賀慶娟+++劉奎香+++趙亞楠+等

[摘要] 目的 探討肝硬化高氨血癥患者采用三聯(lián)療法與序貫療法根除Hp的效果觀察。 方法 選擇肝硬化高氨血癥并Hp感染陽(yáng)性的患者共68例，隨機(jī)分為三聯(lián)根除組和序貫根除組。 結(jié)果 兩組的Hp根除率分別為79.4%（27/34）和85.3%（29/34），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.41，P>0.05）。三聯(lián)根除組治療前與治療后、治療后1個(gè)月相比，血氨濃度下降顯著（t分別為4.02、5.11，P均<0.01）；序貫根除組治療前與治療后、治療后1個(gè)月相比，血氨濃度亦下降顯著（t=4.68、5.83，P均<0.01），但兩組間血氨濃度同步下降的幅度均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)論 肝硬化高氨血癥患者采用三聯(lián)療法與序貫療法根除Hp的療效無(wú)顯著差異。

[關(guān)鍵詞] 肝硬化高氨血癥；幽門(mén)螺桿菌；三聯(lián)療法；序貫療法

[中圖分類(lèi)號(hào)] R575.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）26-0148-02

血氨升高是各種原因?qū)е碌母斡不颊吒喂δ芩ソ叩囊粋€(gè)常見(jiàn)的、臨床上必須緊急處理的并發(fā)癥。幽門(mén)螺桿菌（helicobacter pylori，Hp）可導(dǎo)致肝硬化患者血氨升高，在近幾年已經(jīng)受到越來(lái)越多的學(xué)者們的重視[1，2]。我們通過(guò)近兩年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，各種原因?qū)е碌母斡不T(mén)脈高壓患者在合并Hp感染的情況下幾乎都有不同程度的血氨升高。根除Hp的治療能有效降低血氨[3，4]。本研究比較肝硬化高氨血癥患者采用10 d的三聯(lián)療法和序貫療法根除Hp的療效，以明確何種根除方案為佳。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2012年1月～2014年3月于我院消化內(nèi)科因肝硬化住院治療的患者68例（其中男38例，女30例，年齡38～76歲，平均55歲，肝功能 Childs-Pugh分級(jí)：A級(jí)45例、B級(jí)23例，包括肝炎后肝硬化32例、酒精性肝硬化24例、膽汁淤積性肝硬化9例、不明原因的肝硬化3例）。入選標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化的診斷是通過(guò)病史臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及B超或者CT等方法確立，且檢測(cè)空腹血氨升高，13C呼氣試驗(yàn)示Hp陽(yáng)性，所有患者腎功能正常，近1個(gè)月內(nèi)未使用過(guò)抑酸藥物，未接受過(guò)抗Hp治療，對(duì)試驗(yàn)藥物無(wú)過(guò)敏史，非妊娠或哺乳期婦女。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意，受試者均簽署知情同意書(shū)。

1.2研究方法

1.2.1 研究分組 將68例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為三聯(lián)根除組和序貫根除組。三聯(lián)根除組予埃索美拉唑20 mg bid+克拉霉素0.5 bid+阿莫西林1.0 bid治療10 d；序貫根除組前5 d予埃索美拉唑20 mg bid+阿莫西林1.0 bid，后5 d予埃索美拉唑20 mg bid+克拉霉素0.5 bid+甲硝唑0.4 bid治療。

1.2.2藥物 埃索美拉唑（無(wú)錫阿斯利康制藥有限公司，批號(hào)：1105065）；阿莫西林（珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司，批號(hào)：20105001）；克拉霉素（江蘇黃河制藥股份有限公司，批號(hào)：120406）；甲硝唑（廣東康美藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：120505-1）。

1.2.3 研究方法 治療期間給患者服用乳果糖，蛋白質(zhì)攝入限于40 g/d，靜脈滴注富含支鏈氨基酸溶液以糾正血漿氨基酸平衡等常規(guī)治療。所有實(shí)驗(yàn)對(duì)象在治療前后及停藥1個(gè)月后晨起空腹抽肘靜脈血2 mL，EDTA抗凝送檢血氨。13C-呼氣實(shí)驗(yàn)檢測(cè)Hp，方法為75 mL 13C-尿素溶液，飲服前及飲服30 min后，收集呼氣樣本，用同位素質(zhì)譜儀測(cè)定，停藥1個(gè)月后復(fù)查13C-呼氣實(shí)驗(yàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料具有動(dòng)態(tài)分布的采用F檢驗(yàn)，組間采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1根除Hp治療1個(gè)月后復(fù)查13C-呼氣實(shí)驗(yàn)情況

三聯(lián)根除組和序貫根除組的根除率分別為79.4%（27/34）和85.3%（29/34），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.41，P>0.05）。

2.2兩組根治Hp前后及治療1個(gè)月后血氨濃度變化

三聯(lián)根除組治療前后血氨濃度下降顯著（t=4.02，P<0.01），治療前與治療后1個(gè)月相比，血氨濃度下降更顯著（t=5.11，P<0.01）；序貫根除組治療前后血氨濃度下降亦顯著（t=4.68，P<0.01），治療前與治療后1個(gè)月相比，血氨濃度下降亦更顯著（t=5.83，P<0.01）。兩組各時(shí)點(diǎn)血氨濃度變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=6.37，P>0.05）。

2.3 依從性和不良反應(yīng)

觀察期間三聯(lián)組和序貫組各有2例并發(fā)上消化道出血，經(jīng)治療后2～5 d內(nèi)出血停止，出血期間血氨濃度均明顯升高，但出血停止后漸降至出血前水平。三聯(lián)組中，1例患者隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)罹患惡性腫瘤疾病，序貫組中1例因急性心肌梗死住院治療，行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，這2例嚴(yán)重不良事件與試驗(yàn)所用藥物無(wú)關(guān)。三聯(lián)組中出現(xiàn)腹瀉1例、便秘2例、頭暈2例、頭痛1例、胸悶2例、心悸1例；序貫組中出現(xiàn)腹瀉2例、嘔吐2例、便秘1例、頭暈2例、胸悶1例、胸痛1例、ALT升高1例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（25.7% vs 29.4%，χ2=0.81，P>0.05）。

3 討論

Hp是一種革蘭陰性菌，具有較強(qiáng)的傳染性，主要傳播途徑為糞口傳播，在人群中感染率較高，不僅與胃炎、上消化道潰瘍、胃癌有關(guān)，而且近些年研究表明其與肝硬化的并發(fā)癥有著重要的關(guān)系。

肝硬化患者Hp感染率為60%～70%[5]，而Hp感染會(huì)對(duì)肝硬化患者產(chǎn)生不良影響，加快肝硬化病程進(jìn)展，促使并發(fā)癥發(fā)生率增高，如消化道出血及肝性腦病[6]。肝性腦病是由于急性或慢性肝病所引發(fā)的機(jī)體基礎(chǔ)代謝異常，導(dǎo)致以中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常為表現(xiàn)的神經(jīng)精神障礙綜合征。在臨床中血氨水平一直作為肝性腦病診斷的常見(jiàn)檢測(cè)指標(biāo)[7]。正常胃腸道每天產(chǎn)氨約4 g，部分是由食物蛋白經(jīng)腸道細(xì)菌分解形成，而大部分是由血循環(huán)中的尿素彌散到腸道，經(jīng)胃腸道細(xì)菌的尿素酶分解產(chǎn)生，氨回吸收入血，在肝臟合成尿素。而肝硬化門(mén)脈高壓患者由于肝功能較差，對(duì)氨的處理能力減弱，從而導(dǎo)致血氨增高。而人體一旦感染Hp，由于菌體自身存在的尿素酶，分解尿素[8]，生成二氧化碳和氨，后者可入血使血氨水平升高并誘發(fā)肝性腦病。此外，Hp可損傷胃黏膜，使胃壁血管通透性增加，增加氨的入血，故在肝硬化患者中，Hp感染與肝性腦病相關(guān)[9]。endprint

焦建中等[6]研究結(jié)論表明，伴有Hp感染的慢性肝病患者，根除Hp治療后，可降低血氨水平，預(yù)防肝性腦病及上消化道出血的發(fā)生。近期有學(xué)者探究[10]表明，對(duì)肝硬化失代償期尤其伴有高氨血癥者，應(yīng)明確是否并發(fā)Hp感染，并及時(shí)進(jìn)行根除治療。我們的研究是針對(duì)Hp陽(yáng)性并且血氨升高的肝硬化門(mén)脈高壓的患者，分別采用埃索美拉唑+克拉霉素+阿莫西林共10 d的三聯(lián)療法、埃索美拉唑+阿莫西林前5 d埃索美拉唑+克拉霉素+甲硝唑后5 d的序貫療法，來(lái)進(jìn)行根除Hp的治療，結(jié)果表明兩種根除療法的根除率分別為79.4%和85.3%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者的血氨濃度均較治療前有明顯降低（P<0.01），但降低的幅度差異無(wú)意義。

我國(guó)Hp感染及肝硬化發(fā)病率較高，對(duì)肝硬化高氨血癥者若常規(guī)降氨處理效果不佳時(shí)，應(yīng)考慮是否并發(fā)Hp感染，并及時(shí)給予治療[11-13]。本研究結(jié)果亦表明，根除Hp可顯著降低肝硬化患者的血氨水平，但針對(duì)這一特殊群體，用三聯(lián)療法與序貫療法根除Hp的療效無(wú)顯著差異。

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（收稿日期：2014-06-24）endprint