劉 斌 陳貴豐 錢(qián)江松 凌紅玲 王 朝 徐 琳 謝夢(mèng)蘭

由于繼發(fā)牙本質(zhì)的形成，牙髓腔的體積隨著年齡的增長(zhǎng)而變小。早在1950年GUSTAFSON［1］等學(xué)者就對(duì)這一現(xiàn)象進(jìn)行研究報(bào)道。了解髓腔的變化規(guī)律，對(duì)臨床上樁道制備的長(zhǎng)度和直徑有較大的指導(dǎo)意義。在上頜中切牙，根部髓腔長(zhǎng)而窄，且髓腔隨著年齡增長(zhǎng)而縮小，使樁道制備具有一定的難度和風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)前牙髓腔的增齡化變化研究較少［2］，而國(guó)外學(xué)者雖對(duì)髓腔增齡化變化有少量研究報(bào)道，但大部分是進(jìn)行二維掃描［3］，難以對(duì)髓腔的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行精確測(cè)量。目前，錐形束CT作為較先進(jìn)的牙科專(zhuān)業(yè)CT，越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于臨床，它能產(chǎn)生一個(gè)三維圖像，更有可能獲得牙齒及髓腔的實(shí)際大小，精確度高，誤差更小。故本研究通過(guò)錐形束CT對(duì)76例患者100顆上頜中切牙進(jìn)行三維掃描，測(cè)得其樁道制備的合理空間，為臨床醫(yī)師正確制備樁道提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選擇2011年12月～2013年12月來(lái)于東莞市厚街醫(yī)院和廣東省口腔醫(yī)院就診，因各種原因需要進(jìn)行口腔錐形束CT檢查的76例患者，共100顆上頜中切牙為研究對(duì)象。76例患者中男42例，女34例;年齡15～65歲，平均35.8歲;100顆上頜中切牙中，左側(cè)上頜中切牙62顆，右側(cè)上頜中切牙38顆。

納入標(biāo)準(zhǔn):牙根完整無(wú)吸收，根尖孔已發(fā)育完成，無(wú)嚴(yán)重牙體缺損;牙髓活力正常。

分組標(biāo)準(zhǔn):按照患者年齡將患者分為5組，A組15～24歲，B組25～34歲，C組35～44歲，D組45～54歲，E組55～65歲。

1.2 測(cè)量工具和方法

使用3DX CT(MCT －l，J.MORITAMFG.CORP.)，管電壓80 kV，管電流5 mA，層厚1.0 mm，層距1.0 mm，矩陣320×240;在牙尖交錯(cuò)位狀態(tài)下進(jìn)行CBCT掃描檢查。使用頭顱固定裝置和光標(biāo)定位系統(tǒng)使受試者面部正中矢狀面與地平面垂直，眶耳平面與地平面平行，上下頜牙齒咬緊并保持在牙尖交錯(cuò)位，使光標(biāo)定位系統(tǒng)的十字光標(biāo)正對(duì)掃描對(duì)象的中心位置，行上前牙掃描檢查。運(yùn)用其自帶軟件idixel，在橫截面(圖1)與矢狀面(圖2)測(cè)量從根管口開(kāi)始向下進(jìn)行測(cè)量。測(cè)量由兩位醫(yī)師同時(shí)進(jìn)行，取平均值。

1.3 測(cè)量?jī)?nèi)容

髓腔長(zhǎng)度:從根管口到根尖的彎曲髓腔長(zhǎng)度。

釉牙骨質(zhì)界(CEJ)處髓腔寬度:連接近遠(yuǎn)中鄰面釉牙骨質(zhì)界，測(cè)得此處髓腔寬度。

根中1/2處髓腔寬度:測(cè)得髓腔長(zhǎng)度后，取該長(zhǎng)度的中點(diǎn)，通過(guò)該點(diǎn)，作一條與釉牙骨質(zhì)界點(diǎn)的連線平行的直線，測(cè)得此處髓腔寬度。

距根尖4 mm處髓腔寬度:距離根尖4 mm處作一點(diǎn)，通過(guò)該點(diǎn)，作一條與釉牙骨質(zhì)界點(diǎn)的連線平行的直線，測(cè)得此處髓腔寬度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件包進(jìn)行處理，組間比較采用t檢驗(yàn)和拉丁方，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié)果

研究數(shù)據(jù)由兩位醫(yī)師同時(shí)進(jìn)行，取平均值。在測(cè)量數(shù)據(jù)10 d后，從76例患者中隨機(jī)抽取20例，進(jìn)行重復(fù)測(cè)量，結(jié)果顯示，兩次測(cè)量數(shù)據(jù)沒(méi)有顯著性差異(p＞0.05)。

從年齡組觀察得出(表1)，髓腔最長(zhǎng)是A組，最短的是E組。髓腔長(zhǎng)度隨著年齡增長(zhǎng)而變短的趨勢(shì)不明顯(p＞0.05)，在組間，經(jīng)過(guò)Tukey HSD比較后發(fā)現(xiàn)，僅A組與E組髓腔長(zhǎng)度有顯著性差異(p＜0.05)，其他組之間未見(jiàn)明顯差異。

在髓腔各處寬度比較中(表1)，最寬處均為A組，最窄處均為E組。髓腔在釉牙骨質(zhì)界處、根尖1/2處、距根尖4 mm處的寬度在各自年齡組之間有顯著性差異(p＜0.05)，寬度隨著年齡增長(zhǎng)變窄趨勢(shì)明顯(p＜0.05)。

在釉牙骨質(zhì)界處組間兩兩比較結(jié)果顯示，除了A組與C－D－E組、B組與E組，C組與E組均存在顯著性差異(p＜0.05)。在根中1/2處處組間兩兩比較結(jié)果顯示，A組與B－D－E組存在顯著性差異(p＜0.05)。在距根尖4 mm處組間兩兩比較結(jié)果顯示，A組與D－E組存在顯著性差異(p＜0.05)。其余各組間差異不明顯(p＞0.05)。

表1 各年齡組測(cè)量數(shù)據(jù)平均值(mm，±s)

表1 各年齡組測(cè)量數(shù)據(jù)平均值(mm，±s)

測(cè)量指標(biāo)(髓腔)n A組 B組 C組 D組 E組長(zhǎng)度 20 17.87 ±1.20 17.07 ±1.82 16.91 ±1.14 16.82 ±1.41 16.23 ±1.43 CEJ處寬度 20 1.44 ±0.44 1.20 ±0.25 1.07 ±0.26 0.96 ±0.15 0.87 ±0.15根中1/2 處寬度 20 0.99 ±0.32 0.77 ±0.15 0.80 ±0.15 0.60 ±0.09 0.62 ±0.05距根尖4 mm 處寬度 20 0.59 ±0.14 0.50 ±0.12 0.50 ±0.15 0.42 ±0.10 0.40 ±0.08

3 討論

上頜中切牙根部髓腔長(zhǎng)而窄，易受外傷導(dǎo)致牙裂甚至是牙折。隨著現(xiàn)代根管治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，越來(lái)越多的上頜中切牙殘冠殘根得以保留，需要進(jìn)行樁核冠修復(fù)。樁核冠修復(fù)的技術(shù)關(guān)鍵是合理的樁道制備，主要包括樁的直徑和長(zhǎng)度兩方面，要求既能保證樁核的強(qiáng)度和固位力，又能保證牙根的抗折強(qiáng)度，以避免折裂［4］。

本研究用錐形束CT測(cè)量上頜中切牙的髓腔長(zhǎng)度和寬度的理由和目的和在于:①釉質(zhì)與牙骨質(zhì)的X線吸收率不同，故在CT上易標(biāo)點(diǎn)釉－牙骨質(zhì)界，標(biāo)準(zhǔn)易統(tǒng)一，以往研究中，雖有少量關(guān)于在釉牙骨質(zhì)界處測(cè)量髓腔寬度的文獻(xiàn)報(bào)道，但多是使用根尖片和全景片，誤差較大。②距根尖4 mm處，是樁道制備的止點(diǎn)處，測(cè)量此處的髓腔寬度可以指導(dǎo)臨床醫(yī)生選用直徑合適的鉆頭進(jìn)行樁道制備。③按年齡大小將患者分為5組，這是因?yàn)檠浪枨坏捏w積會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而變小。所以樁道制備的直徑也需參考患者年齡來(lái)進(jìn)行制備，而國(guó)內(nèi)外大部分文獻(xiàn)都只是將不同年齡段的人群合并在一起進(jìn)行髓腔寬度測(cè)量和研究，根據(jù)杜昌連等［5］報(bào)道上頜切牙髓腔近中遠(yuǎn)中徑平均每年縮減0.02 mm。從15～65歲就縮減了1.00 mm，所以若不將年齡區(qū)分開(kāi)來(lái)，可能會(huì)造成極大地誤差。

髓腔體積隨著年齡變小的機(jī)制和縮減速率尚未達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。BERNICK等［6］認(rèn)為隨著年齡的增長(zhǎng)，牙髓中細(xì)胞數(shù)目逐漸減小，含有纖維成分的細(xì)胞逐漸增加。成牙本質(zhì)細(xì)胞數(shù)量和體積的減小，加速牙本質(zhì)小管內(nèi)的細(xì)胞衰退，加快鈣化速度，最終導(dǎo)致髓腔體積變?。?］。隨著年齡增長(zhǎng)，不僅髓腔體積變小，血管和神經(jīng)組織液隨之喪失。與此同時(shí)，冠髓中大量的膠原纖維增生，牙髓活力逐漸減弱，髓腔和根管逐漸變小。STANLEY［8］等研究發(fā)現(xiàn)冠髓中的膠原成分在20歲后不再增加，這就從年齡上說(shuō)明了髓腔體積的縮小時(shí)從20歲后就已經(jīng)開(kāi)始了。在15～24歲后，牙髓組織體積逐漸變小。所以本研究從15歲的患者開(kāi)始收集病例，研究15～65歲5個(gè)階段的髓腔體積變化。結(jié)果表明上頜中切牙髓腔寬度隨著年齡逐漸縮小，且差異顯著(p＜0.05)。而髓腔長(zhǎng)度隨著年齡增大而降低的趨勢(shì)不明顯，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＞0.05)。在釉牙骨質(zhì)界處，髓腔體積縮減最快的出現(xiàn)在B組，A組到B組平均縮小了0.24 mm，平均每年縮0.02 mm，髓腔體積縮減最慢的是E組，D組到E組平均縮小了0.09 mm，平均每年縮小約0.01 mm。在根中1/2處，髓腔體積縮減最快的出現(xiàn)在B組，A組到B組平均縮小了0.22 mm，平均每年縮0.02 mm，這與杜昌連［5］等研究結(jié)果基本一致。

錐形束CT能清晰測(cè)量根管的走向和髓腔直徑，故能有效減小制備樁道時(shí)側(cè)穿的風(fēng)險(xiǎn)。研究數(shù)據(jù)表明，上頜中切牙根徑較大，根較直，根尖上4 mm處可制備樁道直徑為0.32～0.73 mm，且A組與D－E組存在顯著性差異(p＜0.05)，根中1/2處可制備樁道直徑為0.51～1.31 mm，A組與B－D－E組存在顯著性差異(p＜0.05)。綜合以上兩組數(shù)據(jù)，說(shuō)明A組與D－E組髓腔直徑存在顯著性差異。故在15～24歲年齡段進(jìn)行樁道制備時(shí)，可用到3號(hào)甚至更大號(hào)的P鉆，但在45歲后，若使用2號(hào)及以上的P鉆進(jìn)行樁道制備則應(yīng)格外小心，以免管壁側(cè)穿。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果表明髓腔的長(zhǎng)度隨著年齡的增長(zhǎng)變化不明顯，在釉牙骨質(zhì)界處、根中1/2處以及距根尖4 mm處髓腔寬度隨年齡增長(zhǎng)寬度變窄。CBCT能精確測(cè)量髓腔的長(zhǎng)度和寬度，按樁道制備的要求進(jìn)行合理的分析設(shè)計(jì)。

致謝:感謝廣東省口腔醫(yī)院放射科張治勇醫(yī)生對(duì)本研究的大力支持

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