肖景坤， 呂維富， 周春澤， 張行明， 魯 東， 侯昌龍， 張正峰， 王偉昱

原發(fā)性肝癌是臨床最常見的惡性腫瘤之一，起病隱匿，發(fā)現(xiàn)時多為中晚期，預(yù)后較差，大多數(shù)患者就診時已無外科手術(shù)指征。經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）已被公認(rèn)為治療不能手術(shù)切除和術(shù)后復(fù)發(fā)肝癌的首選方法［1-7］。動靜脈瘺（arteriovenous shunting，AVS）是原發(fā)性肝癌的常見合并癥，分為肝動脈-門靜脈瘺（arterioportal shunting，APS）和肝動-靜脈瘺 （artero-hepatovenous shunting，AHVS）等類型。AVS的出現(xiàn)嚴(yán)重影響了TACE的療效，并增加了門靜脈高壓、消化道出血、肝功能損害或肺栓塞等風(fēng)險，是TACE治療的難點(diǎn)［3-11］。本文回顧性分析2008年3月—2013年8月我科收治62例肝癌合并AVS的介入栓塞治療資料，探討其栓塞治療的策略，分析影響其療效的相關(guān)因素。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料 2008年3月—2013年8月我科診治的62例原發(fā)性肝癌伴AVS患者，男58例，女4例；年齡26～75歲，平均55歲。所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)合甲胎蛋白明確診斷，其中4例為肝癌外科術(shù)后復(fù)發(fā)。CT提示巨塊型42例、結(jié)節(jié)型14例、彌漫型6例。33例合并門靜脈或（和）肝靜脈內(nèi)癌栓。

1.1.2 儀器與設(shè)備 DSA機(jī)器包括西門子Angiostar plus或GE Innova 3100機(jī)。高壓注射器為（MarkⅤProVis）。導(dǎo)管包括4 F或5 F RH導(dǎo)管、C2導(dǎo)管等，另外39例采用從3 F微導(dǎo)管系統(tǒng) （日本泰爾茂）。栓塞材料包括PVA（直徑350～710 μm，杭州艾力康）、明膠海綿、碘油無水乙醇混懸液（按1∶1配置）和彈簧圈等。

1.2 方法

1.2.1 介入栓塞治療方法 采用改良法Seldinger技術(shù)經(jīng)皮股動脈穿刺置管。行腹腔干、腸系膜上動脈、肝總動脈等血管造影術(shù)，尋找腫瘤供血血管（包括異位供血），造影延遲到間接門靜脈期。若有AVS再超選擇動脈造影，確定瘺的類型、瘺口部位及判斷瘺口分流量，并根據(jù)瘺口分流量大小選擇不同的栓塞方法。APS如導(dǎo)管能越過瘺口，均超選擇越過瘺口栓塞，腫瘤栓塞滿意后，退導(dǎo)管封堵瘺口。如不能越過瘺口，輕度APS則直接透視下碘化油（或碘油乙醇混懸液）栓塞；中度APS采用適當(dāng)中小顆粒PVA、明膠海綿或碘油乙醇栓塞，重度APS則采用大顆粒PVA或明膠海綿栓塞，再次造影時發(fā)現(xiàn)仍存在動靜脈瘺時予以彈簧圈栓塞。AHVS則先嘗試超選擇性腫瘤碘油栓塞，透視下監(jiān)測，如有碘油流向肝靜脈或患者出現(xiàn)咳嗽等癥狀，則停止碘油栓塞，選擇合適顆粒PVA栓塞。肺動脈瘺直接以PVA栓塞。

1.2.2 APS程度評價［12］① 輕度，指動脈中期門靜脈4級及以下分支顯影；② 中度，指動脈早中期門靜脈2～3級分支及以下分支顯影，可伴有癌栓；③重度，指動脈早中期門靜脈主干及其1級分支顯影，可伴有癌栓。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征，有無咳嗽、胸悶、氣急，有無腹脹、腹痛等癥狀。術(shù)后常規(guī)予以保肝、護(hù)胃、降黃等對癥處理。

1.2.4 隨訪內(nèi)容 術(shù)后1～2周復(fù)查肝腎功能。術(shù)后1～2個月復(fù)查上腹部CT，評價介入療效，需要鞏固治療者，術(shù)中造影評價AVS改善情況。評判標(biāo)準(zhǔn)包括：① 治愈，AVS完全消失；② 減輕，AVS程度減輕或出現(xiàn)時間延遲；③穩(wěn)定，AVS程度維持不變；④進(jìn)展，AVS程度加重或流速增大等。定其中①和②認(rèn)為封堵有效，③和④認(rèn)為封堵無效。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS17.0軟件，對各變量進(jìn)行單因素分析，再用多因素Cox逐步回歸分析APS栓塞療效的預(yù)后因素。應(yīng)用卡方檢驗(yàn)比較不同栓塞材料對瘺栓塞的療效。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AVS分型和栓塞效果

所有患者均為富血供腫瘤，腫瘤予以化療藥物（奧沙利鉑、絲裂霉素C或表阿霉素聯(lián)用）加碘油栓塞。62例患者中APS 44例，AHVS 11例，APS合并AHVS 4例，APAS 3例。48例APS中，輕度22例，中度11例，重度15例，其中25例采用微導(dǎo)管越過瘺口先腫瘤碘油栓塞，再封堵瘺口。選用材料包括明膠海綿栓塞13例，PVA栓塞11例，碘油乙醇混懸液栓塞5例，彈簧圈1例，14例輕度APS直接行碘油栓塞腫瘤，4例重度APS未進(jìn)行腫瘤栓塞，其中2例單純行明膠海綿栓塞堵瘺。15例AHVS患者，14例采用微導(dǎo)管先嘗試超選擇性腫瘤碘油栓塞，隨后9例采用合適直徑PVA顆粒栓塞，4例采用明膠海綿顆粒栓塞，1例采用彈簧圈栓塞。3例APAS采用PVA栓塞（圖1）。

圖1 巨塊型肝癌伴動門脈瘺封堵過程

2.2 隨訪

術(shù)后1～2個月復(fù)查58例腫瘤栓塞患者上腹部CT示腫瘤內(nèi)碘油沉積面積達(dá)50%以上有43例，15例沉積不足50%。53例患者再次行TACE術(shù)，術(shù)中18例AVS消失，19例分流量明顯減輕，9例穩(wěn)定，7例進(jìn)展。對46例APS栓塞療效進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)栓塞材料和門靜脈癌栓是影響療效的重要因素（P＜0.05）；而多因素分析顯示門靜脈癌栓是獨(dú)立危險因素（P=0.01），而與年齡、性別、肝癌類型、APS程度和栓塞材料無關(guān)。對35例分別采用明膠海綿、PVA、碘油乙醇栓塞動門脈瘺的療效進(jìn)行卡方檢驗(yàn)顯示：PVA和碘油乙醇療效優(yōu)于明膠海綿（P=0.002，見表 1）。

表1 不同栓塞材料對動門脈瘺栓塞療效的比較 （例）

2.3 并發(fā)癥

圍手術(shù)期間53例患者出現(xiàn)不同程度的栓塞后綜合征。術(shù)后1周復(fù)查，62例患者肝功能均一過性升高，2周左右基本恢復(fù)到術(shù)前水平，未發(fā)生急性肝功能衰竭、肺栓塞、肝性腦病或消化道大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

3.1 肝癌合并AVS的發(fā)生機(jī)制

正常肝臟的肝動脈、門靜脈及膽管周圍血管叢之間存在著廣泛的吻合支，這是AVS發(fā)生的微循環(huán)基礎(chǔ)。肝癌合并動靜脈瘺的可能途徑有很多［4，12］，其中最重要的機(jī)制有：①經(jīng)血管途徑。肝門區(qū)及鄰近部位的腫瘤直接沿門靜脈或肝靜脈浸潤生長或形成癌栓時，靜脈管壁的滋養(yǎng)血管擴(kuò)張、增粗成為其主要供血動脈，血流直接引流到靜脈所致。此種途徑的APS一般分流量比較大，常表現(xiàn)為中、重度。本組33例伴有門靜脈受侵犯或癌栓形成，出現(xiàn)中、重度APS占26例，證實(shí)門靜脈受侵犯、癌栓形成更容易形成AVS。②經(jīng)腫瘤途徑。位于外周的腫瘤結(jié)節(jié)侵犯其周圍的靜脈分支造成直接的動靜脈交通或者其周圍靜脈充當(dāng)其引流靜脈。本組10例結(jié)節(jié)型肝癌出現(xiàn)輕、中度APS可能與此有關(guān)，另有3例患者形成動脈-肺動脈瘺，CT顯示腫瘤突破膈肌侵犯右下肺組織。另外本組有4例肝癌術(shù)后患者出現(xiàn)輕度APS，且瘺的位置與腫瘤復(fù)發(fā)的位置沒有直接關(guān)系，因此手術(shù)損傷亦可能是出現(xiàn)AVS的機(jī)制之一。

3.2 肝癌伴AVS的栓塞策略

肝癌TACE術(shù)的療效取決于對腫瘤血管床栓塞是否完全和徹底。肝癌合并AVS增加了介入治療的風(fēng)險和難度，由于分流道的存在，化療藥物及栓塞劑可以通過瘺口流向門靜脈或肝靜脈，嚴(yán)重影響治療效果，并出現(xiàn)異位栓塞和全身藥物不良反應(yīng)。研究表明AVS是影響肝癌TACE療效的重要因素，因此封堵瘺口是 TACE 治療的關(guān)鍵［4-6，9-11］。 AVS 封堵應(yīng)根據(jù)瘺口類型、分流量大小、能否明確瘺口部位并越過瘺口等因素，而采取相應(yīng)的治療方式。首先應(yīng)明確AVS類型，因?yàn)锳PS與AHVS處理原則不同。對于APS，則首要判斷瘺的程度和分流量大小。輕度APS，可先經(jīng)腫瘤供血動脈試注少許碘油乳劑，如果腫瘤內(nèi)碘油沉積明顯或僅見少許門靜脈小分支顯影，可繼續(xù)完成栓塞治療，因?yàn)榈庥驮陂T靜脈分支內(nèi)鑄型，有可能取得雙向栓塞治療目的，最后封堵供血動脈。本組14例患者直接行碘油栓塞腫瘤，顯示部分門靜脈小分支碘油鑄型，圍手術(shù)期未發(fā)生急性肝功能衰竭或消化道出血，說明策略是安全的。近年來有研究采用碘油無水乙醇混懸液（1∶1配置）作為栓塞材料，對肝癌進(jìn)行栓塞取得較好療效［2］。其機(jī)制為無水乙醇是液態(tài)栓塞物質(zhì)，能破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，在血管內(nèi)形成微栓，從而起到破壞腫瘤血管床，而碘化油與無水乙醇混合后，不僅能加強(qiáng)碘油的腫瘤栓塞作用，亦避免了無水乙醇反流。根據(jù)這一特性該混懸液還能起到封堵瘺口作用［3，11，13］。本組有 5 例采用碘油乙醇栓塞，腫瘤內(nèi)碘油沉積滿意，瘺口亦完全封堵。對于中、重度APS，則需要造影明確瘺口部位，引導(dǎo)導(dǎo)管成功越過瘺口，先超選擇性插管進(jìn)行腫瘤栓塞治療，栓塞滿意后，再行瘺口封堵術(shù)［3，4，8-11］。 本組 48 例 APS 患者有25例采用此方法，術(shù)后復(fù)查CT示腫瘤內(nèi)碘油沉積滿意，瘺口封堵有效率達(dá)93%。但在臨床實(shí)踐中，由于肝臟腫瘤血管復(fù)雜、迂曲，不僅難于明確瘺口，有時候難以越過瘺口栓塞，而且部分患者存在多處瘺口。因此，對于難以越過瘺口的AVS栓塞，應(yīng)在堵瘺和腫瘤栓塞之間尋找平衡。對于中度AVS，導(dǎo)管不能越過瘺口，可采用小顆粒的PVA栓塞，既能栓塞腫瘤血管床，又可封堵瘺口。而重度APS，可采用彈簧圈或大顆粒明膠海綿或PVA顆粒栓塞，因?yàn)榇罅緼PS分流可導(dǎo)致嚴(yán)重門靜脈高壓，誘發(fā)致命性消化道出血，而術(shù)后應(yīng)重點(diǎn)保護(hù)肝功能。近年來，新型栓塞材料的應(yīng)用，對重度APS的栓塞顯示了較好的療效，如 Shi等［14］采用 cyanoacrylate 栓塞重度 APS，療效滿意，并明顯提高患者生存期。對于AHVS患者，如微導(dǎo)管超選擇插管造影能避開瘺，則先嘗試腫瘤碘油（或碘油乙醇）栓塞，但應(yīng)在透視監(jiān)測下觀察有無碘油進(jìn)入肺內(nèi)，避免碘油造成嚴(yán)重的肺動脈栓塞，否則應(yīng)選擇合適顆粒性栓塞材料治療。本組9例選用合適直徑PVA顆粒栓塞，4例采用明膠海綿顆粒栓塞，1例采用彈簧圈栓塞，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。肺動脈瘺則主張直接采用PVA顆粒栓塞。

3.3 肝癌伴AVS栓塞術(shù)的療效和安全性

影響肝癌伴AVS封堵療效的因素很多，任何導(dǎo)致AVS發(fā)生的因素均可導(dǎo)致瘺口再通，包括腫瘤進(jìn)展、癌栓侵犯或栓塞材料吸收等［4，10-11］。 本研究對 46例APS栓塞療效進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)栓塞材料和門靜脈癌栓是影響AVS療效的重要因素，而多因素回歸分析顯示門靜脈癌栓是獨(dú)立危險因素，而與年齡、性別、肝癌類型、APS程度和栓塞材料無關(guān)，說明對AVS的栓塞治療盡管在短期內(nèi)能使瘺的分流量減少，部分可完全閉塞，但由于AVS的產(chǎn)生主要是腫瘤或癌栓侵犯所致，隨著腫瘤進(jìn)展，瘺口可能再通或形成新瘺口。栓塞材料的選擇亦在一定程度上影響療效，本組資料對35例分別采用明膠海綿、PVA、碘油乙醇栓塞AVS的療效進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)：PVA和碘油乙醇療效優(yōu)于明膠海綿，其原因可能是明膠海綿具吸收性、顆粒較大，對腫瘤及癌栓栓塞效果較差，導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展。彈簧圈栓塞盡管能徹底栓塞供血動脈，亦不能阻斷毛細(xì)血管床，腫瘤側(cè)支血管形成導(dǎo)致AVS再通。而PVA顆?；虻庥鸵掖寄芩ㄈ[瘤及癌栓毛細(xì)血管床，效果明顯提高。因此肝癌伴AVS進(jìn)行TACE術(shù)時，對腫瘤及癌栓的徹底治療仍是關(guān)鍵，只有腫瘤和癌栓得到滿意控制，才能提高AVS栓塞的療效。

對肝癌伴AVS合理化處理，不僅有利于TACE治療，而且可明顯降低門靜脈壓力和改善肝功能［4，6，10-11，13］。 在 APS 存在的情況下，大量高壓的動脈血直接經(jīng)瘺口進(jìn)入較低壓力的門靜脈內(nèi)，一方面導(dǎo)致門靜脈壓力在原有的肝硬化、門靜脈癌栓所致的門脈高壓基礎(chǔ)上更進(jìn)一步升高，易致上消化道出血；另一方面，如在瘺口栓塞前行TACE時，碘油混懸液不僅不能填充于腫瘤內(nèi)，而且有大部分甚至全部進(jìn)入門靜脈主干內(nèi)系統(tǒng)，進(jìn)一步損傷肝功能和加重門脈高壓。而AHVS或肺動脈瘺，不僅增加心臟或肺動脈壓力，更是腫瘤轉(zhuǎn)移播散的直接通道。由于AVS的病理基礎(chǔ)未能徹底根治，即使AVS復(fù)發(fā)，仍可繼續(xù)予以栓塞治療［3-4，9-11］。 臨床實(shí)踐證明，根據(jù)AVS的類型、程度等因素而采取相應(yīng)的個體化栓塞策略是安全有效的，能讓肝癌患者獲益。

［1］ 李家開，張 晶，于 淼，等.同軸微導(dǎo)管肝動脈化療栓塞聯(lián)合射頻消融治療原發(fā)性肝癌［J］.介入放射學(xué)雜志，2009，18：331-334.

［2］ Yu SC， Hui JW， Hui EP， et al.Embolization efficacy and treatment effectiveness of transarterial therapy for unresectable hepatocellular carcinoma：a case-controlled comparison of transarterial ethanol ablation with lipiodol-ethanol mixture versus transcatheter arterial chemoembolization ［J］.J Vasc Interv Radiol， 2009， 20： 352-359.

［3］ 郝明志，林海瀾，余文昌，等.經(jīng)肝動脈導(dǎo)管注射無水乙醇碘化油乳劑治療肝癌動靜脈瘺 ［J］.中國介入影像與治療學(xué)，2006， 3： 432-435.

［4］ 劉向東，盧春雨，李榕華.肝癌介入術(shù)中動靜脈瘺的評判與處理［J］.介入放射學(xué)雜志， 2009， 18： 934-936.

［5］ Shi HB，Yang ZQ，Liu S，et al.Transarterial embolization with cyanoacrylate for severearterioportalshuntcomplicated by hepatocellular carcinoma［J］.Cardiovasc Intervent Radiol， 2013，36：412-421.

［6］ Murata S，Tajima H， Nakazawa K，et al.Initial experience of transcatheterarterialchemoembolization during portalvein occlusion for unresectable hepatocellular carcinoma with marked arterioportal shunts［J］.Eur Radiol， 2009， 19： 2016-2023.

［7］ Ngan H， Peh WC.Arteriovenous shunting in hepatocellular carcinoma： its prevalence and clinical significance ［J］.Clin Radiol， 1997， 52： 36-40.

［8］ 徐國斌，熊 斌，劉駿方，等.原發(fā)性肝癌合并肝動靜脈瘺的介入栓塞治療策略及療效探討 ［J］.臨床放射學(xué)雜志，2011，30： 82-85.

［9］ 李順宗，王紅光，李智崗，等.肝癌合并動靜脈瘺的DSA表現(xiàn)及介入治療方法的探討 ［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2005，21：854-857.

［10］羅鵬飛，陳曉明，張良明，等.肝癌合并動靜脈瘺的處理方法探討［J］.中華放射學(xué)雜志， 2002， 36： 114-117.

［11］關(guān)守海，單 鴻，姜在波，等.經(jīng)微導(dǎo)管局部灌注無水乙醇治療肝癌高流量性動靜脈瘺 ［J］.中華放射學(xué)雜志，2002，36：997-1000.

［12］肖景坤，劉 斌，張家文，等.動態(tài)增強(qiáng)螺旋CT對原發(fā)性肝癌合并動脈-門靜脈分流的診斷—與 DSA對照研究［J］.臨床放射學(xué)雜志，2006，25：251-255.

［13］ Senokuchi T，Baba Y，Hayashi S，et al.Embolization of hepatic arteriovenous shunt with absolute ethanol in a patient with hepatocellular carcinoma［Z］， 2011： S154-S156.

［14］ Shi HB，Yang ZQ，Liu S，et al.Transarterial embolization with cyanoacrylate forseverearterioportalshuntcomplicated by hepatocellular carcinoma［J］.Cardiovasc Intervent Radiol， 2013，36：412-421.