任天成 毛 榮 王一鏜 張郁青 呂純業(yè) 劉 晨 馬亞軍 陶 琴

急救強(qiáng)調(diào)時(shí)效性，在早期搶救和轉(zhuǎn)運(yùn)這一階段，急診救治的正確實(shí)施與否直接決定了病人的預(yù)后。目前我國(guó)急診界已建立起由院外急救、院內(nèi)急診和重癥監(jiān)護(hù)治療三環(huán)一體的急診醫(yī)療服務(wù)體系。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為該體系的最前沿，發(fā)揮著維護(hù)人民生命健康安全的重要作用，而急救技術(shù)是社區(qū)醫(yī)生技能的薄弱環(huán)節(jié)之一［1］。如何結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的優(yōu)勢(shì)來推動(dòng)急診醫(yī)療體系的建設(shè)是目前急救醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的重要課題。為此，本課題對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行急救知識(shí)、操作技能的培訓(xùn)、評(píng)估及考核?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 培訓(xùn)對(duì)象

南京市江寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員300名，年齡21～52歲，平均(30.28±8.94)歲，其中醫(yī)生186名，護(hù)士114名;第一學(xué)歷本科48人，大專92人，中專160人;職稱副高級(jí)3人，中級(jí)68人，初級(jí)229人。

1.2 培訓(xùn)方法

1.2.1 培訓(xùn)準(zhǔn)備 培訓(xùn)師資均為取得南京醫(yī)科大學(xué)教師資格的急診醫(yī)學(xué)專業(yè)和其他各臨床專業(yè)的主治及主治以上職稱的臨床醫(yī)生。培訓(xùn)用具包括全自動(dòng)電腦心肺復(fù)蘇模擬人(型號(hào)為弘聯(lián)醫(yī)學(xué)儀器發(fā)展有限公司 GD/CPR200S、GD/CPR300S)，球囊面罩、喉鏡及除顫儀。按用物∶學(xué)員=1∶10準(zhǔn)備。止血帶、三角巾等止血、包扎等按用物∶學(xué)員=2∶1準(zhǔn)備。夾板、擔(dān)架等按用物∶學(xué)員=1∶5準(zhǔn)備。

1.2.2 培訓(xùn)內(nèi)容 編寫適合于社區(qū)醫(yī)生使用的教材《社區(qū)醫(yī)生實(shí)用急救技術(shù)》。急救理論包括心跳呼吸驟停、電擊傷、溺水、中暑、農(nóng)藥中毒和創(chuàng)傷等的概念、快速評(píng)估、救護(hù)措施、搶救儀器的使用、常用急救藥品的作用和應(yīng)用等。急救技能操作包括心肺復(fù)蘇、電除顫、成人氣管插管、創(chuàng)傷急救4項(xiàng)(止血、包扎、固定和搬運(yùn))基本技術(shù)操作。

1.2.3 培訓(xùn)流程 由區(qū)衛(wèi)生局下發(fā)文件，保證參訓(xùn)人員的數(shù)量和培訓(xùn)質(zhì)量。培訓(xùn)時(shí)間48課時(shí)，理論與操作培訓(xùn)時(shí)間比為1∶2。采用理論授課－視頻播放－操作練習(xí)－情景模擬的教學(xué)形式。急救理論以上大課的形式講解。通過幻燈片、播放影像資料，配以各類照片、圖表演示講解。授課中詳細(xì)講解重點(diǎn)和難點(diǎn)，每次授課完畢留出時(shí)間讓學(xué)員提問、答疑。操作練習(xí)每組10人，由1名輔導(dǎo)老師先示范操作，再指導(dǎo)學(xué)員訓(xùn)練。對(duì)于心肺復(fù)蘇和創(chuàng)傷急救等關(guān)鍵技術(shù)，輔導(dǎo)老師做到一對(duì)一輔導(dǎo)，保證急救操作的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)急救中容易出現(xiàn)的錯(cuò)誤，輔導(dǎo)老師隨時(shí)及時(shí)糾錯(cuò)，直至操作準(zhǔn)確無誤。情景模擬，學(xué)員每組10人，以典型案例為基礎(chǔ)，先復(fù)習(xí)急救要點(diǎn)和原則，再由學(xué)員在輔導(dǎo)老師指導(dǎo)下扮演病人和施救者角色，進(jìn)行實(shí)踐訓(xùn)練。

1.2.4 培訓(xùn)考核 分為培訓(xùn)前、培訓(xùn)后即刻和6個(gè)月后考核。理論和操作總計(jì)300分(理論考試100分，操作考試200分)，操作包括徒手成人單人心肺復(fù)蘇法、電除顫、成人氣管插管和創(chuàng)傷急救4項(xiàng)抽簽選考1項(xiàng)，分值各50分。針對(duì)操作考核制定統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，其中理論考試≥60分為及格;操作考試，總分≥160分且單項(xiàng)成績(jī)≥40分為及格。6個(gè)月后重復(fù)考核培訓(xùn)內(nèi)容。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均使用SPSS 13.0軟件進(jìn)行。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用百分比統(tǒng)計(jì)，組間比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以p＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

學(xué)員培訓(xùn)后即刻和培訓(xùn)后6個(gè)月的急救知識(shí)及技能操作成績(jī)均優(yōu)于培訓(xùn)前(p＜0.05)，培訓(xùn)后6個(gè)月的理論及單項(xiàng)考核成績(jī)較培訓(xùn)后即刻略有下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。見表1。培訓(xùn)前、培訓(xùn)后即刻和培訓(xùn)后6個(gè)月總分及格率分別為5.3%、90.0%和87.0%。見表2。

3 討論

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為急診醫(yī)療服務(wù)體系中的最前沿，承擔(dān)著院前急救的重任。但社區(qū)醫(yī)院總體急救水平不高，系統(tǒng)規(guī)范的急救技能培訓(xùn)仍是其薄弱環(huán)節(jié)，實(shí)用急救技術(shù)亟待普及和提升［2］。本課題從實(shí)際出發(fā)，針對(duì)院前急救特點(diǎn)、社區(qū)醫(yī)護(hù)人員理論水平和醫(yī)院配置的急救設(shè)備，旨在探索建立較完善的院前急救培訓(xùn)和考核體系，以提高社區(qū)醫(yī)院急救醫(yī)療服務(wù)能力。

表1 學(xué)員培訓(xùn)前后急救知識(shí)和技能操作得分(±s，分)

表1 學(xué)員培訓(xùn)前后急救知識(shí)和技能操作得分(±s，分)

注:與培訓(xùn)前比較，1)p＜0.05;與培訓(xùn)后6個(gè)月比較，2)p＞0.05

項(xiàng)目 培訓(xùn)前 培訓(xùn)后即刻 培訓(xùn)后6個(gè)月理論 62.00 ±17.10 88.50 ±12.401)2)84.30 ±16.701)技能操作心肺復(fù)蘇 32.13 ±6.14 48.75 ±6.321)2) 46.28 ±4.241)電除顫 38.68 ±8.40 49.03 ±5.241)2) 47.50 ±6.241)成人氣管插管 21.72 ±6.18 48.77 ±8.121)2) 47.52 ±8.971)止血 41.13 ±5.24 48.81 ±6.201)2) 48.80 ±7.141)包扎 40.11 ±8.92 48.89 ±6.141)2) 47.20 ±8.421)固定 40.20 ±7.31 49.15 ±3.401)2) 48.52 ±6.111)搬運(yùn) 37.16 ±4.35 48.56 ±7.691)2) 47.57 ±7.251)技能總平均分 132.54 ±7.38 194.15 ±3.461) 181.50 ±8.421)總平均分 193.28 ±13.42 281.07 ±10.221) 266.93 ±14.321)

表2 學(xué)員培訓(xùn)前后急救知識(shí)和操作考核及格人數(shù)與所占比例 (n，%)

本次學(xué)員培訓(xùn)前的考核總成績(jī)及格率只有5.3%。而恰恰是早期急救技術(shù)的準(zhǔn)確實(shí)施對(duì)提高搶救成功率和降低傷殘率至關(guān)重要。例如，對(duì)心跳驟停，特別強(qiáng)調(diào)“黃金時(shí)間4分鐘”，醫(yī)務(wù)人員能否及時(shí)、有效實(shí)施高質(zhì)量的CPR、電除顫等急救措施是搶救成敗的關(guān)鍵，對(duì)創(chuàng)傷的搶救也有“白金1小時(shí)”的概念［3］。為此，本課題把熟練掌握包括心肺復(fù)蘇、電除顫、人工氣道建立、呼吸機(jī)使用和外傷急救4項(xiàng)基本技術(shù)等急救技能作為培訓(xùn)的核心內(nèi)容。采取以“理論學(xué)習(xí)、視頻播放操作練習(xí)和情景模擬”三位一體的教學(xué)方法，讓學(xué)員達(dá)到熟練掌握的目的。有研究數(shù)據(jù)表明［4－5］，電子模擬人應(yīng)用于急救培訓(xùn)優(yōu)于傳統(tǒng)培訓(xùn)方式，而逼真的情景模擬練習(xí)使急救技能得到進(jìn)一步鞏固。本次培訓(xùn)中，突出“實(shí)用性”原則，既緊貼基層，又具有一定的理論深度，保證社區(qū)醫(yī)護(hù)人員可實(shí)施、能實(shí)施。應(yīng)用各種電子模擬器具，學(xué)員與用物比例合理，對(duì)心跳驟停、創(chuàng)傷急救等急危重癥進(jìn)行情景模擬，從而對(duì)提高培訓(xùn)效果發(fā)揮了較好作用，學(xué)員培訓(xùn)后的兩次考核成績(jī)均明顯優(yōu)于培訓(xùn)前。

上世紀(jì)90年代初，王一鏜［6］即提出，發(fā)展我國(guó)急診醫(yī)學(xué)的重要方針之一為“三分提高，七分普及”、“三分業(yè)務(wù)，七分組織”，普及急診醫(yī)學(xué)的基本知識(shí)極為關(guān)鍵。江蘇省鎮(zhèn)江市急救中心創(chuàng)辦市民急救培訓(xùn)學(xué)校，迄今已免費(fèi)培訓(xùn)市民14 000余人次。蘇州市、泰州市于2009年承擔(dān)了江蘇省批準(zhǔn)的一項(xiàng)改善區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村的三級(jí)急診醫(yī)療服務(wù)體系的項(xiàng)目，均收到良好效果［7］。本課題根據(jù)急診專業(yè)特點(diǎn)，初步將各系統(tǒng)急癥的診治、急性中毒和心肺腦復(fù)蘇等急救知識(shí)作為理論授課的重點(diǎn)，遵循科學(xué)、規(guī)范的原則，盡量拓寬急救知識(shí)面的普及，使培訓(xùn)學(xué)員達(dá)到“多能一專”的要求。本次培訓(xùn)前考核結(jié)果顯示，大多數(shù)學(xué)員已對(duì)CPR、止血包扎等急救技術(shù)有所了解，但卻存在不同程度的操作不規(guī)范和概念模糊等問題，而其有效性難以保證，且可能對(duì)患者存在潛在危害。本次培訓(xùn)后的考核成績(jī)較為理想，顯示其較好地掌握了相關(guān)急救技能。

有研究證實(shí)，培訓(xùn)后學(xué)員的急救技能有效保持力會(huì)隨時(shí)間的推移而下降［8］。本資料也顯示，學(xué)員的急救技能在培訓(xùn)后6個(gè)月有所下降，雖然單項(xiàng)考核下降不明顯，但總平均分較培訓(xùn)后即刻考核下降顯著。這可能與培訓(xùn)后其急救技能的強(qiáng)化不足有關(guān)。為此，本課題下一步將結(jié)合社區(qū)醫(yī)院實(shí)際情況，參照住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)［9］，制定、建立起社區(qū)醫(yī)務(wù)人員急救的復(fù)訓(xùn)與考核制度，并逐步加以完善，幫助已受訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員鞏固、提高其急救水平。

本課題立足于“實(shí)用性”和“普及”原則，采取有別于傳統(tǒng)培訓(xùn)的方式，理論授課與操作練習(xí)和情景模擬相結(jié)合，生動(dòng)靈活，提高了社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)積極性，并取得了一定成效。但也要看到，急救技術(shù)的培訓(xùn)和推廣將是一個(gè)長(zhǎng)期堅(jiān)持的過程，只有不斷優(yōu)化培訓(xùn)流程、加強(qiáng)急救師資隊(duì)伍建設(shè)，并根據(jù)學(xué)員反饋的意見和建議持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)方式，才能使社區(qū)醫(yī)務(wù)人員更好地掌握相關(guān)知識(shí)和技能，提高其整體急救水平。

［1］姜 儉，劉勵(lì)軍，王建國(guó)，等.太倉(cāng)市農(nóng)村一級(jí)醫(yī)院急診室規(guī)范化建設(shè)現(xiàn)狀調(diào)研［J］.中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)難醫(yī)學(xué)雜志，2012，7(6):521－543.

［2］王洪飛，殷桂霞，劉勵(lì)軍，等.蘇州地區(qū)一級(jí)醫(yī)院急救技術(shù)開展現(xiàn)狀調(diào)研［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2011，31(6):559 －562.

［3］PERKINS M D，KIMANI P K，BULLOCK I，et al.Improving the Efficiency of Advanced Life Support Training:A Randomized，Controlled Trial［J］.Ann Intern Med.2012;157(1):19 － 28.

［4］PERKINS G D，F(xiàn)ULLERTON J N，DAVIS － GOMEZ N，et al.The effect of pre－course e－learning prior to advanced life support training:A randomised controlled trial［J］.Resuscitation，2010，81(7):877－881.

［5］張曉凡，林長(zhǎng)春，張振新，等.模擬急救場(chǎng)景培訓(xùn)對(duì)心搏驟停院前復(fù)蘇及其效果的影響［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2010，19(12):1331－1333.

［6］王一鏜.必須大力提高現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)的水準(zhǔn)［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2008，17(4):341 －342.

［7］王一鏜.再論發(fā)展我國(guó)急診醫(yī)學(xué)的重要方針之一:三分提高，七分普及［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2010，30(2):97 －98.

［8］YANG C W，YEN Z S，MCGOWAN J E，et al.A systematic review of retention of adult advanced life support knowledge and skills in healthcare providers［J］.Resuscitation，2012，83(9):1055 －1060.

［9］王美堂，翟小英，梅 冰，等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中急診臨床能力培訓(xùn)和考核方法的探索［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2012，32(5):471－472.