蘇暄+杜濤++侯毓佳++吳冬雪

王文躍教授說話不溫不火，聲調(diào)渾厚安穩(wěn)、起伏不大，對患者有撫慰情緒的效果。在他平和的性格之下，則鋪墊著諸多“前衛(wèi)”的思考。多年來，他不斷推出很多創(chuàng)新性的探索，而這一切，均源自于他對患者深沉的關(guān)愛。

作為我國胃腸外科領(lǐng)域頗負(fù)盛名的專家之一，王文躍教授在普外科臨床和基礎(chǔ)研究耕耘30載，在消化道腫瘤的診斷和治療領(lǐng)域建樹良多。很多患者慕名而來，就是想得到他的“最終定論”，“圖個放心”。他領(lǐng)銜的中日友好醫(yī)院胃腸外科，在北京市三甲醫(yī)院同行中也屬實力最強的佼佼者。

CME手術(shù)的領(lǐng)跑者

據(jù)王文躍教授介紹，胃腸外科的主要病種是胃癌和結(jié)直腸癌。近年來，特別是在北上廣等經(jīng)濟發(fā)達(dá)城市，結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈現(xiàn)直線上升趨勢。這與國人慢性炎癥性病變增多，以及少纖維、高脂肪的飲食習(xí)慣和生活方式的改變有很大關(guān)系。以結(jié)直腸癌來說，目前已躍升為第二高發(fā)的癌癥，死亡率很高，約占發(fā)病患者總數(shù)的一半；而且，癌癥發(fā)病率的年輕化趨勢也很明顯，臨床上王文躍常會遇到20歲至40歲年齡段的癌癥患者，且多為晚期。他還注意到，結(jié)直腸癌發(fā)病時越年輕，腫瘤的惡性程度越高。

當(dāng)前在結(jié)直腸癌的治療方面進展較快，以前較為棘手的病癥，目前都能獲得更好的治療效果。王文躍教授表示，盡管目前放化療等其他手段不斷進步，但已開展200多年的胃癌和結(jié)直腸癌手術(shù)治療，仍是首選治療方法。手術(shù)切除病灶是結(jié)直腸癌癥治療的基礎(chǔ)，相比之下，其他治療方式起到的是對抗腫瘤，延緩腫瘤的生長，提供營養(yǎng)支持的作用，很難實現(xiàn)根治。目前結(jié)直腸癌的手術(shù)開展得更為規(guī)范和精準(zhǔn)，患者的獲益率更大，如直腸癌的TME（全直腸系膜切除）手術(shù)、結(jié)腸癌的CME（全結(jié)腸系膜切除）、超低位結(jié)直腸癌的保肛手術(shù)等。

TME手術(shù)理念是英國醫(yī)生Heald于1982年提出的。這一手術(shù)極大地降低了直腸癌的復(fù)發(fā)率，成為直腸癌手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，在國內(nèi)各級醫(yī)院已普遍開展。在丹麥等幾個國家，伴隨TME手術(shù)的實施，直腸癌的5年生存率已明顯高于結(jié)腸癌。這樣一來，如何進一步改善結(jié)腸癌預(yù)后，成為結(jié)直腸外科醫(yī)生面臨的新挑戰(zhàn)。

觀察結(jié)腸的解剖學(xué)特點，醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)結(jié)腸周圍也存在由胚胎發(fā)育形成的、類似直腸周圍的解剖學(xué)平面。臟層腹膜由直腸向上延伸，覆蓋左側(cè)的乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸，直至胰腺的后方，包被十二指腸、胰頭、盲腸、升結(jié)腸及右側(cè)腸系膜根。基于此，2009年，德國醫(yī)生Hohenberger教授等提出了全結(jié)腸系膜切除（complete mesocolic excision，CME）的概念，即在直視下連續(xù)銳性分離臟壁層筋膜，保證被臟層筋膜層完全包被的整個結(jié)腸系膜完整切除，達(dá)到清掃淋巴結(jié)的最大化，主干血管在根部結(jié)扎離斷安全地暴露，并結(jié)扎供血動脈起始部。

CME手術(shù)可整體徹底切除癌灶和系膜組織，并不加大手術(shù)風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。確定手術(shù)范圍主要考慮腫瘤位置和潛在淋巴轉(zhuǎn)移模式。在提出CME手術(shù)這一概念之前，Hohenberger教授實際上已開展多年手術(shù)實踐。而王文躍在1998年至2000年留學(xué)德國期間的導(dǎo)師，正是Hohenberger教授。因此，2000年歸國之后，王文躍在國內(nèi)較早引進結(jié)腸癌的CME手術(shù)理念，并成為國內(nèi)最早開展這一手術(shù)的醫(yī)生之一。他積極傳播這一先進的結(jié)腸癌手術(shù)理念，并不斷發(fā)揚光大，使我國三期結(jié)腸癌的5年生存率和治愈率提高了20%，實現(xiàn)了治療上的一個很大的飛躍。迄今為止，王文躍已完成1000余例CME手術(shù)，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。而今CME手術(shù)已在國內(nèi)較大的醫(yī)院逐步開展，國內(nèi)的學(xué)會已召開多次相關(guān)國際研討會，公認(rèn)CME手術(shù)成為結(jié)腸癌手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

那么，CME手術(shù)的最大意義是什么？王文躍教授對此總結(jié)說：“CME是一種手術(shù)原則和規(guī)范，它要解決的是——怎么能把腫瘤切除得干凈、徹底。它的最大優(yōu)勢是遵循了人體從胚胎發(fā)育以來的解剖層次，把腫瘤按照這個解剖層次去切除，可以最大程度地保證腫瘤切除的徹底性；而且，嚴(yán)格遵循人體的解剖層次進行切除，對患者的損傷也是最小、最微創(chuàng)的。這種手術(shù)在一開始存在爭議，主要是因為與傳統(tǒng)根治術(shù)相比，CME手術(shù)切除范圍大，且相當(dāng)徹底，會有一些風(fēng)險，但現(xiàn)在隨著手術(shù)技巧的提高，這一手術(shù)逐漸變得更為安全，目前它已得到很多歐美國家醫(yī)生的認(rèn)可?！?/p>

頭腦風(fēng)暴+MDT=更好的醫(yī)治

在科室管理效率方面，胃腸外科在中日友好醫(yī)院也頗為出名。王文躍介紹說：“我們圍繞一個原則——怎么更好地為患者服務(wù)，怎么讓每個醫(yī)生為患者的服務(wù)水平發(fā)揮到極致。胃腸外科的服務(wù)場所主要是門診、急診、病房和院內(nèi)外會診。我們科室里都是精兵強將，30多個員工均為碩士博士等高學(xué)歷。根據(jù)他們各自不同的能力水平，我排出了一個‘三線醫(yī)生表。全科分為5個大組，每個組均按三級負(fù)責(zé)的結(jié)構(gòu)搭建，由此，一線至三線醫(yī)生各司其職，責(zé)權(quán)明確，能把患者的所有問題抓住，做到及時有效地治療?！?/p>

除了日常診療需要管理的患者，胃腸外科還要經(jīng)常面對很多突發(fā)事件，需要快速高效處理急診患者——比如外傷患者、群體性傷者，都需要醫(yī)生們沖在前線。因此，如何合理調(diào)配醫(yī)生，完成救治任務(wù)，對王文躍來說，也是十分重要的工作之一。

王文躍說，除了醫(yī)療是直接服務(wù)于患者之外，科里的臨床醫(yī)生還承擔(dān)著教學(xué)和科研兩大任務(wù)。為醫(yī)學(xué)事業(yè)培養(yǎng)后續(xù)人才，也是為患者服務(wù)；醫(yī)學(xué)發(fā)展還很年輕，還有很多未知的問題有待解決。在目前臨床上的認(rèn)知水平還很有限時，不斷加強科研探索，也是為患者創(chuàng)造更多治愈的機會。

為在科室內(nèi)創(chuàng)造科研氣氛，王文躍每天都會組織全科開一個英文晨讀會，結(jié)合目前臨床上遇到的問題和世界熱點醫(yī)療問題展開晨讀。他說這是“頭腦風(fēng)暴”，大家通過對共同問題的思考撞擊，產(chǎn)生了科研需求和動力。他還在每周一次的主任查房中，把問題匯總后，根據(jù)科室人員的能力和興趣，給他們布置任務(wù)，鼓勵他們開展科研。對于解決不了的科研問題，王文躍還會把他們分別送到歐美國家的一流醫(yī)院短期學(xué)習(xí)。

在胃腸腫瘤治療方面，如何與腫瘤醫(yī)院展開競爭？對此，王文躍指出，在腫瘤治療方面，中日友好醫(yī)院和腫瘤醫(yī)院形成的是互補關(guān)系。人體是一個整體，一個胃腸腫瘤患者來看病，可能他的心臟、腎臟都有疾患。胃腸外科的優(yōu)勢在于，它依托中日友好醫(yī)院這一綜合性醫(yī)院的大平臺，可凸現(xiàn)整體治療的理念。

作為一種最新的惡性腫瘤診療模式，MDT討論集各相關(guān)專業(yè)專家智慧，共同提出、分析、解決問題，使腫瘤診斷、治療更加精細(xì)、精準(zhǔn)化，也有益于診治水平、服務(wù)質(zhì)量的提升，進一步規(guī)范腫瘤診療過程，由此可使患者最大程度獲益。繼北京市外科學(xué)會建立多學(xué)科協(xié)作查房（MDT）平臺后，王文躍把這個概念引入醫(yī)院，胃腸外科在全院率先開展MDT，目前院內(nèi)其他各科也紛紛效仿這一做法。如今一位復(fù)雜病情的腫瘤患者入院后，心內(nèi)、腎內(nèi)、消化、腫瘤內(nèi)科和胃腸外科多科專家共同查房，從各方面保證患者的治療效果，腫瘤治療從單打獨斗，走上了集放化療、營養(yǎng)、免疫支持等聯(lián)合治療的道路。

跟名醫(yī)出診

王文躍教授擅長領(lǐng)域：胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌及微創(chuàng)胃腸道疾病診治

8月25日門診實錄：

病例1：

滿腹痛：需考慮焦慮癥因素

患者A為64歲男性患者。膽囊不大，肝臟表面完整，大小形態(tài)未異常。做過結(jié)腸鏡和盆腔CT平掃檢查，未發(fā)現(xiàn)異常。

王文躍：你有沒有服用過中藥？是治病的還是養(yǎng)生的？

患者A：服用了，是治病的瀉藥。吃了兩天瀉藥后，腹瀉兩天，現(xiàn)在又有兩天沒有排便，小便也不通暢，不通氣，胃脹。

王文躍：吃了中藥后，不但沒有緩解，還加重了？發(fā)燒嗎？

患者A：加重了。滿腹痛，腰也痛，不發(fā)燒。有四五天沒有排大便。

患者A的兒子：我父親情緒有點緊張。沒有四五天，也就兩天。今天是周一，上周五我父親腹瀉，周六我們還去了趟長城。周六和周日兩天沒有排便。

王文躍：能去長城玩，是不很疼？

患者A：疼得很厲害，他們要我去，我就去了。

王文躍：生病了，我們肯定都有點緊張，但一定要跟我們大夫把真實情況說清楚，千萬別讓我們誤判，不然就很麻煩。正常的情況，前一天腹瀉后，之后兩天不排大便是很正常的，因為腸子里都排空了。

患者A：肚子不是有一點痛，脹痛得很厲害。我吃的是粥，肛門總是覺得漲。

王文躍：但是您做了結(jié)腸鏡檢查，沒事。我來看看CT結(jié)果。

患者A：王主任，能不能給我輸點液，灌個腸？

王文躍：您先不要著急，我們先要弄清這是什么病，才能處理。CT查了，腸腔不擴張，也沒有發(fā)現(xiàn)問題，而且你的腸子并不漲，也不像是堵住了。您躺在床上，讓我們看一下。

患者A的兒子：他有輕微的抑郁癥，身上有一點體征，他就會把它主觀放大。腹瀉和墜脹影響了他，周六、周日兩天沒排便，他就害怕了。兩年來，我陪他去了很多醫(yī)院，做了無數(shù)檢查，都沒發(fā)現(xiàn)問題。

王文躍：那可能是中藥干擾造成的，目前他所有的檢查結(jié)果都是正常的。

患者A的兒子：那您是否可以用什么藥物安慰一下他？給他開點止疼藥？他已服用了兩年抗焦慮的藥物。

王文躍：有些患者，醫(yī)生越治，他感覺病越重，他覺得自己肯定有事。我們大夫是發(fā)現(xiàn)患者哪部分有問題，處理一下，他才有一個正性反饋。用完藥后，他確實不疼了，沒事了；但如果給他輸了液，他會覺得自己的病加重了。我們外科大夫不愿意給患者服用止痛藥，怕他真的有病時會耽誤發(fā)現(xiàn)病情。

患者A的兒子：那您能給他開點瀉藥嗎？這兩天他在吃肉和雞蛋羹，現(xiàn)在可以正常飲食嗎？

王文躍：可以開一點麻油潤腸通便，一天服3次。體查了，腹部平軟，沒有腹脹，未及包塊，無壓痛及反跳痛?？梢猿哉ｏ埐耍渣c香蕉，觀察隨診。

患者A：要不要打個針，灌個腸？可以做個盆腔CT嗎？我的腸子不會穿孔吧？痛得很厲害。大便要再排不出來怎么辦？找您一次不容易，要堅持一周，我就盼著您給我診斷。您很負(fù)責(zé)，也體貼我們患者。

王文躍：謝謝，但您還沒到需要灌腸的地步，可以做個下腹部和盆腔平掃CT。您的腸子不會穿孔，您越放松越好。放心，一定有辦法讓它排出來的。您別急，疼得厲害了，您不用等我出診，找哪個大夫看都行；再急還可以看急診，我們醫(yī)院是24小時出診的。

病例2：

結(jié)腸惡性腫瘤術(shù)后：注意腹部保暖

患者B為64歲男性，于7月9日因“結(jié)腸息肉”在中日友好醫(yī)院胃腸外科行“降結(jié)腸部分切除術(shù)”。術(shù)后病理提示，高級別上皮內(nèi)瘤變局部病灶原位癌恢復(fù)尚可，患者有時感覺下腹部有隱痛，間斷性發(fā)作，無特殊處理可自行緩解，也無其他不適表現(xiàn)。體檢結(jié)果：腹部平坦，可見手術(shù)瘢痕，愈合好，未見胃腸型及蠕動波；未及包塊，無壓痛及反跳痛。

王文躍：您這次來，主要是看什么？

患者B：主要是兩個問題：一個是疼的問題，一個是傷口處有個硬塊。術(shù)后，我出現(xiàn)兩次很厲害的腹部疼痛。

王文躍：疼了之后能自己好嗎？

患者B：自己能好，一周前腹疼了兩小時，因為是半夜，沒來看病，疼得比較厲害，但也不是不能忍受。

王文躍：剛做完手術(shù)后，晚上睡覺蓋被子嗎？

患者B：蓋毛巾被。

王文躍：一定要保暖，不行的話，穿個背心。飲食要注意，涼的東西不能吃。您這時候的胃腸功能比較弱，特別是有時腸子會粘連，著涼了后就會犯腹痛，這都很正常。

患者B：還有一件事，我的傷口處有個大硬塊。

王文躍：您躺床上讓我看看。

患者B：我出院時，說半年后復(fù)查，但我擔(dān)心病情變化，能不能提早到3個月來復(fù)查，了解是否會復(fù)發(fā)。復(fù)查時還做腸鏡檢查嗎？

王文躍：提前復(fù)查沒有意義，比如手術(shù)傷口的包還沒有回縮。提前復(fù)查，對我們的臨床判斷是個干擾。這時復(fù)查不宜做腸鏡檢查，只是驗血，做一些其他檢查。

患者B：我腸胃不大好，稍微不注意就腹瀉。放了一天的冷肉，我吃了就腹瀉。我總在吃氟哌酸，像我這種情況，是否需要調(diào)理腸胃？可以用雙歧桿菌嗎？

王文躍：您可以用中藥調(diào)理，不能再用氟哌酸。氟哌酸越吃，腸胃越弱?？梢苑秒p歧桿菌。

患者B：能不能提早一個月復(fù)查?，F(xiàn)在來看問題不大？

王文躍：沒有必要提早。您現(xiàn)在手術(shù)做得很好，您的病不是很嚴(yán)重，這個腫瘤在很早期發(fā)現(xiàn)，已經(jīng)切掉了，現(xiàn)在情況都很好，應(yīng)該說這個病就算治愈了。

患者B：太好了，那我就放心了。謝謝您。

病例3：

子宮直腸瘺：直腸指檢和CT證實

患者C為45歲女性，婦科診斷盆腔炎。CT檢查右側(cè)髂骨有高密度結(jié)節(jié)，宮頸增強CT顯示密度不均。腹股溝有隱痛，可以摸到淋巴結(jié)。行CT考慮子宮有腸瘺。體檢腹部平坦，腹軟，無壓痛及反跳痛，未及包塊，雙側(cè)腹股溝區(qū)未及異常。

患者C： 前段時間，右邊腿根上面一點的腹部疼，摸著有小包塊。做了CT檢查，婦科查出盆腔炎，有積液。現(xiàn)在正在婦科治療，但醫(yī)生說我直腸有個瘺，說這歸胃腸外科治療。她說先把盆腔炎治好，我有點不放心，想來咨詢您的意見，看看是否是直腸瘺，看看盆腔炎和直腸是否有關(guān)系。

王文躍：您發(fā)燒嗎？陰道里出大便或是放氣嗎？您這個CT大約是什么時候做的？

患者C： 我不發(fā)燒，陰道也不出大便或放氣。做完CT有10天以上了。我也在網(wǎng)上查詢了，像您所說的，如果是直腸子宮瘺，會有大便從陰道排出，但我沒有這種情況。醫(yī)生在病歷上寫的是懷疑直腸瘺，后面打了個問號。

王文躍：看了CT片子，我認(rèn)為不是直腸瘺。我們給您做一個肛門直腸指檢，重點看下直腸前壁有沒有瘺孔，肛門周圍有沒有竇道。您先把盆腔炎治完了之后，再復(fù)查一個CT看一下。有可能是個假象，是CT偽影。

病例4：

胃長期病變：需排除腫瘤

患者D為37歲女患者。2008年在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做過胃鏡，查出有淺表性胃炎。長期有胃酸，口腔異味，經(jīng)常感覺惡心，但吐不出來；消化和吸收不良，剛吃完沒多久就排便。

王文躍：除了胃鏡，您還做了什么檢查？

患者D：其他的沒查過。要是胃好受，我就不吃藥。

王文躍：吃了什么藥？效果如何？

患者D：奧美拉唑、雷貝拉挫，吃完了倒是都管用，但我沒有堅持吃，難受時才吃。以前我的胃不怎么太嚴(yán)重，今年正月我吃了一碗硬米飯，吃完了就開始疼，到現(xiàn)在胃一直反酸，感覺胃燒得慌。老感覺渾身沒勁，干不了活。

王文躍：有沒有什么藥過敏？有沒有高血壓等其他慢性疾病，腹部疼嗎？（按住患者的胃部）這么壓著疼嗎？

患者D：不過敏，就是吃藥多了，刺激胃。在空調(diào)屋里呆著肚子就疼，您這么壓著不疼。我最近嗓子里長了一個喉結(jié)，看了喉科，要我做手術(shù)，我想先把胃治好了。

王文躍：查的耳鼻喉科？

患者D：我查的是喉科，大夫說我盡反酸，可能對這個喉結(jié)有妨礙。我的胃有時很漲，有時很疼，疼得好像從肋骨里蹦出來一樣，也不排氣。

王文躍對助手說：給她預(yù)約查一個胃鏡，抽個血做個腫瘤標(biāo)記物檢測，以及上消化道造影。

患者D：我能不能不做胃鏡，太痛苦了。您一說做胃鏡，我的手都涼了。做過一次，感覺很難受。

王文躍：這是診斷胃病最確切的方法。怎么辦呢？

患者D：沒辦法，那做吧，我來就是豁出去了。

王文躍教授評點：患者30多歲，她的胃經(jīng)歷長期病變，需要給患者做全面檢查，排除一下腫瘤。

一家精言

在治療中，微創(chuàng)手術(shù)其實包含一個大的概念，是指用最小的損傷治療患者的所有手段，其中并不排除開腹手術(shù)。狹義的微創(chuàng)手術(shù)是指腹腔鏡。腹腔鏡只是一個入路手段，到底是切開腹部還是打幾個孔去切除腫瘤，其實從內(nèi)部治療原則來看，是不可以更改的，也不代表可以切得少一點。腹腔鏡手術(shù)只是一個器械和技術(shù)手段的革新，就像我們不斷更新的手機一樣，其更多依賴于技術(shù)進步。

——王文躍

專家素描

王文躍教授現(xiàn)任中日友好醫(yī)院胃腸外科主任，中華醫(yī)學(xué)會北京分會腫瘤專業(yè)委員會委員，中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會委員，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸外科學(xué)組委員，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腫瘤專業(yè)委員會委員，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會活血化瘀專業(yè)委員會委員，中國醫(yī)師協(xié)會外科分會委員，《中華肝膽外科雜志》編輯委員會編委，《世界華人消化雜志》編委。