趙學(xué)燕

【摘要】目的探析瘢痕子宮合并前置胎盤的剖宮產(chǎn)術(shù)中處理對母嬰的影響。方法回顧性分析2010年2月~2013年4月期間收治的48例瘢痕子宮合并前置胎盤實施剖宮產(chǎn)術(shù)中臨床處理方法以及母嬰結(jié)局。結(jié)果 剖宮產(chǎn)中采用子宮收縮劑、按摩子宮法、縫扎止血法、宮腔紗條填塞法、子宮動脈結(jié)扎法、子宮切除法等一種或者多種方法止血；48例產(chǎn)婦均痊愈出院，1例（2.08%）產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)腸梗阻，2例（4.17%）子宮切除產(chǎn)婦中1例術(shù)后并發(fā)腎衰竭、1例術(shù)中大量出血導(dǎo)致DIC；48例新生兒均全部存活，存活率為100.00%，其中早產(chǎn)兒16例（33.33%），體重2.4~3.3Kg；足月兒32例（66.67%）均按期出院，2例（4.17%）為低體重兒。結(jié)論 剖宮產(chǎn)是解決瘢痕子宮合并前置胎盤，保障母嬰安全的重要方法，合理選擇手術(shù)時機，提高新生兒存活率，同時合理選擇止血方法，減少術(shù)中出血，在臨床實踐過程中以預(yù)防出血為主，做好術(shù)前準(zhǔn)備。

【關(guān)鍵詞】瘢痕子宮；前置胎盤；剖宮術(shù)；處理方法；母嬰結(jié)局

【中圖分類號】R714.462 【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0137-01

近年來，隨著麻醉技術(shù)和剖宮產(chǎn)操作技術(shù)越來越嫻熟和完善，極大程度增加了剖宮產(chǎn)術(shù)的安全性，并且進一步擴展了剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，剖宮產(chǎn)率呈逐年升高趨勢，雖然采取了一定的方式勸導(dǎo)鼓勵產(chǎn)婦行陰道順產(chǎn)，但是剖宮產(chǎn)率仍居高不下，致使瘢痕子宮妊娠也隨之呈逐年上升趨勢，再次剖宮產(chǎn)術(shù)也相應(yīng)增多［1］。而瘢痕子宮一旦合并前置胎盤，再次行剖宮產(chǎn)則可能會發(fā)生術(shù)中出血、副損傷等嚴(yán)重的不良事件，嚴(yán)重影響并危及母嬰安全［2］。本文就48例瘢痕子宮合并前置胎盤產(chǎn)婦再次剖宮產(chǎn)術(shù)中處理方法和母嬰結(jié)局進行分析。

1 臨床資料和方法

1.1 研究對象

回顧性分析010年2月~2013年4月期間收治的48例瘢痕子宮合并前置胎盤再行剖宮產(chǎn)的孕產(chǎn)婦臨床資料，均因剖宮產(chǎn)術(shù)致瘢痕子宮，距上次剖宮產(chǎn)術(shù)時間為2~13年，平均時間為5.6±1.8年。48例產(chǎn)婦均在產(chǎn)前系統(tǒng)檢查時發(fā)現(xiàn)前置胎盤，符合臨床前置胎盤診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，其中中央性、部分性、邊緣性前置胎盤分別有35、7、5例，其中1例B超診斷為胎盤植入。產(chǎn)婦年齡24~43歲，平均年齡34.6±5.8歲。此次妊娠有保胎史23例，貧血8例。孕周28~40周，其中35~36+6周15例，≥37周33周。2次妊娠8例，≥3次40例。

1.2 手術(shù)方法

選擇前次剖宮產(chǎn)術(shù)腹壁瘢痕部位，切開腹壁，進入腹腔，松解粘連處，在膀胱子宮折腹膜上1cm處將折腹膜剪開，下推膀胱，充分暴露子宮下段，便于結(jié)扎子宮動脈，在操作過程中一定要細(xì)心避免損傷膀胱。術(shù)中觸摸子宮前壁并結(jié)合術(shù)前B超提示準(zhǔn)確確定胎盤附著部位。如果胎盤附著的部位較低，盡量避開胎盤于其上方的子宮下段做橫切口，娩出胎兒后，等待胎盤自行剝離。如果胎盤附著于前壁，子宮切口無法避開胎盤，可在胎盤中迅速造洞，娩出胎兒，立即用手將胎盤取出減少出血量。如果存在胎盤植入，則改用卵圓鉗夾除宮腔內(nèi)殘留胎盤，切忌不可強行剝離胎盤。胎兒胎盤娩出后常規(guī)肌注10U催產(chǎn)素，并根據(jù)產(chǎn)婦實際情況給予子宮按摩術(shù)。胎盤附著處子宮有明顯出血，用可吸收間斷縫合或者“8”字縫合，必要時可結(jié)扎子宮動脈。胎盤附著處有少量滲血，可用宮紗充分填塞子宮腔，壓迫止血。若果出血兇險或者出血經(jīng)上述方法止血無效，出血量超過2000ml，產(chǎn)婦出現(xiàn)失血性休克或者DIC，危及生命，應(yīng)果斷行子宮切除術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 終止妊娠時間

15例孕周＜37周產(chǎn)婦15例（31.25%）中因陰道出血量＞200ml行急診剖宮產(chǎn)3例（6.25%）；因孕周不足或者出血量少，給予保守期待治療無效，行剖宮產(chǎn)12例（25.00%）。孕周≥37周33例（68.75%）中因陰道出血量＞200ml行急診剖宮產(chǎn)術(shù)2例（4.17%）；因孕周不足或者出血量少，保守期待治療成功，妊娠足月后行剖宮產(chǎn)13例（27.08%）；無產(chǎn)前出血，妊娠足月后行剖宮產(chǎn)18例（37.50%）。

2.2 出血量以及止血方法

本組48例剖宮產(chǎn)中出血量＜1000ml29例（60.42%）、1000~3000ml12例（25.00%）、3000~5000ml4例（8.33%）、＞500ml3例（6.25%）；平均出血量為1452±832.75ml，術(shù)中輸血15例，平均輸血量1565±850.75ml。宮腔內(nèi)胎盤剝離面出血不止，總結(jié)上述手術(shù)中止血方法如下：（1）子宮收縮劑+按摩子宮法；（2）子宮收縮劑+按摩子宮法+縫扎止血法+宮腔紗布填塞法；（3）子宮收縮劑+按摩子宮法+子宮動脈結(jié)扎法+縫扎止血法；（4）子宮收縮劑+按摩子宮法+縫扎止血法+宮腔紗條填塞法+子宮動脈結(jié)扎法；（5）子宮收縮劑+按摩子宮法+宮腔紗條填塞法+子宮動脈結(jié)扎法+子宮切除法。根據(jù)患者出血情況采用合理有效地止血方法。

2.3產(chǎn)婦結(jié)局

本組48例產(chǎn)婦均痊愈出院。1例（2.08%）產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)腸梗阻，經(jīng)過為期1周保守治療后痊愈出院。2例（4.17%）子宮切除，均轉(zhuǎn)入ICU治療，其中1例術(shù)后并發(fā)腎衰竭，透析治療42d后痊愈出院，1例術(shù)中大量出血導(dǎo)致DIC，住院20d后痊愈出院。同時，還可能導(dǎo)致胎兒皮膚損傷、骨折、新生兒窒息、濕肺、羊水吸入、肺不張等剖宮產(chǎn)綜合征。另外，術(shù)中出血也是剖宮產(chǎn)術(shù)中最常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)中一旦發(fā)生大出血（＞1000ml），將會嚴(yán)重威脅母嬰的生命安全。

2.4 新生兒結(jié)局

本組48例新生兒均全部存活，存活率為100.00%，其中早產(chǎn)兒16例（33.33%），體重2.4~3.3Kg，經(jīng)過臨床治療1~2周后痊愈出院；足月兒32例（66.67%）均按期出院，2例（4.17%）為低體重兒，出院后2月，未見異常。

3 討論

瘢痕子宮合并前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)并發(fā)癥較多，術(shù)中出血、臟器損傷、術(shù)后盆腔臟器粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、再次妊娠發(fā)生子宮破裂、瘢痕部位妊娠、希恩綜合征等嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的身心健康，甚至危及生命［4］。同時可導(dǎo)致圍產(chǎn)兒發(fā)生皮膚損傷、骨折、新生兒窒息、濕肺、羊水吸入、肺不張等剖宮產(chǎn)兒綜合征［5］。另外，術(shù)中出血也是剖宮產(chǎn)最常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦出血大出血，將嚴(yán)重威脅母嬰的生命安全［6］。本研究中出血量＜1000ml29例（60.42%）、1000~3000ml12例（25.00%）、3000~5000ml4例（8.33%）、＞500ml3例（6.25%），無1例死亡。1例（2.08%）產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)腸梗阻，經(jīng)過為期1周保守治療后痊愈出院，1例術(shù)后并發(fā)腎衰竭，透析治療42d后痊愈出院，1例術(shù)中大量出血導(dǎo)致DIC，住院20d后痊愈出院。新生兒均全部存活，存活率為100.00%，其中早產(chǎn)兒16例（33.33%），體重2.4~3.3Kg，足月兒32例（66.67%）均按期出院，2例（4.17%）為低體重兒。本研究中孕周＞35周，成活率較高，＜35周則因為飽受期待治療得當(dāng)，延長孕周，提高了成活率。

瘢痕子宮合并前置胎盤在剖宮產(chǎn)中要積極預(yù)防出血，嚴(yán)密觀察有剖宮產(chǎn)史的孕產(chǎn)婦孕期胎盤和子宮的關(guān)系，必要時可早期終止妊娠，保障母嬰的安全。做好術(shù)前準(zhǔn)備，針對不同性質(zhì)前置胎盤要進行針對性處理，采用科學(xué)的止血方法，減少術(shù)中出血量，減少嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生［6］。另外，要加強對孕婦的管理，加強其保健意識，做好計劃生育工作，動員瘢痕子宮者落實避孕措施，對于瘢痕子宮再妊娠者，則讓其充分認(rèn)識到再次剖宮產(chǎn)行輸卵管結(jié)扎的必要行和重要的臨床意義，爭取同時做絕育手［7］術(shù)。加強健康教育，減少人為因素的剖宮產(chǎn)，進而減少瘢痕子宮［8］。

綜上所述，剖宮產(chǎn)是解決瘢痕子宮合并前置胎盤，保障母嬰安全的重要方法，合理選擇手術(shù)時機，提高新生兒存活率，同時合理選擇止血方法，減少術(shù)中出血，在臨床實踐過程中以預(yù)防出血為主，做好術(shù)前準(zhǔn)備。

參考文獻

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