（83.7%，170/203），這直接導(dǎo)致了患者的不正規(guī)治療。部分患者起病后未引起重視，自行口服利尿劑等，耽擱了就診時間，導(dǎo)致血栓不能完全溶解，深靜脈瓣膜受損，遺留PTS。

DVT患者的治療效果取決于早期診斷、早期正規(guī)治療，起病6 h內(nèi)溶栓治療，可完全溶解血栓，不會導(dǎo)致PTS，超過7 d才開始溶栓治療效果很差，PTS發(fā)生率明顯升高，調(diào)查發(fā)現(xiàn)小于3 d組12個月PTS發(fā)生率（4%，1/23）大于7 d組（60%，15/25），兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

通過筆者的調(diào)查，為提高基層醫(yī)院DVT的診治水平，需做到如下幾點：（1）加強基礎(chǔ)知識的推廣，使基層醫(yī)師和患者了解DVT。（2）普及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院血管彩超檢查，為DVT確診提供條件。（3）鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)師先行抗凝、預(yù)防肺栓塞治療。對于單側(cè)整個下肢明顯水腫的患者，醫(yī)師需高度懷疑DVT，如果血管彩超證實為DVT，立即予以抗凝、制動、避免擠壓患肢等治療，之后轉(zhuǎn)診到綜和醫(yī)院的專科治療，以盡量減少致死性肺栓塞和PTS的發(fā)生。

參考文獻

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（收稿日期：2014-04-15） （本文編輯：蔡元元）

調(diào)查發(fā)現(xiàn)廣大鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)師對LDVT非常陌生，遇見下肢水腫的患者首先考慮肝腎功能不全，予以利尿、護肝、護腎治療，無好轉(zhuǎn)后才考慮深靜脈血栓形成，診斷僅靠下肢水腫、疼痛等臨床癥狀（93.5%，447/478），僅部分行下肢深靜脈彩超明確診斷（6.5%，31/478），無一例行下肢深靜脈造影（無血管造影機）。治療上僅予以中藥活血化瘀治療（99.2%，474/478），很少予以抗凝治療（0.8%，4/478），更不會采取急性期制動2周，避免擠壓患肢，坐位大便及留置腔靜脈濾器等預(yù)防肺栓塞的措施，故肺栓塞發(fā)生的幾率明顯增加，有些患者在轉(zhuǎn)診途中就死亡了。后期亦未穿彈力襪和抗凝治療，使PTS發(fā)生的幾率和時間提前。

對本院203例門診和住院患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者發(fā)病后不知該就診于哪個科室，連門診導(dǎo)診護士也是一片茫然，這在一定程度上增加了誤診的可能。絕大部分患者首次就診于中醫(yī)科（83.7%，170/203），這直接導(dǎo)致了患者的不正規(guī)治療。部分患者起病后未引起重視，自行口服利尿劑等，耽擱了就診時間，導(dǎo)致血栓不能完全溶解，深靜脈瓣膜受損，遺留PTS。

DVT患者的治療效果取決于早期診斷、早期正規(guī)治療，起病6 h內(nèi)溶栓治療，可完全溶解血栓，不會導(dǎo)致PTS，超過7 d才開始溶栓治療效果很差，PTS發(fā)生率明顯升高，調(diào)查發(fā)現(xiàn)小于3 d組12個月PTS發(fā)生率（4%，1/23）大于7 d組（60%，15/25），兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

通過筆者的調(diào)查，為提高基層醫(yī)院DVT的診治水平，需做到如下幾點：（1）加強基礎(chǔ)知識的推廣，使基層醫(yī)師和患者了解DVT。（2）普及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院血管彩超檢查，為DVT確診提供條件。（3）鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)師先行抗凝、預(yù)防肺栓塞治療。對于單側(cè)整個下肢明顯水腫的患者，醫(yī)師需高度懷疑DVT，如果血管彩超證實為DVT，立即予以抗凝、制動、避免擠壓患肢等治療，之后轉(zhuǎn)診到綜和醫(yī)院的?？浦委?，以盡量減少致死性肺栓塞和PTS的發(fā)生。

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（收稿日期：2014-04-15） （本文編輯：蔡元元）

調(diào)查發(fā)現(xiàn)廣大鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)師對LDVT非常陌生，遇見下肢水腫的患者首先考慮肝腎功能不全，予以利尿、護肝、護腎治療，無好轉(zhuǎn)后才考慮深靜脈血栓形成，診斷僅靠下肢水腫、疼痛等臨床癥狀（93.5%，447/478），僅部分行下肢深靜脈彩超明確診斷（6.5%，31/478），無一例行下肢深靜脈造影（無血管造影機）。治療上僅予以中藥活血化瘀治療（99.2%，474/478），很少予以抗凝治療（0.8%，4/478），更不會采取急性期制動2周，避免擠壓患肢，坐位大便及留置腔靜脈濾器等預(yù)防肺栓塞的措施，故肺栓塞發(fā)生的幾率明顯增加，有些患者在轉(zhuǎn)診途中就死亡了。后期亦未穿彈力襪和抗凝治療，使PTS發(fā)生的幾率和時間提前。

對本院203例門診和住院患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者發(fā)病后不知該就診于哪個科室，連門診導(dǎo)診護士也是一片茫然，這在一定程度上增加了誤診的可能。絕大部分患者首次就診于中醫(yī)科（83.7%，170/203），這直接導(dǎo)致了患者的不正規(guī)治療。部分患者起病后未引起重視，自行口服利尿劑等，耽擱了就診時間，導(dǎo)致血栓不能完全溶解，深靜脈瓣膜受損，遺留PTS。

DVT患者的治療效果取決于早期診斷、早期正規(guī)治療，起病6 h內(nèi)溶栓治療，可完全溶解血栓，不會導(dǎo)致PTS，超過7 d才開始溶栓治療效果很差，PTS發(fā)生率明顯升高，調(diào)查發(fā)現(xiàn)小于3 d組12個月PTS發(fā)生率（4%，1/23）大于7 d組（60%，15/25），兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

通過筆者的調(diào)查，為提高基層醫(yī)院DVT的診治水平，需做到如下幾點：（1）加強基礎(chǔ)知識的推廣，使基層醫(yī)師和患者了解DVT。（2）普及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院血管彩超檢查，為DVT確診提供條件。（3）鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)師先行抗凝、預(yù)防肺栓塞治療。對于單側(cè)整個下肢明顯水腫的患者，醫(yī)師需高度懷疑DVT，如果血管彩超證實為DVT，立即予以抗凝、制動、避免擠壓患肢等治療，之后轉(zhuǎn)診到綜和醫(yī)院的?？浦委?，以盡量減少致死性肺栓塞和PTS的發(fā)生。

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（收稿日期：2014-04-15） （本文編輯：蔡元元）