羅彬 李正明 李剛 李頌

【摘要】 目的 探討中晚期腎結核診斷與治療。方法 對59例中晚期腎結核患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 尿查抗酸桿茵、尿PCR-TB-DNA檢查和血清PPD-IgG的陽性率分別為46.34％、28.57％和60.00％。超聲檢查、靜脈尿路造影（IVU）和CT檢查準確率分別為20.41％、26.79％和71.43％。55例行腎切除術，4例行后腹腔鏡腎切除術。結論延誤診斷是導致中晚期腎結核發(fā)生的重要原因。CT診斷中晚期腎結核的價值優(yōu)于超聲及IVU。對于中晚期腎結核，應在抗結核治療的基礎上行腎切除治療，主張行腎輸尿管全切，后腹腔鏡腎切除術可作為結核性無功能腎切除的手術方式之一。

【關鍵詞】腎結核；診斷；治療

【中圖分類號】R726.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0580-01

近年來腎結核的發(fā)病率逐漸上升，由于臨床表現(xiàn)不典型，誤診率較高，不少患者延誤治療，造成嚴重后果。本研究對本院1996年1月～2012年6月收治的59例中晚期腎結核患者的臨床資料進行回顧性分析，以提高對中晚期腎結核的診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組患者59例。男22例，女37例；年齡19歲～64歲，平均41.9歲；病程10天～12年，平均為31.6個月。臨床表現(xiàn)：肉眼血尿30例（50.84％），腰痛32例（54.23％），尿路刺激征45例（76.27％），發(fā)熱21例（35.59％），結核中毒癥狀6例（10.71％），無明顯癥狀者4例（6.78％）。既往有肺結核病史者7例（11.86％）；其他部位結核者3例（5.08％），分別為附睪結核、腦結核、膀胱結核各1例（1.69％）。

1.2 檢查方法

1.2.1 化驗檢查 59例患者均行尿常規(guī)檢查，異常者52例（88.14％）；連續(xù)3天24小時尿沉渣找抗酸桿菌41例，陽性19例（46.34％）。7例行尿PCR-TB-DNA檢查，2例陽性（28.57％）。10例查血清PPD-IgG,6例（60％）陽性。16例患者行PPD皮試，13例（81.25％）陽性。

1.2.2 超聲檢查 行超聲檢查者49例，均有陽性表現(xiàn)（100％），主要表現(xiàn)為腎積水、積膿、腎鈣化、腎萎縮等，其中10例（20.41％）確診為腎結核。

1.2.3 X線檢查 行泌尿系平片(KUB)和靜脈尿路造影(IVU)檢查56例，患腎不顯影29例（51.79％），患腎延遲顯影或顯影變淡10例（17.86％），腎實質區(qū)鈣化影8例（14.29％），合并有輸尿管改變7例（12.50％）。明確診斷為腎結核者15例(26.79％)。

1.2.4 CT檢查：行CT檢查35例，25例(71.43％)診斷為腎結核。主要表現(xiàn)為腎盞破壞、腎皮質膿腫形成及腎盂輸尿管積水擴張、腎實質鈣化、空洞、輸尿管增厚、腎實質內圍繞腎盂排列的多發(fā)囊性低密度區(qū)。

1.3 治療方法：59例均行手術治療。55例行患腎輸尿管切除術，4例行后腹腔鏡腎輸尿管切除術。術前均行抗結核治療，多采用異煙肼(INH)+利福平(RFP)+吡嗪酰胺(PZA)或乙胺丁醇(EMB)三聯(lián)治療，時間1周～4周。術后抗結核治療3～12個月。

2 結果

本組有24例（40.68％）患者誤診，其中12例誤診為患腎積水，7例診為患腎結石，2例誤診為膿腎，3例誤診為泌尿系感染。術后病理均證實為腎結核，41例（83.67％）術后病理證實合并輸尿管結核。50例獲隨訪，隨訪1～9年，9例失訪年。4例伴膀胱攣縮者患腎輸尿管切除術后抗結核治療6～12個月，膀胱擴大術1例，2例行回腸膀胱術，另1例失訪。2例術后對側腎重度積水，出現(xiàn)慢性腎功能不全，均行腎造瘺術。其余獲隨訪者癥狀明顯好轉，均未發(fā)現(xiàn)泌尿系和其他器官結核。4例行后腹腔鏡腎輸尿管切除術患者均獲隨訪，未見結核復發(fā)。

3 討論

腎結核近年來有上升趨勢，且臨床表現(xiàn)不典型者顯著增加，常導致誤診或者漏診，從而延誤治療，不少患者確診時已屬中晚期腎結核［1］。本組中從出現(xiàn)癥狀到確診時間平均為31.6個月，延誤診斷是導致中晚期腎結核發(fā)生的重要原因。

據(jù)統(tǒng)計，25％的泌尿生殖系統(tǒng)結核患者既往有肺結核病史［2］。本組既往有肺結核病史者7例（11.86％），有其他肺外結核病史者3例（5.08％），因此詳細采集病史是診斷的重要步驟，?？蔀樵\斷提供線索［1,3］。腎結核早期一般無明顯臨床癥狀，其典型的癥狀為尿路刺激征、腰痛、血尿。本組癥狀比例從高到低依次為尿路刺激征45例（76.27％）、腰痛32例（54.23％）、血尿30例（50.84％）、發(fā)熱21例（35.59％），而消瘦、乏力、盜汗等全身癥狀少見，4例無明顯癥狀。24例（40.68％）患者誤診，其原因可能是腎結核癥狀常較輕微且無特異性，部分患者甚至無癥狀，常易與非特異性泌尿系感染相混淆，早期診斷困難，從而使患者延誤診治［4,5］。當出現(xiàn)下列情況時，應考慮腎結核的可能：中青年患者反復出現(xiàn)無癥狀血尿；長期不明原因的腰痛；僅有輕微一側腰痛、無顯著膀胱刺激癥狀，IVU顯示不明原因的一側輸尿管下端梗阻；不明原因的頑固性或進行性的尿頻；尿路感染者，經(jīng)恰當?shù)目垢腥局委熀蠓磸桶l(fā)作或者無效；持續(xù)不明原因的膿尿，反復尿培養(yǎng)無普通致病菌；無癥狀而IVU檢查顯示一側腎臟不顯影［6］。

尿液檢查在腎結核的診斷中具有重要意義。尿液鏡檢?？沙霈F(xiàn)紅細胞、白細胞，膿細胞甚至少量蛋白；尿常規(guī)檢查雖無特異性，但對于常規(guī)抗感染治療效果欠佳，反復出現(xiàn)膿尿者，應警惕腎結核的存在。尿結核桿菌檢查是診斷腎結核的重要方法，尿沉渣直接涂片并作抗酸染色，方法較簡單，但敏感性低，且不能與其他非結核性分枝桿菌相區(qū)分［1,5］。本組41例患者尿沉渣抗酸染色，陽性率46.34％，與文獻報道大致相符［6］。而結核菌培養(yǎng)雖然陽性率高，但培養(yǎng)時間較長，難于滿足臨床的需要，影響了疾病的診斷與治療［1］。尿或者組織PCR-TB-DNA檢查可快速擴增特異性的DNA片段，為腎結核的早期快速診斷提供了一條新的途徑，其敏感性可達80％以上［5］。本組僅7例行尿PCR-TB-DNA檢查，陽性2例，陽性率僅為28.57％，低于上述文獻報道，可能的原因是樣本量小，可能存在較大偏差；中晚期輸尿管狹窄或閉鎖，結核菌無法排入尿中；PCR技術本身易受實驗室條件及操作技術的影響。

超聲檢查方便、快速且無創(chuàng)，對腎結核患者的診斷及治療后復查具有重要價值。本組中B超主要改變有腎正常結構消失、體積增大或縮小、腎盞積膿或積水、鈣化光團伴聲影，但確診率僅20.41％，低于文獻報道［7］?？赡艿脑蚴牵耗I結核聲像圖具有多樣性而且缺乏特異性，常被誤診為積水、結石、囊腫等；對病史的忽視和對常見病診斷的滿足。

KUB可顯示腎輪廓、大小、腰大肌影及腎輸尿管鈣化影。具有有臨床意義的是腎實質呈散在性或者彌漫性的斑點或弧線狀鈣化，而全腎鈣化則是晚期腎結核的特征性表現(xiàn)［3］。IVU主要通過腎盂、腎盞的顯影來間接反映腎的形態(tài)異常。因而只有當腎盂、腎盞受累變形時才有較大價值，可了解雙腎功能。腎結核的典型表現(xiàn)為腎盞破壞、邊緣不整如蟲蝕狀，或者由于腎盞頸部狹窄，腎盞消失變形，嚴重者形成空洞，腎盞完全不顯影［1］。本組病例均為中晚期患者，患腎顯影淺淡或不顯影，缺乏典型的征象，KUB及IVU的診斷率僅為26.79％。

CT檢查能清楚顯示腎盂增大、空洞、鈣化斑、纖維化的腎盂及輸尿管等病變，對腎結核的診斷較IVU和超聲優(yōu)越，同時CT還可明確患腎破壞程度、腎周情況以及是否合并腹腔內其他臟器結核，有利于制定正確的治療方案［2,3,8］。本組CT的診斷率達71.43％，主要的征象為：腎盞破壞、腎皮質膿腫形成及腎盂輸尿管積水擴張、腎實質內圍繞腎盂排列的多發(fā)囊性低密度區(qū)（“貓腳”征）。

當患腎病變嚴重、結核性膿腎、全腎鈣化、無功能、合并高血壓、腎盂輸尿管連接部梗阻或者腎細胞癌時，主張在正規(guī)抗結核藥物治療的前提下行患腎切除術，以徹底清除病灶［4］。為防止結核播散，術前應正規(guī)抗結核治療至少2周，且無發(fā)熱、盜汗、貧血、虛弱、消瘦、食欲不振和血沉快等活動性結核癥狀。腎切除術后仍存在復發(fā)的可能，因此必須堅持規(guī)律有效的抗結核藥物治療［4］。本組病例術前抗癆治療1～4周，術后繼續(xù)抗癆3～12個月。4例伴膀胱攣縮者患腎輸尿管切除術后抗結核治療6～12個月，癥狀無明顯好轉，1例行膀胱擴大術，2例行回腸膀胱術，另1例失訪。另有2例術后對側腎重度積水，出現(xiàn)慢性腎功能不全，均行腎造瘺術。其余獲隨訪者癥狀明顯好轉，均未發(fā)現(xiàn)泌尿系和其他器官結核。值得注意的是，無功能結核腎切除是否需要切除全長輸尿管尚有爭議，本組中49例切除全長輸尿管，41例（83.67％）病理提示輸尿管結核，因此筆者認為切除全長輸尿管是有意義的，可減少輸尿管殘端綜合征的發(fā)生及結核復發(fā)。

以往認為由于腎周及腎門處廣泛粘連、操作困難、且存在干酪樣物質溢出導致結核播散可能，腎結核是腹腔鏡手術的相對禁忌癥。但近年來不少學者進行了有益的嘗試，并認為腹腔鏡手術安全、有效，而且侵襲性更?。?］。本組有4例患者行后腹腔鏡腎輸尿管切除術，術程順利，術后恢復良好，隨訪未見復發(fā)。雖然樣本量小，但筆者認為隨著腹腔鏡技術的提高，腹腔鏡手術可作為結核腎切除一種有效的方法。

綜上，腎結核臨床癥狀不典型以及早期缺乏明顯的影像學改變，是導致中晚期腎結核發(fā)生的重要原因，應綜合分析患者的病史、影像學資料和實驗室檢查，以提高早期診斷率。對于無功能腎結核，應在抗結核治療的基礎上行手術治療，主張行腎輸尿管全切，可根據(jù)實際情況選擇開放手術或者腹腔鏡手術。

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