黃麗珠

【摘 要】宮頸癌Ⅰb–Ⅱa期患者首選宮頸癌根治術(shù)，愈后較好。但創(chuàng)面大，易損傷鄰近器官和組織，需留置尿管10–14天，甚至更長(zhǎng)，有發(fā)生泌尿系感染和尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上采用心理干預(yù)、體位訓(xùn)練、功能鍛煉、個(gè)體化放尿訓(xùn)練，預(yù)防尿路感染，并掌握好拔尿管的最佳時(shí)機(jī)和技巧，可大大降低尿潴留發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】留置尿管；護(hù)理；宮頸癌；根治術(shù)

【中圖分類號(hào)】r473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）06-3519-01

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，Ⅱa期以下的患者采用宮頸癌根治術(shù)，愈后好。該手術(shù)創(chuàng)傷大﹑范圍廣，留置尿管時(shí)間長(zhǎng)，有發(fā)生泌尿系感染的可能和再插尿管的風(fēng)險(xiǎn)【1】。據(jù)報(bào)道，宮頸癌根治術(shù)后尿潴留的發(fā)生率為2.6-44.9%，若不進(jìn)行干預(yù)，2周內(nèi)需要再次留置導(dǎo)尿管率為30%-70%【2】。周靜【3】認(rèn)為，宮頸癌根治術(shù)后尿潴留的產(chǎn)生與盆叢神經(jīng)損傷﹑膀胱肌層受損，支持組織缺損﹑尿路感染﹑高齡﹑負(fù)性精神心理因素有關(guān)，及時(shí)有效的護(hù)理干預(yù)，有助于降低尿潴留的發(fā)生率。因此，做好宮頸癌根治術(shù)患者的護(hù)理至關(guān)重要，很多學(xué)者都進(jìn)行了精心研究，現(xiàn)將其護(hù)理方法進(jìn)行綜述，以便護(hù)理人員更好地掌握和應(yīng)用于臨床。

1 心理護(hù)理：劉燕，等【4】認(rèn)為病人的心理因素可直接導(dǎo)致出現(xiàn)尿潴留。宮頸癌患者既迫切要求解除病灶，又擔(dān)心手術(shù)的失敗和女性生理特征的改變，還擔(dān)心術(shù)后復(fù)發(fā)及生活質(zhì)量的問題，由此產(chǎn)生一系列恐懼、焦慮等心理問題。因此誠(chéng)懇地與患者進(jìn)行溝通，耐心向患者做好解釋工作，講解疾病相關(guān)知識(shí)和手術(shù)方法，介紹手術(shù)后的注意事項(xiàng)及長(zhǎng)期留置尿管的必要性，可能會(huì)出現(xiàn)的不適及預(yù)防措施。解除患者的心理負(fù)擔(dān)，消除患者的消極情緒，使其樹立堅(jiān)強(qiáng)戰(zhàn)勝病魔的信心；并讓患者認(rèn)識(shí)到尿潴留的危害。讓患者充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，積極主動(dòng)地配合護(hù)士做好尿管的護(hù)理，預(yù)防泌尿系感染及再插尿管的痛苦。

2 術(shù)前2天讓患者在床上練習(xí)解大小便，避免術(shù)后因不習(xí)慣床上大小便而引起尿潴留的發(fā)生。

3 功能鍛煉：術(shù)前和術(shù)后3天教會(huì)患者盆底肌﹑腹肌鍛煉方法【5】。盆底肌鍛煉：指導(dǎo)患者在不收縮下肢與臀部肌肉的情況下盡可能收縮肛門﹑尿道及會(huì)陰部，維持6s–10s后再放松，每天練習(xí)4次，每次10min。腹肌鍛煉：指導(dǎo)患者雙手放于腹部，吸氣時(shí)盡可能收縮腹部，使腹部收縮至最??；呼氣時(shí)盡量放松腹部，并使腹部慢慢鼓起到最大，每次10min，每天4次，并逐漸增加強(qiáng)度和時(shí)間，可降低尿潴留的發(fā)生。張靜【6】也認(rèn)為在手術(shù)前3天，指導(dǎo)患者做盆底肌功能鍛煉，分別采用坐位﹑臥位，進(jìn)行尿道﹑陰道﹑膀胱括約肌的收縮和舒張鍛煉，每次縮緊1-2秒，然后放松，連續(xù)做5次，以及于術(shù)后第三天，在床上作肛門﹑陰道﹑尿道括約肌的收縮和舒張功能鍛煉，并更換體位，每日3次，并漸漸增加次數(shù)，堅(jiān)持到拔尿管后能自主排尿，可大大降低尿潴留的發(fā)生率。并進(jìn)行排尿中斷訓(xùn)練：每次排尿分幾段排盡，即排一下、忍一下，再排一下、忍一下，鍛煉膀胱內(nèi)外括約肌、逼尿肌的收縮和協(xié)同能力【7】。增加腹壓訓(xùn)練【8】：應(yīng)用屏氣法，患者取坐位，身體前傾，腹部放松，再收縮腹肌，訓(xùn)練患者收縮腹肌時(shí)腹壓的方向向膀胱及盆底用力，從而增加膀胱及盆底壓力，促使尿液排出?？傊?，為了患者早日拔除尿管，預(yù)防尿潴留的發(fā)生，根據(jù)患者的體質(zhì)，精神狀態(tài)，身體恢復(fù)情況等選擇對(duì)患者適合又能接受的方法進(jìn)行功能鍛煉，達(dá)到預(yù)防尿潴留的效果。

4 協(xié)助患者早期活動(dòng)：根據(jù)患者的具體情況，鼓勵(lì)﹑指導(dǎo)﹑協(xié)助患者早期活動(dòng)，可促進(jìn)患者術(shù)后身體的康復(fù)，是預(yù)防尿潴留的重要手段。術(shù)后8小時(shí)患者生命體征平穩(wěn)后協(xié)助患者側(cè)臥位；術(shù)后第一天取半坐臥位；術(shù)后第二天，協(xié)助患者坐起，讓其自己完成洗漱﹑梳頭﹑更衣等；術(shù)后3-4天，鼓勵(lì)并協(xié)助患者下床活動(dòng)，沿著床邊慢慢行走，量力而行?；颊叩脑缙诨顒?dòng)可促進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)盆腔交感神經(jīng)的修復(fù)，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)；同時(shí)適量的運(yùn)動(dòng)鍛煉在精神上和心理上起到調(diào)護(hù)作用，對(duì)患者的精神又達(dá)到激勵(lì)作用，從而達(dá)到預(yù)防患者尿潴留的發(fā)生。

5 進(jìn)行個(gè)體化放尿訓(xùn)練：術(shù)后第7天開始定時(shí)開放留置尿管，在輸液或進(jìn)食液體多時(shí)，指導(dǎo)患者有尿意即放尿，平時(shí)3h-4h放尿一次，放尿時(shí)指導(dǎo)患者自行操作，坐在便盆或進(jìn)廁所放尿。利用意念法，感覺象自己排尿一樣。夜間開放尿管，保證休息【9】。這無(wú)形中使患者的排尿模式接近于正常模式，既增加了患者正常排尿的信心，又可減少拔除尿管后尿潴留的發(fā)生。

6 預(yù)防尿路感染：尿路感染可誘發(fā)和加重尿潴留的發(fā)生，因此應(yīng)嚴(yán)格做好尿管的護(hù)理。

6.1 選擇合適的導(dǎo)尿管：采用12-14號(hào)雙腔氣囊導(dǎo)尿管，在嚴(yán)格無(wú)菌操作下進(jìn)行導(dǎo)尿，動(dòng)作要輕而準(zhǔn)，插入尿管的長(zhǎng)度，常規(guī)為4-6cm，見尿后再插入2cm，而張金芬，等【10】認(rèn)為，插入尿管的長(zhǎng)度，應(yīng)為 10-12cm，保證了尿管氣囊端充分進(jìn)入膀胱，可避免充盈氣囊時(shí)尿管滑出對(duì)尿道﹑尿道內(nèi)口的刺激而產(chǎn)生的疼痛，甚至尿道的損傷。

6.2 保持尿管的通暢，防止受壓和扭曲，保持尿袋低于恥骨聯(lián)合水平。鼓勵(lì)患者多飲水，每日2000ml以上，以沖洗尿道的細(xì)菌和毒素。并向病人宣傳保持尿量的重要意義，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)囑的依從性。

6.3 會(huì)陰部的護(hù)理：保持會(huì)陰的清潔及床單的干燥和整潔，每日用0.5%碘伏棉球擦拭尿道口和會(huì)陰部2次，并更換消毒衛(wèi)生墊，嚴(yán)防細(xì)菌從尿道口侵入。

6.4 嚴(yán)防導(dǎo)尿管與接尿袋連接處細(xì)菌逆行感染。傳統(tǒng)護(hù)理每天更換集尿袋一次，每周更換導(dǎo)尿管一次。朱小麗，等【11】研究表明每天更換集尿袋一次，尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率明顯高于3天更換1次，集尿袋更換頻繁破壞了其密閉性，增加了細(xì)菌污染集尿袋的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致逆行性尿路感染。臨床采用單活瓣集尿袋，每周更換一次可減少尿路感染發(fā)生【12】。劉芹【13】子宮頸癌根治術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間與尿路感染的觀察也表明：患者術(shù)后在嚴(yán)格按照護(hù)理質(zhì)控與院內(nèi)感染的要求下持續(xù)留置尿管14天，中間無(wú)須更換。因此應(yīng)嚴(yán)格按照消毒隔離規(guī)范進(jìn)行護(hù)理尿管。僅在患者出現(xiàn)尿路感染或尿管堵塞的情況下，才拔除尿管或更換新尿管，并按醫(yī)囑給予抗生素及時(shí)治療，同時(shí)掌握好抗生素的使用方法和時(shí)間。

6.5 膀胱沖洗：傳統(tǒng)方法是術(shù)后1周在嚴(yán)格的無(wú)菌操作下，給予1：5000呋喃西林液300ml行膀胱沖洗，每天2次，以預(yù)防尿路感染和尿管堵塞。而黃先娥，徐莉莉，湯云【14】的研究，膀胱沖洗對(duì)留置導(dǎo)尿管患者尿液細(xì)菌培養(yǎng)的影響表明：膀胱沖洗有增加尿路感染發(fā)生的趨勢(shì)，同時(shí)改變尿液中菌種的構(gòu)成，增加新的感染菌。因此不常規(guī)進(jìn)行膀胱沖洗，僅在尿液混濁﹑沉淀或尿常規(guī)化驗(yàn)培養(yǎng)有細(xì)菌時(shí)，才采用密閉式膀胱沖洗，每天2次，減少尿路感染的發(fā)生。

7 拔尿管時(shí)機(jī)的選擇：為了患者能首次排尿成功，預(yù)防尿潴留的發(fā)生。拔尿管前2-3天夾尿管，2-4小時(shí)或患者感覺尿脹時(shí)開放一次，選擇患者膀胱充盈時(shí)拔出尿管。王冬軍【15】研究表明膀胱充盈時(shí)較空虛時(shí)拔除尿管排尿成功率高。膀胱充盈時(shí)為拔管的最佳時(shí)機(jī)，避免了患者在等待膀胱充盈過(guò)程中，擔(dān)心尿液不能排出的心理應(yīng)激反應(yīng)，大大提高了患者自主排尿成功率。

8 拔尿管方法的改進(jìn)：傳統(tǒng)方法是拔尿管前先將尿液放盡，用注射器抽出氣囊內(nèi)液體后立即拔出尿管。戴曉玲，等【16】認(rèn)為拔尿管前徹底消毒會(huì)陰部及尿道口周圍，先將氣囊內(nèi)液體抽凈，再留置尿管5分鐘，使尿管球部恢復(fù)到原來(lái)形狀，方旋轉(zhuǎn)尿管慢慢拔出。而孫秋紅，等【17】研究表明，采用抽出尿管氣囊內(nèi)液體后，患者自行排尿時(shí)尿管隨尿液滑出，比采用人為拔尿管痛苦少，排尿成功率高，患者更容易接受。

9 殘余尿測(cè)定是判斷宮頸癌術(shù)后膀胱功能恢復(fù)的重要指標(biāo)，為準(zhǔn)確實(shí)用超聲測(cè)量殘余尿量，常讓患者盡可能排出尿液后15min，再次盡可能排空尿液后測(cè)量【18】。若膀胱殘余尿量≥100ml者為尿潴留，需再次留置尿管。

10 小結(jié)

宮頸癌根治術(shù)范圍廣，創(chuàng)面大，損傷也大。行廣泛性子宮切除術(shù)時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致膀胱和輸尿管的直接損傷；切除子宮周圍組織時(shí)也難免傷及支配膀胱的神經(jīng)和小血管，從而導(dǎo)致支配膀胱的神經(jīng)功能下降和膀胱的血運(yùn)減少，導(dǎo)致膀胱功能麻痹，引起尿潴留。患者因留置尿管時(shí)間長(zhǎng)，造成嚴(yán)重的心理和社會(huì)問題：不僅會(huì)使患者住院天數(shù)增加和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，還會(huì)造成患者活動(dòng)不便，自我形象紊亂，自尊低下等社會(huì)心理問題。因此臨床上采用多種方法對(duì)患者進(jìn)行精心護(hù)理：心理輔導(dǎo)、功能鍛煉、個(gè)體化放尿訓(xùn)練、預(yù)防尿路感染、掌握好拔尿管的時(shí)機(jī)和技巧等，在患者感覺尿脹時(shí)用注射器抽出氣囊內(nèi)液體，如廁自解小便時(shí)打開水龍頭，讓患者聽流水聲，利用誘導(dǎo)排尿法將尿管順利滑出，使患者首次排尿成功。既減輕了患者痛苦，又降低了尿潴留的發(fā)生；既縮短了患者的住院時(shí)間，又提高了患者的生活質(zhì)量。

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