杜建芳　陳敏　王春娥 趙體玉

【摘要】目的：介紹我院眼科在2013年1月-12月接受14例（26眼）心臟死亡后捐獻（Donation After Cardiac Death .DCD）角膜，為26位角膜盲患者行穿透性角膜移植手術的手術方法、結(jié)果、結(jié)論。手術方法 ：為角膜盲患者行穿透性角膜移植手術。結(jié)果：所有患者手術過程順利，術后1-3月未發(fā)生排斥反應，角膜透明，效果良好。結(jié)論：DCD角膜的客觀性和可操作性正在器官移植捐獻工作中得到廣泛推廣，也使穿透性角膜移植手術有可控性，患者有選擇性和充分的準備時間。

【關鍵詞】 DCD角膜； 穿透性角膜移植； 應用

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0024-01

據(jù)可靠文獻報道，角膜盲是世界范圍內(nèi)第三致盲性眼病，我國又是一個角膜供體來源匱乏的國家，現(xiàn)有角膜盲患者超過400萬人。角膜移植是角膜盲的主要治療方法[1-2]。長期以來，由于我國角膜供體材料嚴重短缺，絕大多數(shù)的角膜及眼表疾病導致的眼盲不能得到有效的治療，角膜盲患者的數(shù)量逐年上升。可喜的是隨著人們認識的逐步提高，近年來我國角膜捐獻志愿者不斷增加，捐獻的角膜給越來越多的角膜盲患者帶來了光明。心臟死亡后捐獻（Donation After Cardiac Death .DCD）指的是以心電圖消失為判定的捐獻者死亡標準。由于其客觀性和可操作性正在器官移植捐獻工作中得到推廣[3-4]。我院眼科采用這種來源角膜供體為26例角膜盲患者行穿透性角膜移植手術，均取得較為良好的效果?，F(xiàn)將手術方法、手術配合及DCD角膜的安全性和優(yōu)點報告如下：

1 臨床資料

1、1 DCD角膜供體資料

共計14例（26眼）DCD角膜，供體年齡0-61歲，平均36.5±19.0歲；

原發(fā)性疾病包括腦外傷9例、心肌梗塞2例、腦干出血2例、呼吸循環(huán)衰竭1例。14例DCD捐獻者28眼，因2眼暴露性角膜炎用作科學研究，共26眼用于穿透性角膜移植。

1、1、2 受者臨床資料

本組26例26眼，年齡20-80歲，平均40.7±17.1歲。其中真菌性角膜炎6例、病毒性角膜炎10例、細菌性角膜炎1例、圓錐角膜8例、角膜營養(yǎng)不良1例。

1、3 手術方法

在全麻插管下進行，采用手動或真空負壓環(huán)鉆切除病變角膜[5]，植片用合適環(huán)鉆從供體角膜內(nèi)皮鉆取，植床用小于上述0.25mm環(huán)鉆從角膜上皮鉆取。均勻切至角膜3/4厚度時，用前房穿刺刀在角膜10點位切透全層，前房注入卡米可林縮瞳，用粘彈劑注入前房支撐前房或者進行分離虹膜及止血，用角膜剪完成植床。將植片放入植床，用10-0尼龍線把植片縫合固定于植床，間斷縫合16針，檢查切口水密狀態(tài)，結(jié)膜下注射慶大霉素2.5萬u或地塞米松2.5mg。術畢清除前房內(nèi)粘彈劑，觀察前房深度及眼壓。

2 手術配合

2、1 術前準備

2、1、1 術前訪視 術前1天到病房訪視患者，向患者做自我介紹，了解患者基本病情，并介紹手術室情況及進手術室前的一些注意事項。介紹手術成功病例，幫助患者提高戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解其緊張、恐懼心理，使患者以積極心態(tài)主動配合手術。

2、1、2 器械及敷料準備 眼科常規(guī)器械包、角膜移植包、無菌衣若干

2、1、3 特殊用物及藥品準備 前房穿刺刀1把、10-0尼龍線1根、粘彈劑1-2支、無菌記號筆或亞甲蘭1支、手動或真空負壓環(huán)鉆若干、輸血器1個、卡米可林1支、慶大霉素及地塞米松各1支等

2、1、4 顯微鏡準備 術前檢查電源，腳踏板，顯微鏡性能，將其處于備用狀態(tài)。

2、2 術中護理及配合

2、2、1 擺好體位 讓患者平躺在手術床上，頭下墊一頭圈，肩下墊一軟布，調(diào)整好頭位，使上下眶腺在同一水平，角膜與顯微鏡光源呈垂直位，讓患者雙手放在身體兩側(cè)并用約束帶捆綁，松緊適宜，避免無意識中抬臂污染手術野。下肢自然舒展，拉平衣褲。

2、2、2 DCD角膜準備 DCD角膜取材時大多是用美國進口Optisol中期保存液保存的角膜片，一般可以保存14天。因此對于需做穿透性角膜移植的患者可以進行擇期手術。此時，巡回護士將裝有角膜片玻璃瓶的瓶口消毒，輕搖后倒入手術臺上無菌杯內(nèi)，術者將角膜片內(nèi)皮向上放置，然后放在真空環(huán)鉆的植片皿中，制取合適大小的植片。術中巡回護士應熟悉真空環(huán)鉆的應用，認真核對環(huán)鉆的大小以及消毒日期、包裝是否完好，并且緊緊圍繞手術的每一個步驟，密切配合醫(yī)生，及時提供手術所需用物，是手術成功的重要因素之一[6]。

2、2、3巡回護士配合 打開器械包，投放所需用物，協(xié)助醫(yī)生消毒鋪巾，調(diào)節(jié)顯微鏡。密切觀察手術進展情況，及時提供術中所需用物。術中麻醉深度很重要，手術一定要在深度麻醉中進行，避免眼壓突然增高導致眼內(nèi)容物脫出。因此要密切觀察輸液情況，保證藥物的順利進入。手術順利結(jié)束后，做好術中用物及器械的清點、整理工作。角膜移植器械很精細，在清洗、保養(yǎng)、消毒滅菌時要特別注意[7]。

3 結(jié)果

所有患者手術過程順利，術后1-3月未發(fā)生排斥反應，角膜保持透明。角膜內(nèi)皮細胞密度794-4016個/mm2，平均2305+827個/mm2，其中低于1000個/mm21例（3.8%）；1000-2000個/mm29例（34.6%）；大于2000個/mm216例（61.5%）。手術前視力為光感（+）-0.12，平均0.06±0.01。手術后三個月最佳矯正視力為0.15-0.8，平均0.51±0.13，手術后視力與手術前比較提高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。

結(jié)論

穿透性角膜移植手術是一種開展較早，高風險的手術，通常5年成功率可以達到90%以上，是角膜盲患者復明的有效途徑。但由于角膜供體來源匱乏，導致無數(shù)角膜盲患者得不到救治?，F(xiàn)在DCD角膜的獲得給很多角膜盲患者帶來了希望。但是，同所有器官移植手術一樣，供體的安全性和活性保存是保障手術成功的關鍵因素之一。DCD患者由于計劃捐獻肝、腎、角膜等器官，因此對創(chuàng)傷疾病的篩查非常嚴格。而且，由于捐獻前是在醫(yī)院接受治療，因此病史的采集比捐遺體捐獻供體更加充分。這些因素都提高了DCD捐獻供體作為角膜來源的安全性。同時，通過上述介紹也證實了DCD角膜在穿透性角膜移植中的應用是安全、可靠、有效果的。并且，DCD角膜片取材時是保存在Optisol中期保存液中，可以保存14天。因此也使穿透性角膜移植手術有可控性，患者有選擇性和充分的準備時間。

參考文獻

[1]郭濱 程鈞 孫亞杰 謝立信 增視性角膜移植術后角膜植片透明率及影響因素，國際眼科雜志 2012，12（4）：636-638

[2]劉祖國 張惠 重視我國角膜病的基礎研究，中華眼科雜志 2006，42（8）：673-5

[3]袁小鵬 周健 陳傳寶 韓明 王小平 王長希 何曉順 心臟死亡器官捐獻腎移植101例，中華移植雜志（電子版）2014，8（1）：4-8

[4]袁小鵬 周健 陳傳寶 韓明 王小平 焦興元 王長希 何曉順 機器灌注保存供腎在心臟死亡器官捐獻腎移植中的應用40例，中華器官移植雜志 2014，35（5）：273-276

[5]趙娟 魯建華 真空環(huán)鉆在部分穿透性角膜移植術中的應用[J]，臨床眼科雜志 2003，03期

[6]王燕群 肖秀英等 穿透性角膜移植的手術配合，當代護士 2009，07期

[7]吳丹云 李素玲等 手術器械不同清洗方法的效果比較[J]，中國實用護理雜志 2006，26期