羅 杰

(重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院消化科，重慶 402360)

非甾體抗炎藥(NSAID)具有解熱鎮(zhèn)痛和抗炎、抗風(fēng)濕等作用，在心、腦血管疾病的一級預(yù)防和胃腸道惡性腫瘤的化學(xué)預(yù)防中起重要作用，被臨床廣泛運(yùn)用，但其不良反應(yīng)尤其是上消化道出血的發(fā)病率也隨之增加[1]。筆者回顧性分析NSAID相關(guān)性上消化道出血患者的臨床資料，總結(jié)其臨床特征，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2011年至2012年診治的上消化道出血患者190例，其中女 103例，男 87例;年齡 25～86歲，平均(56．34±12．38)歲;臨床表現(xiàn)均有不同程度的嘔血、黑便或深褐色便表現(xiàn)，經(jīng)隱血試驗(yàn)證實(shí)為陽性;均排除消化道腫瘤及其他轉(zhuǎn)移性腫瘤、食管胃底靜脈曲張破裂、息肉、憩室、食管賁門黏膜撕裂癥等疾病導(dǎo)致的上消化道出血。

1．2 方法

根據(jù)患者入院前是否有服用NSAID類藥物史，將患者分為NSAID組與非NSAID組，比較兩組患者的性別、年齡、臨床表現(xiàn)、胃鏡檢查情況、出血程度、預(yù)后等方面的差異。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

190例上消化道出血患者中，應(yīng)用了NSAID50例(26．32%);NSAID藥品包括腸溶阿司匹林、阿咖酚散、雙氯芬酸鈉、對乙酰氨基酚、布洛芬、吲哚美辛等，服藥劑量均未超過藥品說明書的最大劑量;服 NSAID至出血時(shí)間最短 4 h，最長 5個(gè)月，平均(6．23±5．48)d。NSAID組無胃腸道癥狀(上腹痛、腹脹、燒心、反酸、噯氣等;上腹部不同程度壓痛或按壓不適)者占46．00%。詳見表1。

3 討論

NSAID通過抑制體內(nèi)環(huán)氧化酶(COX)使花生四烯酸不能轉(zhuǎn)變?yōu)榍傲邢偎?，從而迅速減輕炎性反應(yīng)，降低痛覺感受傳導(dǎo)系統(tǒng)的興奮性而起到鎮(zhèn)痛作用，故NSAID在發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)常常會有胃腸道反應(yīng)[2－3]。NSAID抑制體內(nèi)前列腺素合成，使胃黏膜局部血流減少，降低黏液分泌及碳酸氫鹽分泌，不利于胃黏膜上皮和細(xì)胞更新;破壞胃黏膜屏障，NSAID在胃腔內(nèi)的酸性環(huán)境中呈脂溶性，通過彌散作用分布于胃黏膜表面上皮細(xì)胞，在胃黏膜表面上皮細(xì)胞內(nèi)電離，形成大量H+，干擾胃黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)代謝，繼而細(xì)胞死亡，破壞上皮細(xì)胞層的完整性，局部的酸性環(huán)境也不利于上皮細(xì)胞層的增生更替;NSAID引起多種細(xì)胞因子蛋白產(chǎn)物增多，進(jìn)而使內(nèi)皮細(xì)胞的黏附分子表達(dá)增多，且可激活中性粒細(xì)胞，被黏附的中性粒細(xì)胞很快被激活后，釋放氧自由基，氧自由基直接干擾細(xì)胞代謝和分裂，直接破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞的完整性被破壞，又會加重黏膜損傷。部分NSAID有抗血小板凝集作用，誘發(fā)消化道出血，但由此引起胃腸道潰瘍少見，但在潰瘍形成后發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥中的作用不可忽視。

表1 兩組上消化道出血患者相關(guān)指標(biāo)比較

本研究結(jié)果顯示，NSAID相關(guān)性上消化道出血具有下列特點(diǎn):1)多見 于老年人 ，NSAID 組 年齡(62．23±6．45)歲，占82．00%高于非 NSAID 組的(54．23 ±12．78)歲，可能與老年人血管彈性差，不易止血，肝腎功能減退使藥物代謝及清除能力下降有關(guān);也與老年人胃腸道平滑肌張力降低，胃酸分泌功能減低有關(guān)[4]。2)應(yīng)用NSAID劑量及時(shí)間、服藥劑量均未超過藥品說明書的最大劑量;服NSAID至出血時(shí)間最短4 h，最長5個(gè)月。提示無論服用NSAID時(shí)間長短或劑量大小均可導(dǎo)致上消化道出血，說明個(gè)體對NSAID敏感性差異可能是易發(fā)生上消化道出血的重要因素[5]。3)NSAID胃病的臨床表現(xiàn)多樣化，部分患者無明顯的消化道癥狀，與NSAID強(qiáng)力鎮(zhèn)痛作用有關(guān)，且NSAID胃病的癥狀與胃鏡下表現(xiàn)缺乏相關(guān)性。本研究NSAID組無胃腸道癥狀者占48．00%。4)口服NSAID短期內(nèi)引起胃腸黏膜損傷，病理特點(diǎn)為黏膜及黏膜下層充血與出血，黏膜糜爛，少數(shù)患者會形成潰瘍[6]，本研究結(jié)果顯示，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為糜爛出血者占86．00%，特點(diǎn)為胃多發(fā)性點(diǎn)片狀糜爛，多呈散在分布，數(shù)目多少不一，病變黏膜質(zhì)脆，觸及易出血，糜爛灶多發(fā)處附近黏膜水腫，與NSAID對整個(gè)消化道黏膜均有損傷作用有關(guān)[7]。5)NSAID組血紅蛋白水平為(87．34 ±12．34)g/L。低于非 NSAID 組的(98．34 ±10．45)g/L(P＜0．05)，雖然NSAID相關(guān)性上消化道出血病理改變以糜爛出血為主，程度較輕，但由于起病隱匿，長期出血不易引起患者重視，因此血紅蛋白下降比較顯著[8]。6)經(jīng)禁食、停服NSAID、抑酸、止血等常規(guī)處理后，出血癥狀可以控制，因此兩組患者住院時(shí)間及死亡發(fā)生率無顯著性差異。

綜上所述，NSAID相關(guān)性上消化道出血臨床比較常見，起病隱匿，臨床表現(xiàn)不典型，血紅蛋白水平低，雖然預(yù)后良好，存在嚴(yán)重上消化道出血而危及生命的可能[9]，應(yīng)采取相應(yīng)的措施避免減少患者NSAID相關(guān)性上消化道出血的發(fā)生。應(yīng)掌握使用NSAID的適應(yīng)證和劑量，選擇療效好和不良反應(yīng)小的NSAID，如萘丁美酮和依托度酸;選擇腸溶劑、緩解劑或栓劑以減輕胃毒性，并且要避免2種或多種抗炎藥物合用[10];必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑和抗?jié)兯幬?長期應(yīng)用NSAID患者應(yīng)定期檢查血常規(guī)及大便潛血[11]。

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