蔣淑君 王夢(mèng)潔

近些年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療安全不良事件和醫(yī)療糾紛數(shù)量的逐年增加，醫(yī)患關(guān)系顯得日趨緊張。同時(shí)，醫(yī)院運(yùn)行成本過(guò)高、醫(yī)療資源的浪費(fèi)以及工作效率低下等管理類(lèi)問(wèn)題，也越來(lái)越明顯。而這些不良事件和問(wèn)題的發(fā)生，不僅對(duì)病人的利益造成了傷害，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身的人力、物力資源和醫(yī)院聲譽(yù)等也帶來(lái)了負(fù)面影響。通過(guò)對(duì)澳/新風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)與思考，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，結(jié)合醫(yī)院管理實(shí)際，探索醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理的策略。

1 醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理的現(xiàn)狀、水平和發(fā)展趨勢(shì)

1．1 醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)的定義 復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)院管理學(xué)教研室的應(yīng)向華認(rèn)為，醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)的定義為:那些可能會(huì)給病人造成威脅的，或者可能給醫(yī)院帶來(lái)額外資源消耗的事件?！邦~外資源消耗”是指除了醫(yī)療機(jī)構(gòu)有形的經(jīng)濟(jì)損失之外，還包括人力、物力、時(shí)間、名譽(yù)和情感傷害等無(wú)形的資源消耗［1］。

中日友好醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)督管理辦公室的陳校云副研究員認(rèn)為，整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，由于各種不確定性因素，致使患者死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損，并給醫(yī)院、行業(yè)、社會(huì)等組織帶來(lái)利益損失和各種負(fù)面影響的可能性為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)［2］。

綜合以上觀點(diǎn)，我們認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)的定義源于兩個(gè)方面:一是醫(yī)療過(guò)程(如病人安全、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等“臨床風(fēng)險(xiǎn)”);二是醫(yī)院管理(如醫(yī)院物資、藥品采購(gòu)管理、人力資源管理等“非臨床風(fēng)險(xiǎn)”)。

1．2 澳新4360風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn) 于1995年由澳大利亞和新西蘭聯(lián)合制定的。該標(biāo)準(zhǔn)明確定義了風(fēng)險(xiǎn)管理的標(biāo)準(zhǔn)程序，即:確認(rèn)環(huán)境→定義風(fēng)險(xiǎn)→分析風(fēng)險(xiǎn)→評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)→處理風(fēng)險(xiǎn)，并且系統(tǒng)地對(duì)每一步程序進(jìn)行了詳細(xì)的解釋、舉例。它兼具應(yīng)用廣泛、系統(tǒng)性強(qiáng)、實(shí)用性強(qiáng)和內(nèi)容具體等優(yōu)點(diǎn)，可以有效且系統(tǒng)地對(duì)醫(yī)院的管理類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估與處理，是一部全世界公認(rèn)的兼具較強(qiáng)實(shí)用性和參考性的風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)方案［3］。

1．3 我國(guó)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)和主要制度 自1993年起，香港醫(yī)院管理局所轄醫(yī)院逐漸引入風(fēng)險(xiǎn)管理概念，并將其納入年度工作規(guī)劃中，并于1997年成立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)專(zhuān)職委員會(huì)。但大陸地區(qū)，尚未建立獨(dú)立的國(guó)家級(jí)風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，同時(shí)缺乏完善的風(fēng)險(xiǎn)防范制度?，F(xiàn)行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)管理工作，多靠各個(gè)醫(yī)院自身在探索中進(jìn)行［4］。

2 醫(yī)院建立風(fēng)險(xiǎn)管理組織

筆者通過(guò)學(xué)習(xí)澳大利亞、新西蘭風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合我院實(shí)際對(duì)我院的風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)提出一系列的設(shè)想，以期提高醫(yī)療管理水平，達(dá)到降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的目的。

2．1 風(fēng)險(xiǎn)管理流程(見(jiàn)圖1)

2．2 成立風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì) 醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)由院長(zhǎng)或書(shū)記擔(dān)任，下設(shè)二級(jí)管理機(jī)構(gòu)。例如:醫(yī)療管理組、行政管理組、后勤服務(wù)組等。二級(jí)管理機(jī)構(gòu)由各職能科室組成。

2．3 建立工作制度 醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)每季度或半年召開(kāi)例會(huì)，負(fù)責(zé)制定年醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃，協(xié)調(diào)、督促及檢查各小組工作完成情況。各專(zhuān)業(yè)組每個(gè)月召開(kāi)例會(huì)并負(fù)責(zé)本小組范圍的風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃制定及落實(shí)工作。每年召開(kāi)次全院分析年會(huì)，宣讀展示優(yōu)秀的風(fēng)險(xiǎn)管理小組的課題，鼓勵(lì)更多的人員參與工作，以達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、降低風(fēng)險(xiǎn)的目的。

圖1 風(fēng)險(xiǎn)管理流程圖

3 風(fēng)險(xiǎn)管理評(píng)估量化分析

3．1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和排序 根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的后果按無(wú)關(guān)重要、較小、中等、較大及災(zāi)難性順序定性量度等級(jí)為1－5級(jí)(見(jiàn)表1);根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性按幾乎肯定、很可能、可能、不太可能及罕見(jiàn)的順序定性量度等級(jí)為5－1級(jí)(見(jiàn)表2)。分別將橫向與縱向等級(jí)相乘，乘積表示風(fēng)險(xiǎn)的大小(見(jiàn)表3)。

表1 病人后果定性度量

表2 可能性的定性度量

表3 風(fēng)險(xiǎn)量化矩陣

結(jié)果的判定:乘積分值為1－5分者為低風(fēng)險(xiǎn)，乘積分值為6－15分者為中等風(fēng)險(xiǎn)，乘積分值為16分以上為高風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)判定結(jié)果按風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生等級(jí)，先對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)事件實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理，實(shí)施后再重新對(duì)全部可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，確定出高風(fēng)險(xiǎn)，然后再進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理循環(huán)［5］。

3．2 建立風(fēng)險(xiǎn)登記表 各風(fēng)險(xiǎn)管理小組可采取頭腦風(fēng)暴法，將醫(yī)院目前存在的風(fēng)險(xiǎn)逐一列于登記表中，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的后果及可能性，由各小組的全部成員分別進(jìn)行等級(jí)判定后匯總，測(cè)出平均值進(jìn)行乘積排序，分析出風(fēng)險(xiǎn)高、中、低等級(jí)。用此方法將我院的風(fēng)險(xiǎn)列出并提出降低風(fēng)險(xiǎn)的策略(見(jiàn)表4)。

4 討論

此標(biāo)準(zhǔn)為風(fēng)險(xiǎn)管理建立了一個(gè)優(yōu)良的框架，簡(jiǎn)單、規(guī)范、易行。面對(duì)復(fù)雜多變的醫(yī)療市場(chǎng)，結(jié)合本單位的實(shí)際情況，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，增強(qiáng)全員尤其是領(lǐng)導(dǎo)者的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，提倡勇于找風(fēng)險(xiǎn)、勇于解決風(fēng)險(xiǎn)的精神。風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)反復(fù)的過(guò)程，而不應(yīng)當(dāng)作一個(gè)單獨(dú)的程序來(lái)機(jī)械實(shí)施。醫(yī)院決策層要高度重視、轉(zhuǎn)變觀念、建立組織、全員參與，讓風(fēng)險(xiǎn)管理與醫(yī)院的宗旨實(shí)踐和業(yè)務(wù)計(jì)劃結(jié)合起來(lái)，努力使風(fēng)險(xiǎn)管理成為醫(yī)院中每個(gè)人的事［6］。

表4 我院風(fēng)險(xiǎn)登記表及風(fēng)險(xiǎn)處理

1 應(yīng)向華．醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理中風(fēng)險(xiǎn)的范疇［J］．中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2005，12(4):4 －5．

2 陳校云，孫紐云，林琳，等．我國(guó)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的研究要素和范疇［J］．中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2011，11(5):482．

3 Brand CA，TropeaJ，Ibrahim JE，et al．Measurement fro improvement:a survey of current practice in Australian public hospitals［J］．The Medical Journal of Australia，2008，189(1):35－40．

4 Hong Kong Hospital Authority．Risk register guidelines［S］．

5 李軍．建立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)初探［J］．中國(guó)醫(yī)院管理，2010，30(5):22－23．

6 陳遼平．香港醫(yī)院的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2000，7(4):313－ 315．