王永清

(重慶市巫溪縣人民醫(yī)院，重慶 404800)

慢性腎小球腎炎是以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫伴緩慢進(jìn)展的腎功能減退為特點的一組腎小球疾病。在我國，慢性腎炎是引起終末期腎病的主要病因，慢性腎小球腎炎在其緩慢進(jìn)展的過程中合并高血壓是病情進(jìn)一步加重的重要原因。因此，選用藥物時，對降壓和保護(hù)腎臟均要有所顧及。纈沙坦是血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的代表藥物，筆者采用不同劑量纈沙坦及聯(lián)合用藥用于治療高血壓合并慢性腎小球腎炎，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2012年1月至2013年6月在本院就診的伴高血壓和輕度腎功能不全的慢性腎小球腎炎患者108例，均符合慢性腎小球腎炎的標(biāo)準(zhǔn)[1]:長期持續(xù)性蛋白尿和(或)血尿;有較長期的高血壓、輕度腎功能損害或(和)水腫;腎功能損害緩慢地、不停頓地進(jìn)行，晚期發(fā)展至腎衰竭;雙腎可對稱地縮小;排除繼發(fā)性慢性腎炎綜合征，才可診斷為原發(fā)性。所有患者的收縮壓均為140～180 mmHg，舒張壓為 90～109 mmHg;血清肌酐(Scr)為 132～265 μmol/L;24 h尿蛋白定量小于3 g。均排除各種繼發(fā)性腎臟疾病，如糖尿病腎病、狼瘡性腎炎等;年齡在18歲以下或65歲以上者;合并重癥感染或嚴(yán)重的皮膚、心血管、肝、腦、造血系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)者;曾服用皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物而停藥不滿4周或正在服藥者;準(zhǔn)備妊娠或妊娠或哺乳期婦女;中斷治療，無法判斷療效或資料不全者。隨機分為A，B，C組，各36例。3組患者的年齡、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

3組患者均先經(jīng)2周安慰劑期觀察。A組(常規(guī)劑量組)給予纈沙坦膠囊(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，批號為110108，規(guī)格為每粒80 mg)160 mg/d;B組(小劑量聯(lián)合用藥組)給予馬來酸依那普利片(河南靈廣制藥有限公司，批號為110501，規(guī)格為每片10 mg)10 mg/d+纈沙坦80 mg/d;C組(高劑量組)給予纈沙坦320 mg/d。用藥持續(xù)時間均為24周。在治療前、治療結(jié)束時分別監(jiān)測血壓、24 h尿蛋白定量、Scr、肌酐清除率、尿紅細(xì)胞及患者癥狀、體征變化，記錄不良反應(yīng)。

1．3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國家衛(wèi)生部1993年制訂的標(biāo)準(zhǔn)[2]。完全緩解:水腫、腎實質(zhì)性高血壓等癥狀與體征完全消失，蛋白尿持續(xù)陰性，尿紅細(xì)胞持續(xù)陰性，尿蛋白定量低于0．2 g/24 h，Scr較基礎(chǔ)值有所下降;基本緩解:癥狀與體征基本消失，蛋白尿持續(xù)減少超過50%，尿紅細(xì)胞正常，Scr較基礎(chǔ)值無變化或升高低于50%;有效:癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)，蛋白尿減少超過25%，尿紅細(xì)胞減少超過25%，Scr較基礎(chǔ)值升高低于100%;無效:臨床表現(xiàn)與實驗室檢查無改善。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件，組內(nèi)治療前后和組間比較均采用t檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1和表2。

表1 3組患者各監(jiān)測指標(biāo)比較(n=36，)

表1 3組患者各監(jiān)測指標(biāo)比較(n=36，)

注:與本組治療前比較，◇P＜0．05;與 A 組比較，△P＜0．05;與 B組比較，＊P ＜0．05。下表同。

組別 時間A組 治療前治療后B組 治療前治療后C組 治療前治療后收縮壓(mmHg)147±15 125±17◇146±13 120±12◇148±13 113±12◇△＊舒張壓(mmHg)89±14 82±10◇90±12 84±13◇90±13 79 ±15◇△24 h尿蛋白定量(g)2．9 ±0．8 1．8 ±1．6◇2．7 ±1．4 0．9 ±0．8◇△2．7 ±1．2 1．1 ±1．0◇△血清肌酐(μmol/L)143±59 181±58◇142±61 143±59△142±66 121 ±35◇△＊肌酐清除率(mL/min)68±30 60±31◇68±29 67±26△67±31 76 ±28◇△＊

表2 3組患者療效比較[例(%)，n=36]

3 討論

腎素－血管緊張素系統(tǒng)在調(diào)節(jié)血壓、水和電解質(zhì)平衡及心血管疾病和腎臟疾病的病原學(xué)及病理生理學(xué)方面都起著重要作用，其最終活性產(chǎn)物血管緊張素Ⅱ是目前已知最強的縮血管活性物質(zhì)。人體的血管平滑機、腎上腺皮質(zhì)球狀帶細(xì)胞及腦的一些部位、心臟和腎臟器官的細(xì)胞上存在有血管緊張素受體。血管緊張素Ⅱ與血管緊張素受體結(jié)合，引起相應(yīng)的生理效應(yīng)，如作用于血管平滑肌，可使全身微動脈收縮，動脈血壓升高;如作用于腎臟，可優(yōu)先收縮腎小球出球小動脈引起腎小球內(nèi)高濾過損傷;另一方面血管緊張素Ⅱ在引起腎局部血流變化的同時，可減少腎臟細(xì)胞外基質(zhì)降解，促進(jìn)了腎病的進(jìn)展[3]。

纈沙坦是一種血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)受體拮抗劑，可選擇性地作用于AngⅡ受體亞型，阻斷AngⅡ與AT1受體的結(jié)合(其特異性拮抗AT1受體的作用是拮抗AT2受體的20 000倍)，從而抑制血管收縮和促進(jìn)腎小管重吸收水和鈉以及促進(jìn)細(xì)胞增殖[4]，從而達(dá)到保護(hù)腎臟的作用。依那普利是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，通過阻滯ACE途徑阻斷血管緊張素Ⅱ的合成，達(dá)到降壓的作用，同時因ACEI也抑制激肽酶Ⅱ、激活激肽和(或)一氧化氮系統(tǒng)，實現(xiàn)對腎臟的保護(hù)。

本試驗結(jié)果表明，無論是何種劑量的纈沙坦均有降壓和減少蛋白尿的作用。3組對比可知，小劑量纈沙坦與依那普利聯(lián)合用藥在合并高血壓的慢性腎小球腎炎的治療中有著相對明顯的優(yōu)勢。這可能是因為依那普利不能抑制非ACE途徑和非腎素途徑形成的AngⅡ。因此，ACEI不能完全抑制RAS。而纈沙坦拮抗AngⅡ與AT1結(jié)合，必然導(dǎo)致AngⅡ蓄積，過多的AngⅡ與纈沙坦競爭作用于AT1而發(fā)揮部分作用。因此，依那普利對RAS阻斷也不徹底。從而單獨應(yīng)用ACEI或ARB都不能完全阻斷AngⅡ的效應(yīng)。聯(lián)合用藥可優(yōu)勢互補，彌補各自單用的不足[5]。

高血壓和蛋白尿呈正相關(guān)[6]。本試驗結(jié)果顯示，單用纈沙坦時，在劑量使用上，高劑量的給藥方式降壓效果和降蛋白尿均比常規(guī)劑量給藥效果好，與文獻(xiàn)相符。有臨床試驗顯示，在《中國藥典》規(guī)定的劑量范圍內(nèi)，ARB的劑量越大，其降尿蛋白作用越顯著[7]。而在不良反應(yīng)發(fā)生率上，本研究結(jié)果顯示，兩者無差異，與已有文獻(xiàn)報道結(jié)果相符[8]。

在本研究中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用常規(guī)劑量的纈沙坦時，血清肌酐清除率不升反降。有文獻(xiàn)表明，纈沙坦對腎病患者血清肌酐有雙重影響，在早期可升高血清肌酐，而隨著治療時間的延長，血清肌酐會緩慢下降[9]。

[1]中國中西醫(yī)學(xué)會腎病專業(yè)委員會．腎臟病診斷與治療及療效標(biāo)準(zhǔn)專題討論紀(jì)要[J]．中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2003，4(6):355－357．

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部．中藥新藥治療慢性腎炎的臨床研究指導(dǎo)原則[Z]．1993:153 －155．

[3]張有才，劉章鎖，張 華，等．纈沙坦對糖尿病大鼠腎臟的保護(hù)作用[J]．中華腎臟病雜志，2000，16(5):330．

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[5]熊全庚，范木林，郭躍華．纈沙坦、苯那普利及二藥聯(lián)合治療慢性腎炎高血壓的療效觀察[J]．臨床內(nèi)科雜志，2004，21(12):839－841．

[6]陳立萍，王穎波．苯磺酸氨氯地平聯(lián)合纈沙坦對高血壓患者血壓及蛋白尿的影響[J]．中國藥業(yè)，2013，22(22):15 －16．

[7]Nakao N，Yoshimura A，Morita H，et al．Combination treatment of angiotensin－Ⅱreceptor blocker and angiotensin－converting－enzyme inhibitor in non－diabetic renal disease(COOPERATE):a randomised controlled trial[J]．Lancet，2003，361(9 352):117 － 124．

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[9]朱進(jìn)華，杜金華，丁 弘．纈沙坦對慢性腎衰竭患者血清肌酐的雙重影響[J]．右江醫(yī)學(xué)，2005，33(5):508．