趙珮娟, 黃如林， 周 佳， 程 辰， 顧 斌， 劉 凱， 謝 蕓

注射美容并發(fā)癥

透明質(zhì)酸類填充劑注射美容并發(fā)癥及其處理的回顧性分析

趙珮娟, 黃如林， 周 佳， 程 辰， 顧 斌， 劉 凱， 謝 蕓

目的探討透明質(zhì)酸類填充劑注射后出現(xiàn)并發(fā)癥的種類及原因，總結(jié)有效的防治方法。方法回顧分析自2010年1月至2013年12月，因透明質(zhì)酸類填充劑注射并發(fā)癥而就診患者的病史，對(duì)并發(fā)癥種類和發(fā)生原因進(jìn)行分析，并總結(jié)相應(yīng)的治療措施。結(jié)果納入本研究的患者共266例。其中，感染107例，過量注射68例，移位46例，肉芽腫18例，局部痤瘡15例，過敏9例，栓塞3例。均采用注射物取出、透明質(zhì)酸酶注射和抗感染治療等措施，效果滿意。結(jié)論感染、過量注射和注射物移位是透明質(zhì)酸類填充劑注射后最常見的并發(fā)癥；嚴(yán)格的術(shù)前消毒和掌握注射適應(yīng)證，能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生；切開引流并配合抗生素，能有效治療注射不當(dāng)引起的重度感染；注射透明質(zhì)酸酶，對(duì)透明質(zhì)酸過度注射和移位有較好的治療效果。

透明質(zhì)酸； 并發(fā)癥； 面部填充； 回顧性分析

2008年，國家食品藥品監(jiān)督管理總局(SFDA)首次批準(zhǔn)了透明質(zhì)酸類填充劑應(yīng)用于注射美容領(lǐng)域。透明質(zhì)酸除具有填充作用外，還能起到皮膚年輕化的作用[1-2]。因此，該類產(chǎn)品在整形美容領(lǐng)域的應(yīng)用與日俱增。目前，市場(chǎng)上通過SFDA批準(zhǔn)上市的相關(guān)產(chǎn)品將近有10種，然而該類產(chǎn)品使用后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的現(xiàn)象不乏報(bào)道[3-6]。自2010年1月至2013年12月，我們對(duì)因注射透明質(zhì)酸相關(guān)產(chǎn)品而出現(xiàn)并發(fā)癥的266例患者進(jìn)行了分析和總結(jié)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共266例患者。女性255例，男性11 例；年齡最小20歲，最大65歲，平均32歲。因注射后出現(xiàn)并發(fā)癥而就診的外院患者253例，本院患者13例。不同年齡并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)，詳見表1。

表1 不同年齡并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)

2 方法

在本院門診病例數(shù)據(jù)庫進(jìn)行查找，搜索2010年1月至2013年12月在門診進(jìn)行透明質(zhì)酸注射的患者并進(jìn)行篩選分類，注射透明質(zhì)酸鈉的病例總數(shù)共2035例。男性110例，女性1925例；年齡分布比例見表2。注射的透明質(zhì)酸均為瑞藍(lán)(GALDERMA 公司，瑞士)。依據(jù)患者的病史，進(jìn)一步篩選符合本研究要求的患者，并記錄患者的注射部位、并發(fā)癥類型、并發(fā)癥發(fā)生部位、并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間以及相應(yīng)的處理方法等信息。按照患者發(fā)生并發(fā)癥的時(shí)間分類:①注射后1～4周，出現(xiàn)局部腫脹、淤青、感染者為早期并發(fā)癥。其中，感染107例(占40%)、局部肉芽腫18例(占7%)、斑疹15例(占6%)、周期性紅腫9例(占3%)。②注射后1～6個(gè)月，出現(xiàn)填充不足、過度校正及血管阻塞致皮膚壞死者，歸納為長(zhǎng)期并發(fā)癥。其中，注射過量共68例(占26%)、注射物移位46例(占17%)、栓塞共3例(占1%)。依照注射部位分為鼻部、鼻唇溝、顳部、淚溝、頦部、面部、多發(fā)部位。見表3。

2.1 早期并發(fā)癥的處理 注射后24 h內(nèi)出現(xiàn)淤青。注射后5～15 min，囑患者輕壓注射區(qū)域，配合術(shù)后冰敷1～3 d，淤青可吸收消退；對(duì)局部腫脹者，術(shù)后給予熱敷、理療，1～3 d可自行消退。若腫脹不消退，則改用激素治療，平均1周后腫脹消退。針對(duì)注射區(qū)皮膚輕度感染的患者，先以針刺將注射物取出，然后聯(lián)合口服抗生素治療。對(duì)于重度感染的患者給予切開引流，同時(shí)配合抗生素及局部定期清創(chuàng)、換藥治療，至傷口痊愈。

2.2 長(zhǎng)期并發(fā)癥的處理 若出現(xiàn)注射部位填充不足情況，可于首次填充后3～6個(gè)月再次給予透明質(zhì)酸填充；對(duì)填充過度的患者，除了等待透明質(zhì)酸自行代謝吸收外，也可采用透明質(zhì)酸酶溶解治療；對(duì)出現(xiàn)血管栓塞及皮膚破潰的患者，先給予熱敷并聯(lián)合活血藥物治療；部分病例則給予熱敷并聯(lián)合酶溶解治療。

表2 注射透明質(zhì)酸鈉病例數(shù)的年齡分布

表3 不同注射部位并發(fā)癥例數(shù)

3 結(jié)果

本組中，各種并發(fā)癥患者經(jīng)采用上述方法給予相應(yīng)治療后痊愈，皮膚破潰處自行愈合，效果滿意。據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，患者并發(fā)癥發(fā)生的年齡是隨著年齡上升，例數(shù)呈遞減狀態(tài)(表1)。這可能與要求美容注射人群中，年輕患者占多數(shù)有關(guān)(表2)。按并發(fā)癥發(fā)生的部位統(tǒng)計(jì)，鼻部占40.98%；淚溝和鼻唇溝等部位與衰老相關(guān)的治療，出現(xiàn)并發(fā)癥的比例較少，這可能與要求除皺的中老年患者的整體數(shù)量較注射頦部和鼻部的年輕患者較少相關(guān)。在并發(fā)癥類型的統(tǒng)計(jì)中，排除早期可以自愈的輕度并發(fā)癥外，主要對(duì)需要采取治療措施的病例進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)。見表4。

4 討論

由以往的報(bào)道可見，歐美國家的并發(fā)癥主要為血管栓塞而引起的失明、局部皮膚壞死，皮膚肉芽腫、結(jié)節(jié)和感染3大類[7-8]。據(jù)筆者對(duì)本院就診患者的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，我國注射透明質(zhì)酸類產(chǎn)品的主要并發(fā)癥為注射物感染，而局部栓塞壞死率是所有并發(fā)癥中最低的。在我國，透明質(zhì)酸類注射產(chǎn)品屬于醫(yī)療器械，各大醫(yī)院及美容院容易采購。由于注射操作簡(jiǎn)便，且注射后可達(dá)到立竿見影的效果，而無須等待常規(guī)整形手術(shù)后較長(zhǎng)的恢復(fù)期，因此，在臨床中得到廣泛開展。然而，因?yàn)榉N種非醫(yī)療的原因，有相當(dāng)數(shù)量的患者所取出的注射物并非是透明質(zhì)酸類產(chǎn)品，有注射物或凝膠狀，或顆粒狀，或溶于水，或呈豆渣樣，因而造成患者的注射區(qū)域出現(xiàn)感染、過敏等癥狀。

表4 并發(fā)癥類型及處理措施

早期并發(fā)癥的預(yù)防措施：①對(duì)注射后局部產(chǎn)生淤青、紅斑或腫脹的患者，可在術(shù)前給予注射部位冰敷預(yù)防。如果患者無凝血系統(tǒng)疾病史，一般可在2～3周完全恢復(fù)。②對(duì)注射部位出現(xiàn)結(jié)節(jié)和硬塊的患者，首先要明確注射物的性質(zhì)，若為透明質(zhì)酸鈉凝膠，一般硬塊約3 d自然軟化。③注射部位瘙癢可能為消毒劑引起，也可能是對(duì)注射物過敏。④色素沉著可因注射過淺造成，囑患者注意對(duì)注射部位的防曬或采用激光治療，因此，要求注射醫(yī)師提高注射技能。⑤注射部位感染，一般在注射后72 h或更久出現(xiàn)，可見表皮下有膿點(diǎn)形成，多與手術(shù)前消毒不徹底，或因術(shù)后即刻化妝、沾水等護(hù)理不當(dāng)而引起細(xì)菌感染相關(guān)。預(yù)防措施：術(shù)前嚴(yán)格消毒，術(shù)后當(dāng)天禁止使用彩妝等化妝品，以防止污染注射區(qū)，應(yīng)保持注射區(qū)干燥清潔。同時(shí)采用正規(guī)注射藥品，保證藥品的一次性使用，即使同一患者，也不可使用暴露于空氣中超過4 h的藥品。

長(zhǎng)期并發(fā)癥的預(yù)防措施：①填充過度。淚溝部位發(fā)生率最高，因填充部位的凹陷較淺，皮膚質(zhì)地較薄，而注射時(shí)又有一定的阻力，用力不當(dāng)極易出現(xiàn)局部米粒樣突起。如果經(jīng)按摩后仍無法撫平，需應(yīng)用透明質(zhì)酸酶進(jìn)行溶解。其次為鼻根部，如果注射過度，可致鼻根寬大，額鼻角消失而影響外觀。如果明確填充物為透明質(zhì)酸鈉，則可應(yīng)用透明質(zhì)酸酶進(jìn)行溶解；如果為外院患者就診，注射物無法明確，可觀察4～6個(gè)月，若注射物未吸收，再行手術(shù)取出。②注射物吸收和移位。多發(fā)生在顳、鼻或頰部。額、顳部一般在顳淺筋膜下疏松層次注射，注入量大時(shí)，因重力作用易發(fā)生注射物移位，應(yīng)引起重視。③注射區(qū)周期性紅腫。注射區(qū)域定期發(fā)生紅腫癥狀，有間隔2周或1個(gè)月發(fā)作1次。部分患者經(jīng)抗生素治療后，可以好轉(zhuǎn)；也有患者對(duì)治療無效，但周期過后可自然消退，而周期發(fā)作時(shí)再次復(fù)發(fā)。④注射部位慢性肉芽腫。此類并發(fā)癥較少見，國外文獻(xiàn)曾有報(bào)道[9]，也有形成假性包囊的病例[10]。針對(duì)注射物不明的患者，可考慮給予激素治療。⑤注射部位痤瘡或紅斑。多發(fā)生于注射劑量較高，而注射層次較淺，局部皮膚處于緊繃、發(fā)亮狀態(tài)，紅斑可持續(xù)數(shù)月不退。預(yù)防措施：?jiǎn)吸c(diǎn)注射時(shí)不要過量，以免影響皮膚的新陳代謝。⑥血管受壓迫或栓塞。多發(fā)生于眉間紋、鼻唇溝、鼻尖處的透明質(zhì)酸注射。由于這些部位的血管豐富，且與眼動(dòng)脈、鼻背動(dòng)脈等終末供養(yǎng)小動(dòng)脈有廣泛的交通支，注射后易引起直接的血管栓塞，可致失明、鼻尖壞死、上唇部分壞死[11-16]。如果未發(fā)生栓塞，因局部注射量過大可引起血管壓迫，亦可引起一定程度的缺血、壞死表現(xiàn)。所以，熟悉相關(guān)注射區(qū)域的解剖和注射的深淺層次，是預(yù)防血管栓塞的關(guān)鍵問題。筆者認(rèn)為，術(shù)前對(duì)血管總干行腎上腺素注射，使血管收縮，可以減小誤入血管的概率；一旦發(fā)生栓塞跡象，應(yīng)立即停止注射，并應(yīng)用擴(kuò)張血管藥物，保證局部組織供氧，盡早解除血管壓迫。

5 結(jié)論

針對(duì)不同類型的并發(fā)癥，除了簡(jiǎn)單的理療處理外，應(yīng)用透明質(zhì)酸酶溶解治療，能有效地解決填充過度及填充物移位問題；切開引流并適當(dāng)?shù)嘏浜峡股刂委煟强刂聘腥镜挠行Х椒?；正?guī)的注射產(chǎn)品，嚴(yán)格的術(shù)前消毒，良好的解剖學(xué)基礎(chǔ)，以及穩(wěn)定的注射技術(shù)和對(duì)注射適應(yīng)證的掌握，是保證透明質(zhì)酸類產(chǎn)品安全注射的前提條件。

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Retrospectiveanalysisofcomplicationsofhyaluronicacidfillersinjectionanditstreatments

ZHAOPei-juan,HUANGRu-lin,ZHOUJia,etal.
(DepartmentofPlasticandReconstructiveSurgery,ShanghaiNinthPeople′sHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200011,China)

ObjectiveTo analyze the types, causes and effective treatments of the complications after hyaluronic acid (HA) injection.MethodsRetrospective analysis was performed on 266 cases who suffered from the complications after HA injection from January 2010 to December 2013, and the causes and types of the complications were analyzed and its treatment methods were summarized.ResultsOf the 266 patients with all kinds of complications after HA injection, 107 cases were infection, 68 cases were over-injection, 46 cases were displacement, 18 cases were granuloma, 15 cases were localized acne, 9 cases were allergies, and 3 cases were embolism. These complications were treated by HA removal, hyaluronidase injection and anti-infective therapy. The results of these treatments were satisfied.ConclusionInfection, over-injection and HA displacement were the most common complications after HA injection. Strict disinfection before operation and mastering of indications of HA injection could avoid the complications. Combined application of antibiotics and incision and drainage of abscess were effective for severe infections, hyaluronidase injections was effective for HA over-injection and displacement.

Hyaluronic acid; Complication; Dermal filler; Retrospective analysis

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.05.004

R632

A

1673-7040(2014)05-0265-04

2014-04-10)

200011 上海,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 整復(fù)外科

趙珮娟(1988-),女，臺(tái)灣人，住院醫(yī)師，碩士.

謝 蕓，200011，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 整復(fù)外科，電子信箱：amiya@qq.com