蔡佳榮+童臻+繆斌+楊飛+孫其鵬+王喻+李騰成+湛海倫+周祥福

[摘要] 目的 比較分析鈥激光碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的療效。方法 選擇2011年3月～2014年1月我院應(yīng)用鈥激光碎石術(shù)治療的50例輸尿管結(jié)石患者為觀察組，另選擇同期應(yīng)用體外沖擊波碎石術(shù)治療的50例輸尿管結(jié)石患者為對(duì)照組，比較兩組患者碎石成功率、手術(shù)時(shí)間住院時(shí)間及并發(fā)癥情況。 結(jié)果 觀察組50例患者的碎石成功率達(dá)94%，包括上段結(jié)石7例，中段結(jié)石15例，下段結(jié)石25例。觀察組的碎石成功率明顯高于對(duì)照組，觀察組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間分別明顯短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、碎石效率高、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 輸尿管結(jié)石；鈥激光碎石術(shù)；體外沖擊波碎石術(shù)；比較研究

[中圖分類號(hào)] R693.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）28-0021-03

輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見病、多發(fā)病，近年其發(fā)病率明顯上升。傳統(tǒng)的藥物保守治療效果不佳，而開放手術(shù)創(chuàng)傷較大、恢復(fù)較慢、并發(fā)癥多。體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）對(duì)上段尿路結(jié)石的治療效果較好，但受腹腔內(nèi)容、腸氣、骨骼等因素影響，其治療成功率特別是對(duì)中下段結(jié)石的碎石療效報(bào)道不一[1]。自從20世紀(jì)90年代鈥激光用于治療泌尿系各種成分的結(jié)石，均取得較好的療效。鈥激光依靠熱效應(yīng)來氣化結(jié)石，激光脈沖和熱力作用于結(jié)石表面致結(jié)石內(nèi)部及表面產(chǎn)生微氣泡，從而促進(jìn)結(jié)石進(jìn)一步碎裂[2]，研究證實(shí)，鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、痛苦少、碎石成功率高、結(jié)石排凈率高及住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[3]。為了進(jìn)一步探討治療輸尿管結(jié)石的有效方法，本文比較鈥激光碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的療效。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2011年3月～2014年1月應(yīng)用鈥激光碎石術(shù)治療的50例輸尿管結(jié)石患者，為觀察組，患者均簽署知情同意書。其中結(jié)石位于左側(cè)28例，右側(cè)20例，雙側(cè)2例。結(jié)石直徑0.7～2.1 cm。服藥排石史11例。另選擇同期應(yīng)用體外沖擊波碎石術(shù)治療的50例輸尿管結(jié)石患者 為對(duì)照組，其中結(jié)石位于左側(cè)26例，右側(cè)21例，雙側(cè)3例。結(jié)石直徑0.6～2.2 cm。服藥排石史14例。兩組患者的年齡，性別、病程、結(jié)石部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組入選的輸尿管結(jié)石患者均經(jīng)B超、立位腹部平片及排泄性尿路造影等證實(shí)，排除藥物過敏、肝腎功能不全、急性心肌梗死及嚴(yán)重的器官功能衰竭者。兩組結(jié)石患者的臨床資料對(duì)比見表1。

表1 兩組結(jié)石患者的臨床資料對(duì)比

1.2治療方法

1.2.1觀察組 ①鈥激光醫(yī)用設(shè)備由科醫(yī)人公司提供。輸尿管鏡為Storz公司提供，型號(hào)F8～9.8。② 患者行全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，取截石位，直視下進(jìn)入膀胱，找到輸尿管開口，置入5F輸尿管外支架管，以反挑法進(jìn)入輸尿管中，在低灌注條件下繼續(xù)進(jìn)入，直到觸及結(jié)石下方為止；將鈥激光的光纖經(jīng)過輸尿管鏡的工作通道引入，一直抵達(dá)結(jié)石部位，功率調(diào)整為1.0～3.0 J，頻率調(diào)整為5～10 Hz。根據(jù)患者結(jié)石的具體狀況合理選擇碎石方式，如蟲噬法、蠶食法進(jìn)行碎石，逐步地將結(jié)石變成粉末或沙粒狀，使用沖洗液對(duì)其進(jìn)行沖洗，使之排出輸尿管。

1.2.2對(duì)照組 ESWL術(shù)，WD-ESWL91B超定位水囊型體外沖擊波碎石機(jī)，取患者俯臥位，采用低能量沖擊波碎石原則，工作電壓0.8～12.0 kV， 治療沖擊700～2800次。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患者碎石成功率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥（輸尿管穿孔、高熱、輸尿管撕脫、結(jié)石上移、血尿）情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)的處理均應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用相對(duì)數(shù)表示，數(shù)據(jù)對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者碎石成功率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較

觀察組50例患者的碎石成功率達(dá)94%，包括上段結(jié)石7例，中段結(jié)石15例，下段結(jié)石25例。其中3例患者改行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，2例患者改留置雙J管后行體外沖擊波碎石術(shù)。術(shù)后住院時(shí)間2～8 d。從表2可以看出，觀察組的碎石成功率明顯高于對(duì)照組，觀察組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間分別短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2兩組并發(fā)癥比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率8%，顯著低于對(duì)照組（30%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組均出現(xiàn)輸尿管穿孔，放置雙J管后治愈；對(duì)于高熱者予抗生素及對(duì)癥處理后體溫恢復(fù)正常。觀察組出現(xiàn)輸尿管撕脫傷1例，位于輸尿管髂血管交叉部撕脫斷裂、反套疊到膀胱，中轉(zhuǎn)開放行膀胱髂腰肌懸吊輸尿管膀胱再植手術(shù)治愈。見表3。

3討論

輸尿管結(jié)石發(fā)病率約占上尿路結(jié)石的65%，發(fā)病年齡以20～40歲多見，男性略高于女性，目前藥物、體外沖擊波碎石（ESWL）、輸尿管鏡（URSI）、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNI）、開放及腹腔鏡手術(shù)等為常用的治療輸尿管結(jié)石的方法[4]。其中ESWL術(shù)治療輸尿管結(jié)石不需要麻醉、為非侵人性、在門診即可治療，是多數(shù)輸尿管結(jié)石的首選治療方法，但臨床研究發(fā)現(xiàn)，體外沖擊波碎石法對(duì)于輸尿管結(jié)石周圍有息肉、粗糙結(jié)石的碎石效果欠佳，同時(shí)體外沖擊波碎石的一次碎石成功率低，患者常需要2次甚至多次碎石，才可以將結(jié)石完全清除[5]。

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，泌尿系結(jié)石碎石技術(shù)不斷改進(jìn)，鈥激光碎石成為治療輸尿管結(jié)石安全有效的方法。鈥激光碎石術(shù)通過人體自然腔道達(dá)到結(jié)石所在部位，無需縫合關(guān)閉手術(shù)切口，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間[6]。本研究中表2結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組[（38.34±5.63）min vs （49.67±7.36 ）min]（P<0.05），與上述觀點(diǎn)是相符的。

鈥激光對(duì)人體組織的穿透深度僅0.5～1 mm，脈沖發(fā)射時(shí)間極短，僅0.25 ms，遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于組織的熱傳導(dǎo)時(shí)間，從而減少了對(duì)周圍組織的熱損傷；且功率強(qiáng)大，可以粉碎各種成分的結(jié)石，同時(shí)其還具有切割、汽化及凝血等功能，可以一并處理阻礙結(jié)石排出的遠(yuǎn)端輸尿管狹窄或炎性息肉，且出血較少，從而大大提高了結(jié)石治療的成功率[7]。本研究表2結(jié)果顯示，觀察組的碎石成功率明顯高于對(duì)照組（94% vs 80%，P<0.05）。另外，我院應(yīng)用的輸尿管軟鏡的鈥激光光纖為200 μm，由于光導(dǎo)纖維較細(xì)，能增加鏡體末端的有效彎曲范圍，利于尋找和處理腎下盞結(jié)石，同時(shí)還可以保留更多的通道內(nèi)空隙，以利于術(shù)中灌洗[8，9]。

有研究報(bào)道，鈥激光治療輸尿管不同部位結(jié)石效果不一，但對(duì)中、下段結(jié)石效果更佳。其原因可能是中下段可因排尿等將碎石排出。因此輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管后應(yīng)下調(diào)灌注壓力，到達(dá)結(jié)石部位后，將體位調(diào)整為“頭高腳低位”，減少碎石的能量和頻率，以免碎石過程中結(jié)石上移及沖洗液腎內(nèi)返流。對(duì)于部分較大結(jié)石可置入4F輸尿管導(dǎo)管，此時(shí)稍牽拉導(dǎo)管，防止結(jié)石漂移。有時(shí)結(jié)石較大連續(xù)碎石時(shí)易造成輸尿管損傷，繼續(xù)碎石易造成輸尿管穿孔。本研究中觀察組術(shù)中發(fā)現(xiàn)2例輸尿管外膜連續(xù)性完整，周圍滲液少，切開輸尿管見黏膜下約有0.5 cm長(zhǎng)度的隧道樣損傷，清除碎石后置雙J管；對(duì)于合并輸尿管息肉的患者，應(yīng)用高能量鈥激光先切除大部分息肉。暴露結(jié)石后再行碎石，應(yīng)仔細(xì)清除附著在息肉上的殘余結(jié)石，避免結(jié)石復(fù)發(fā)。不必過分強(qiáng)求完全清除息肉，只須處理影響管腔通暢的息肉即可。

綜上，鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、碎石效率高、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-06-16）

鈥激光對(duì)人體組織的穿透深度僅0.5～1 mm，脈沖發(fā)射時(shí)間極短，僅0.25 ms，遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于組織的熱傳導(dǎo)時(shí)間，從而減少了對(duì)周圍組織的熱損傷；且功率強(qiáng)大，可以粉碎各種成分的結(jié)石，同時(shí)其還具有切割、汽化及凝血等功能，可以一并處理阻礙結(jié)石排出的遠(yuǎn)端輸尿管狹窄或炎性息肉，且出血較少，從而大大提高了結(jié)石治療的成功率[7]。本研究表2結(jié)果顯示，觀察組的碎石成功率明顯高于對(duì)照組（94% vs 80%，P<0.05）。另外，我院應(yīng)用的輸尿管軟鏡的鈥激光光纖為200 μm，由于光導(dǎo)纖維較細(xì)，能增加鏡體末端的有效彎曲范圍，利于尋找和處理腎下盞結(jié)石，同時(shí)還可以保留更多的通道內(nèi)空隙，以利于術(shù)中灌洗[8，9]。

有研究報(bào)道，鈥激光治療輸尿管不同部位結(jié)石效果不一，但對(duì)中、下段結(jié)石效果更佳。其原因可能是中下段可因排尿等將碎石排出。因此輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管后應(yīng)下調(diào)灌注壓力，到達(dá)結(jié)石部位后，將體位調(diào)整為“頭高腳低位”，減少碎石的能量和頻率，以免碎石過程中結(jié)石上移及沖洗液腎內(nèi)返流。對(duì)于部分較大結(jié)石可置入4F輸尿管導(dǎo)管，此時(shí)稍牽拉導(dǎo)管，防止結(jié)石漂移。有時(shí)結(jié)石較大連續(xù)碎石時(shí)易造成輸尿管損傷，繼續(xù)碎石易造成輸尿管穿孔。本研究中觀察組術(shù)中發(fā)現(xiàn)2例輸尿管外膜連續(xù)性完整，周圍滲液少，切開輸尿管見黏膜下約有0.5 cm長(zhǎng)度的隧道樣損傷，清除碎石后置雙J管；對(duì)于合并輸尿管息肉的患者，應(yīng)用高能量鈥激光先切除大部分息肉。暴露結(jié)石后再行碎石，應(yīng)仔細(xì)清除附著在息肉上的殘余結(jié)石，避免結(jié)石復(fù)發(fā)。不必過分強(qiáng)求完全清除息肉，只須處理影響管腔通暢的息肉即可。

綜上，鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、碎石效率高、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-06-16）

鈥激光對(duì)人體組織的穿透深度僅0.5～1 mm，脈沖發(fā)射時(shí)間極短，僅0.25 ms，遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于組織的熱傳導(dǎo)時(shí)間，從而減少了對(duì)周圍組織的熱損傷；且功率強(qiáng)大，可以粉碎各種成分的結(jié)石，同時(shí)其還具有切割、汽化及凝血等功能，可以一并處理阻礙結(jié)石排出的遠(yuǎn)端輸尿管狹窄或炎性息肉，且出血較少，從而大大提高了結(jié)石治療的成功率[7]。本研究表2結(jié)果顯示，觀察組的碎石成功率明顯高于對(duì)照組（94% vs 80%，P<0.05）。另外，我院應(yīng)用的輸尿管軟鏡的鈥激光光纖為200 μm，由于光導(dǎo)纖維較細(xì)，能增加鏡體末端的有效彎曲范圍，利于尋找和處理腎下盞結(jié)石，同時(shí)還可以保留更多的通道內(nèi)空隙，以利于術(shù)中灌洗[8，9]。

有研究報(bào)道，鈥激光治療輸尿管不同部位結(jié)石效果不一，但對(duì)中、下段結(jié)石效果更佳。其原因可能是中下段可因排尿等將碎石排出。因此輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管后應(yīng)下調(diào)灌注壓力，到達(dá)結(jié)石部位后，將體位調(diào)整為“頭高腳低位”，減少碎石的能量和頻率，以免碎石過程中結(jié)石上移及沖洗液腎內(nèi)返流。對(duì)于部分較大結(jié)石可置入4F輸尿管導(dǎo)管，此時(shí)稍牽拉導(dǎo)管，防止結(jié)石漂移。有時(shí)結(jié)石較大連續(xù)碎石時(shí)易造成輸尿管損傷，繼續(xù)碎石易造成輸尿管穿孔。本研究中觀察組術(shù)中發(fā)現(xiàn)2例輸尿管外膜連續(xù)性完整，周圍滲液少，切開輸尿管見黏膜下約有0.5 cm長(zhǎng)度的隧道樣損傷，清除碎石后置雙J管；對(duì)于合并輸尿管息肉的患者，應(yīng)用高能量鈥激光先切除大部分息肉。暴露結(jié)石后再行碎石，應(yīng)仔細(xì)清除附著在息肉上的殘余結(jié)石，避免結(jié)石復(fù)發(fā)。不必過分強(qiáng)求完全清除息肉，只須處理影響管腔通暢的息肉即可。

綜上，鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、碎石效率高、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-06-16）