郭銀樅+王希平+姚開源+楊愈剛+曾群章

[摘要] 目的 評價腹腔鏡下經(jīng)括約肌間切除部分內(nèi)括約肌治療結(jié)腸息肉的可行性和安全性。方法 回顧性分析2012年3月～2013年12月共7例FAP患者的臨床資料。結(jié)果 術后吻合口離肛緣1.8～3.2 cm，肛管無息肉殘留，術中出血30～150 mL。本組7例均隨訪至2013年12月，排便次數(shù)平均3～8次/d，肛門無漏便和漏氣，手術后短期內(nèi)排便次數(shù)較多，隨著時間推移，術后一年控便功能有明顯改善。結(jié)論 采用腹腔鏡全結(jié)直腸切除、經(jīng)盆腔途徑經(jīng)括約肌間切除部分內(nèi)括約肌、S型儲袋回腸-肛管吻合治療FAP技術上是可行的，短期療效好。

[關鍵詞] 家族性結(jié)腸息肉?。桓骨荤R；括約肌間切除術

[中圖分類號] R735.35 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）28-0012-03

家族性結(jié)腸息肉（familial polyposiscol，F(xiàn)AP）傳統(tǒng)的手術方法是全大腸切除、永久性回腸人工肛門，該方法切除徹底，但永久性回腸造口給患者生活造成不便。其他保肛手術如全結(jié)腸切除、回腸直腸吻合術；全結(jié)腸切除、回腸儲袋肛管吻合術等常治療不徹底，創(chuàng)傷大、疼痛重、住院時間長、并發(fā)癥多。近1年來我們采用腹腔鏡下全結(jié)直腸切除，并采用腹腔鏡下經(jīng)內(nèi)外括約肌間切除部分內(nèi)括約肌方法為7例家族性結(jié)腸息肉病進行手術治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院結(jié)直腸外科2012年3月～2013年12月共7例FAP患者，其中男 4例，女 3例，年齡 24～48歲。所有病例術前纖維結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸布滿大小不等息肉，大者直徑約3.0 cm，小者直徑約 0.1 cm，息肉數(shù)100枚以上，符合家族性腺瘤性息肉病診斷標準。所有病例尚未發(fā)現(xiàn)息肉惡變，均行腹腔鏡下全結(jié)直腸切除、回腸S型儲袋肛管吻合術。直腸分離應用腹腔鏡下經(jīng)內(nèi)外括約肌間切除部分內(nèi)括約肌技術、直腸閉合，切斷是在齒狀線水平。

1.2 手術方法

采用全麻，頭低足高截石位 ，建立CO2人工氣腹 于右腹直肌外緣髂前上棘水平建立12 mm主操作孔，右腹直肌外緣平臍水平、左下腹建立2個5 mm輔助孔，左上腹建立一個10 mm輔助孔。乙狀結(jié)腸與盆底腹膜交界處切開盆底腹膜，分離Toldt筋膜間隙，于腸系膜下神經(jīng)叢平面上方切斷結(jié)扎腸系膜下動脈；高位切斷并結(jié)扎腸系膜下靜脈，繼續(xù)分離Toldt筋膜間隙，向上到胰腺下緣，于Toldt筋膜平面將降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸系膜自內(nèi)向外完整掀起；切開乙狀結(jié)腸系膜左外葉、向上切開側(cè)腹膜到脾曲，將乙狀結(jié)腸自側(cè)腹壁分開。直腸的分離：采用隧道式分離方法，先游離直腸后間隙，再分離直腸前壁及兩側(cè)，直腸分離至肛提肌裂孔水平時，于此處（直腸系膜附著點）切除直腸系膜及Hiatal韌帶，并于此處進入括約肌間隙，并經(jīng)內(nèi)外括約肌間繼續(xù)向直腸遠端游離，分離達齒線水平時可發(fā)現(xiàn)環(huán)形包繞直腸壁外團塊狀靜脈，即痔核，即完成分離。經(jīng)主操作孔置入切割閉合縫合器完成直腸的切斷與閉合。改頭高腳低體位，胃網(wǎng)膜弓外打開胃結(jié)腸韌帶進入小網(wǎng)膜囊，游離脾曲。斷扎中結(jié)腸動靜脈、切除橫結(jié)腸系膜，解剖并斷扎右結(jié)腸動靜脈、回結(jié)腸動靜脈，切除右半結(jié)腸系膜，游離肝曲，切開側(cè)腹膜及回盲部，將全大腸徹底游離。下腹取一約3 cm橫切口，保護切口取出病灶，制作回腸S型儲袋，置入抵釘座，縫合腹部切口，重建氣腹，用吻合器行回腸、肛管吻合。所有病例均行保護性回腸造口。

2 結(jié)果

本組例患者均順利完成腹腔鏡下結(jié)直腸切除，術后吻合口離肛緣平均1.8～3.2 cm，肛管無息肉殘留，術中出血30～150 mL，手術時間3.5～5 h。術后持續(xù)胃腸減壓24 h，腸蠕動恢復時間為17～30 h，術后24～48 h開始飲食。術后6 d拔除導尿管，術后住院7～10 d，平均9 d。術后6周行回腸造口還納， 7例均隨訪至2013年12月，排便次數(shù)平均3～8次/d，肛門無漏便和漏氣，手術后短期內(nèi)排便次數(shù)較多，隨著時間推移，術后一年控便功能有明顯改善。男性患者無勃起困難及射精障礙，排尿功能正常。

3 討論

治療FAP的常用術式有三種：①全結(jié)腸切除+回腸直腸吻合術；②全結(jié)直腸切除+回腸儲袋肛管吻合術；③全結(jié)直腸切除+永久性回腸造口術。一般而言，全結(jié)直腸切除+回腸儲袋肛管吻合術較常用，其治療效果徹底； 對于病變位置低，不適合行吻合，其他術式失敗的患者，則行全結(jié)直腸切除 +永久性回腸造口術； 第一種術式由于保留較多直腸，殘余直腸容易復發(fā)及癌變， 第三種術式由于切除徹底，治療效果良好，但永久性回腸造口給患者生活造成很多不便。第二種術式由于是在肛門直腸環(huán)上方切斷直腸，故保留了齒狀線到外科肛管之間的1.5 cm 左右直腸黏膜，因而手術的根治性稍有欠缺，此1.5 cm 直腸黏膜仍有病變復發(fā)與癌變的可能，患者需終身定期檢查[1]。

經(jīng)內(nèi)外括約肌間切除部分內(nèi)括約肌技術的切除線是在齒狀線水平，殘留的肛管已無直腸黏膜，保證了治療的徹底性，避免殘余直腸的復發(fā)和惡變。所謂ISR，是指無論用開腹或腹腔鏡先經(jīng)盆腔途徑完成TME，再經(jīng)肛門途徑完成ISR，即在齒線上切除部分內(nèi)括約肌，或腫瘤側(cè)部分齒線下內(nèi)括約肌或全部內(nèi)括約肌手術。但是按傳統(tǒng)經(jīng)會陰途徑行括約 肌間超低位直腸前切除術（intersphincteric resection，ISR）須在會陰部分離行結(jié)肛手工縫合，費時費力，2010年池畔教授等[2]在國內(nèi)報告直接腹腔鏡下經(jīng)盆腔途徑行ISR用于治療早期直腸癌（T1N0M0與T2N0M0），取得良好效果。我們嘗試將這種技術用于FAP患者。

3.1 適應證

FAP患者須切除全部直腸黏膜，這樣直腸切斷處需在齒狀線水平，才能保證切除全部直腸黏膜，這就要求我們要分離內(nèi)外括約肌間隙，切除部分內(nèi)外括約肌。ISR手術指征主要適用于T1～T2期，無直腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移、腫瘤分化好、括約肌功能良好的患者。而FAP患者大多在50歲前發(fā)病，括約肌功能良好，本組病例直腸均無惡變，可以應用ISR技術進行治療。

3.2 手術技巧

術者要熟練掌握直腸的解剖層面，有豐富的腹腔鏡下超低位直腸前切除的經(jīng)驗，才可完成腹腔鏡下ISR。直腸末端系膜附著于肛提肌裂孔邊緣，所以直腸要分離到肛提肌裂孔，于此處切除直腸系膜和Hiatal韌帶并進入內(nèi)外括約肌間隙，進入括約肌間隙后用吸引器順著直腸縱肌表面向下分離，這是ISR手術的關鍵點，見圖1、2。分離過程要保證視野清晰，避免出血，在正確層面走行，避免損傷直腸或恥骨直腸肌，造成術后吻合口漏及排便障礙。本文7例病例均采用回腸S儲袋，特別是對于系膜較短、肥厚的患者，S型儲袋能保證回腸能無張力送到盆腔與肛管吻合。

3.3 并發(fā)癥

文獻報告 ISR術后吻合口漏發(fā)生率為10.5%（0%～4%）[5]。本組7例全部行回腸預防性造口，術后無吻合口瘺發(fā)生。由于神經(jīng)全程保護，本組病例均無勃起困難及射精障礙，我們體會是腹腔鏡手術中可借助視野放大作用及腹腔鏡器械在狹小空間的操作優(yōu)勢，手術路徑循自然間隙走行，可清楚辨認盆腔自主神經(jīng)，從而減少對盆腔自主神經(jīng)的干擾與損傷。

3.4 排便功能

文獻報道隨著時間的推移肛門功能能逐漸得到改善，多數(shù)對 ISR 研究認為患者術后的節(jié)制功能影響不大， 排便功能滿意度在 57%～82%[3-5]，有行儲袋吻合者，肛門功能優(yōu)于直接吻合者，內(nèi)括約肌部分切除肛門功能明顯優(yōu)于內(nèi)括約肌完全切除與次全切除，本組病例均為齒線上的內(nèi)括約肌部分切除，且全部行回腸儲袋、回腸預防性造口，故造口還納后患者對排便功能基本滿意。

綜上，采用腹腔鏡下全結(jié)直腸切除、回腸S型儲袋肛管吻合，具有腹壁切口小、創(chuàng)傷小、疼痛輕、住院時間短和胃腸恢復快等優(yōu)點，而且避免人工肛門的痛苦[6-9]。本組選擇的病例全部為直腸尚未癌變的FAP患者，而且直腸是在齒狀線處切斷，齒狀線下肛管已無直腸黏膜，故根治性好，不會導致腫瘤的局部復發(fā)[10-12]。

[參考文獻]

[1] 黃莚庭，王正康. 腹部外科新手術[M]. 中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2008：124-125.

[2] 池畔，林惠銘，盧星榕，等. 腹腔鏡經(jīng)盆腔入路括約肌間超低位直腸前切除術治療直腸癌可行性研究[J]. 中國實用外科雜志，2010，30（3）：203-205.

[3] Braun J， Treutner KH， Winkeltau G，et al. Results of intersphincteric resection of the rectum with direct coloanal anastomosis for rectal carcinoma[J]. Am J Surg，1992，163 （4）：407- 412.

[4] 胡康，王康，王波，李平. 內(nèi)括約肌切除保肛手術在治療末段直腸癌的應用[J].中國普通外科雜志，2007，16（4）：363-365.

[5] Rullier E， Zerbib F， Laurent C，et al. Intersphincteric resection with excision of internal anal sphincter for conservative treatment of very low rectal cancer[J]. Dis Colon Rectum，1999，42（9）：1168- 1175.

[6] Tilney HS，Tekkis PP. Extending the horizons of restorative rectal surgery：intersphincteric resection for low rectal cancer[J]. Colorectal Dis，2008，10（1）：3-15.

[7] 陳健華，楊峻峰，黃介飛，等. 結(jié)腸鏡輔助腹腔鏡治療廣基結(jié)腸息肉31例臨床分析[J].交通醫(yī)學，2014，28（2）：169-170.

[8] Taku K，Sano Y，F(xiàn)u KI，et al.Iatrogenic perforation associated with therapeutic colonoscopy：A multicenter study in Japan[J].J Gastroenterol Hepatol，2007，22（9）：1409-1414.

[9] Repici A，Conio M，De Angelis C，et al.Insulatedtip knifeendoscopic mucosal resection of large eolorectal polyps unsuitable for standard polypectomy[J].Am J Gastroenterol，2007，102（8）：1617-1623.

[10] 蘇忠，楊奕，李高巖，等. 結(jié)腸鏡引導下腹腔鏡治療結(jié)腸息肉32例[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（2）：147-148.

[11] 張健鑫，王可新，展翰翔，等.腹腔鏡全結(jié)腸切除術在家族性腺瘤性結(jié)腸息肉病及潰瘍性結(jié)腸炎中的臨床應用[J]. 腹腔鏡外科雜志，2013，8（4）：297-300.

[12] 林志東，姜杰，陳錦程，等.腹腔鏡、結(jié)腸鏡聯(lián)合治療結(jié)腸息肉8例報告[J].腹腔鏡外科雜志，2008，13（3）：215-216.

（收稿日期：2014-07-11）

3.2 手術技巧

術者要熟練掌握直腸的解剖層面，有豐富的腹腔鏡下超低位直腸前切除的經(jīng)驗，才可完成腹腔鏡下ISR。直腸末端系膜附著于肛提肌裂孔邊緣，所以直腸要分離到肛提肌裂孔，于此處切除直腸系膜和Hiatal韌帶并進入內(nèi)外括約肌間隙，進入括約肌間隙后用吸引器順著直腸縱肌表面向下分離，這是ISR手術的關鍵點，見圖1、2。分離過程要保證視野清晰，避免出血，在正確層面走行，避免損傷直腸或恥骨直腸肌，造成術后吻合口漏及排便障礙。本文7例病例均采用回腸S儲袋，特別是對于系膜較短、肥厚的患者，S型儲袋能保證回腸能無張力送到盆腔與肛管吻合。

3.3 并發(fā)癥

文獻報告 ISR術后吻合口漏發(fā)生率為10.5%（0%～4%）[5]。本組7例全部行回腸預防性造口，術后無吻合口瘺發(fā)生。由于神經(jīng)全程保護，本組病例均無勃起困難及射精障礙，我們體會是腹腔鏡手術中可借助視野放大作用及腹腔鏡器械在狹小空間的操作優(yōu)勢，手術路徑循自然間隙走行，可清楚辨認盆腔自主神經(jīng)，從而減少對盆腔自主神經(jīng)的干擾與損傷。

3.4 排便功能

文獻報道隨著時間的推移肛門功能能逐漸得到改善，多數(shù)對 ISR 研究認為患者術后的節(jié)制功能影響不大， 排便功能滿意度在 57%～82%[3-5]，有行儲袋吻合者，肛門功能優(yōu)于直接吻合者，內(nèi)括約肌部分切除肛門功能明顯優(yōu)于內(nèi)括約肌完全切除與次全切除，本組病例均為齒線上的內(nèi)括約肌部分切除，且全部行回腸儲袋、回腸預防性造口，故造口還納后患者對排便功能基本滿意。

綜上，采用腹腔鏡下全結(jié)直腸切除、回腸S型儲袋肛管吻合，具有腹壁切口小、創(chuàng)傷小、疼痛輕、住院時間短和胃腸恢復快等優(yōu)點，而且避免人工肛門的痛苦[6-9]。本組選擇的病例全部為直腸尚未癌變的FAP患者，而且直腸是在齒狀線處切斷，齒狀線下肛管已無直腸黏膜，故根治性好，不會導致腫瘤的局部復發(fā)[10-12]。

[參考文獻]

[1] 黃莚庭，王正康. 腹部外科新手術[M]. 中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2008：124-125.

[2] 池畔，林惠銘，盧星榕，等. 腹腔鏡經(jīng)盆腔入路括約肌間超低位直腸前切除術治療直腸癌可行性研究[J]. 中國實用外科雜志，2010，30（3）：203-205.

[3] Braun J， Treutner KH， Winkeltau G，et al. Results of intersphincteric resection of the rectum with direct coloanal anastomosis for rectal carcinoma[J]. Am J Surg，1992，163 （4）：407- 412.

[4] 胡康，王康，王波，李平. 內(nèi)括約肌切除保肛手術在治療末段直腸癌的應用[J].中國普通外科雜志，2007，16（4）：363-365.

[5] Rullier E， Zerbib F， Laurent C，et al. Intersphincteric resection with excision of internal anal sphincter for conservative treatment of very low rectal cancer[J]. Dis Colon Rectum，1999，42（9）：1168- 1175.

[6] Tilney HS，Tekkis PP. Extending the horizons of restorative rectal surgery：intersphincteric resection for low rectal cancer[J]. Colorectal Dis，2008，10（1）：3-15.

[7] 陳健華，楊峻峰，黃介飛，等. 結(jié)腸鏡輔助腹腔鏡治療廣基結(jié)腸息肉31例臨床分析[J].交通醫(yī)學，2014，28（2）：169-170.

[8] Taku K，Sano Y，F(xiàn)u KI，et al.Iatrogenic perforation associated with therapeutic colonoscopy：A multicenter study in Japan[J].J Gastroenterol Hepatol，2007，22（9）：1409-1414.

[9] Repici A，Conio M，De Angelis C，et al.Insulatedtip knifeendoscopic mucosal resection of large eolorectal polyps unsuitable for standard polypectomy[J].Am J Gastroenterol，2007，102（8）：1617-1623.

[10] 蘇忠，楊奕，李高巖，等. 結(jié)腸鏡引導下腹腔鏡治療結(jié)腸息肉32例[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（2）：147-148.

[11] 張健鑫，王可新，展翰翔，等.腹腔鏡全結(jié)腸切除術在家族性腺瘤性結(jié)腸息肉病及潰瘍性結(jié)腸炎中的臨床應用[J]. 腹腔鏡外科雜志，2013，8（4）：297-300.

[12] 林志東，姜杰，陳錦程，等.腹腔鏡、結(jié)腸鏡聯(lián)合治療結(jié)腸息肉8例報告[J].腹腔鏡外科雜志，2008，13（3）：215-216.

（收稿日期：2014-07-11）

3.2 手術技巧

術者要熟練掌握直腸的解剖層面，有豐富的腹腔鏡下超低位直腸前切除的經(jīng)驗，才可完成腹腔鏡下ISR。直腸末端系膜附著于肛提肌裂孔邊緣，所以直腸要分離到肛提肌裂孔，于此處切除直腸系膜和Hiatal韌帶并進入內(nèi)外括約肌間隙，進入括約肌間隙后用吸引器順著直腸縱肌表面向下分離，這是ISR手術的關鍵點，見圖1、2。分離過程要保證視野清晰，避免出血，在正確層面走行，避免損傷直腸或恥骨直腸肌，造成術后吻合口漏及排便障礙。本文7例病例均采用回腸S儲袋，特別是對于系膜較短、肥厚的患者，S型儲袋能保證回腸能無張力送到盆腔與肛管吻合。

3.3 并發(fā)癥

文獻報告 ISR術后吻合口漏發(fā)生率為10.5%（0%～4%）[5]。本組7例全部行回腸預防性造口，術后無吻合口瘺發(fā)生。由于神經(jīng)全程保護，本組病例均無勃起困難及射精障礙，我們體會是腹腔鏡手術中可借助視野放大作用及腹腔鏡器械在狹小空間的操作優(yōu)勢，手術路徑循自然間隙走行，可清楚辨認盆腔自主神經(jīng)，從而減少對盆腔自主神經(jīng)的干擾與損傷。

3.4 排便功能

文獻報道隨著時間的推移肛門功能能逐漸得到改善，多數(shù)對 ISR 研究認為患者術后的節(jié)制功能影響不大， 排便功能滿意度在 57%～82%[3-5]，有行儲袋吻合者，肛門功能優(yōu)于直接吻合者，內(nèi)括約肌部分切除肛門功能明顯優(yōu)于內(nèi)括約肌完全切除與次全切除，本組病例均為齒線上的內(nèi)括約肌部分切除，且全部行回腸儲袋、回腸預防性造口，故造口還納后患者對排便功能基本滿意。

綜上，采用腹腔鏡下全結(jié)直腸切除、回腸S型儲袋肛管吻合，具有腹壁切口小、創(chuàng)傷小、疼痛輕、住院時間短和胃腸恢復快等優(yōu)點，而且避免人工肛門的痛苦[6-9]。本組選擇的病例全部為直腸尚未癌變的FAP患者，而且直腸是在齒狀線處切斷，齒狀線下肛管已無直腸黏膜，故根治性好，不會導致腫瘤的局部復發(fā)[10-12]。

[參考文獻]

[1] 黃莚庭，王正康. 腹部外科新手術[M]. 中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2008：124-125.

[2] 池畔，林惠銘，盧星榕，等. 腹腔鏡經(jīng)盆腔入路括約肌間超低位直腸前切除術治療直腸癌可行性研究[J]. 中國實用外科雜志，2010，30（3）：203-205.

[3] Braun J， Treutner KH， Winkeltau G，et al. Results of intersphincteric resection of the rectum with direct coloanal anastomosis for rectal carcinoma[J]. Am J Surg，1992，163 （4）：407- 412.

[4] 胡康，王康，王波，李平. 內(nèi)括約肌切除保肛手術在治療末段直腸癌的應用[J].中國普通外科雜志，2007，16（4）：363-365.

[5] Rullier E， Zerbib F， Laurent C，et al. Intersphincteric resection with excision of internal anal sphincter for conservative treatment of very low rectal cancer[J]. Dis Colon Rectum，1999，42（9）：1168- 1175.

[6] Tilney HS，Tekkis PP. Extending the horizons of restorative rectal surgery：intersphincteric resection for low rectal cancer[J]. Colorectal Dis，2008，10（1）：3-15.

[7] 陳健華，楊峻峰，黃介飛，等. 結(jié)腸鏡輔助腹腔鏡治療廣基結(jié)腸息肉31例臨床分析[J].交通醫(yī)學，2014，28（2）：169-170.

[8] Taku K，Sano Y，F(xiàn)u KI，et al.Iatrogenic perforation associated with therapeutic colonoscopy：A multicenter study in Japan[J].J Gastroenterol Hepatol，2007，22（9）：1409-1414.

[9] Repici A，Conio M，De Angelis C，et al.Insulatedtip knifeendoscopic mucosal resection of large eolorectal polyps unsuitable for standard polypectomy[J].Am J Gastroenterol，2007，102（8）：1617-1623.

[10] 蘇忠，楊奕，李高巖，等. 結(jié)腸鏡引導下腹腔鏡治療結(jié)腸息肉32例[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（2）：147-148.

[11] 張健鑫，王可新，展翰翔，等.腹腔鏡全結(jié)腸切除術在家族性腺瘤性結(jié)腸息肉病及潰瘍性結(jié)腸炎中的臨床應用[J]. 腹腔鏡外科雜志，2013，8（4）：297-300.

[12] 林志東，姜杰，陳錦程，等.腹腔鏡、結(jié)腸鏡聯(lián)合治療結(jié)腸息肉8例報告[J].腹腔鏡外科雜志，2008，13（3）：215-216.

（收稿日期：2014-07-11）