方政

摘 要 目的：觀察研究胸腔鏡與傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療先天性心臟病的臨床治療效果。方法：選取我院收治的先天性心臟病患者56例，根據(jù)監(jiān)護人或患者意愿分為腔鏡組26例和傳統(tǒng)組30例，腔鏡組施行完全胸腔鏡下手術(shù)，傳統(tǒng)組采用常規(guī)直視下開胸手術(shù)。觀察比較兩組患者的升主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間、術(shù)后呼吸機輔助呼吸時間、術(shù)后住院時間、手術(shù)時間、胸腔引流量和術(shù)后并發(fā)癥等。結(jié)果：腔鏡組胸腔引流量和術(shù)后住院時間明顯優(yōu)于開胸組（P<0.05），而兩組其它各方面的比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；經(jīng)隨訪兩組患者心功能均I級。結(jié)論：全胸腔鏡下治療先天性心臟病，可減少創(chuàng)傷、縮短住院時間、并具有顯著美容效果等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞 胸腔鏡 開胸手術(shù) 先天性心臟病 體外循環(huán)

中圖分類號：R654.2 文獻標(biāo)識碼：B 文章編號：1006-1533（2014）19-0035-03

Comparative study on the thoracoscopic and open chest surgeries

for the treatment of congenital heart disease*

FANG Zheng**

（The First Peoples Hospital of Jiujiang City， Jiujiang 332000， China）

ABSTRACT Objective： To analyze clinical therapeutic effect of both thoracoscopic surgery and the traditional open chest surgery in the treatment of congenital heart disease. Methods： Fifty-six patients with congenital heart disease hospitalized in our hospital were selected and divided into a laparoscopic group with 26 cases and a traditional group with 30 cases based on supervisor or patient wish. Patients underwent totally thoracoscopic surgery in the laparoscopic group while a conventional open chest surgery in the traditional group. The times for ascending aortic clamping， cardiopulmonary bypass （CPB）， postoperative mechanical ventilation， postoperative hospitalization and operation and the bleeding volume and postoperative complications were compared between two groups. Results： The volume of chest drainage and the time for postoperative hospital stay were significantly reduced in the laparoscopic group （ P<0.05） while the comparisons of other aspects had no significant difference between two groups （ P>0.05）. The cardiac function of all patients could be confirmed as grade I after follow up. Conclusion： The treatment of congenital heart disease under thoracoscopy is worthy of clinical application because it can reduce the trauma， shorten the time of hospitalization and also has cosmetic advantage.

KEY WORDS thoracoscopy； open chest surgery； congenital heart disease； cardiopulmonary bypass

電視胸腔鏡在心臟外科的治療應(yīng)用中已經(jīng)有十余年歷史，其手術(shù)種類最初為動脈導(dǎo)管鉗閉術(shù)，后經(jīng)不斷的發(fā)展，現(xiàn)包括房間隔缺損修補、室間隔缺損修補、二尖瓣置換術(shù)、二尖瓣成形及冠狀動脈搭橋術(shù)等多種手術(shù)形式[1]。由于其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)時間短等優(yōu)點成為胸外科當(dāng)前的研究熱點[2-3]。我院于2008年1月開始在上級醫(yī)生指導(dǎo)下逐步開展電視胸腔鏡下房間隔缺損、室間隔缺損修補術(shù)，至2012年12月已完成此類手術(shù)26例，無1例死亡。現(xiàn)對本組資料進行分析，并與傳統(tǒng)手術(shù)組對照，以探討電視胸腔鏡下兒童先心手術(shù)的價值。

資料與方法

臨床資料

選取2008年1月-2012年12月我院收治56例先天性心臟病患者，均根據(jù)體征，經(jīng)心電圖、心臟彩超、X線心臟平片等檢查確診斷為先天性心臟病，年齡均>5歲，體重>18 kg，并無其他合并畸形的繼發(fā)孔型房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）和膜部室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）。其中VSD 24例，ASD 32例。根據(jù)監(jiān)護人或患者意愿分為腔鏡組26例和傳統(tǒng)組30例。腔鏡組中男16例，女10例；年齡6～19歲，平均（14.4±8.0）歲；體重（37.6±15.8）kg；心胸比例（0.51±0.03）；術(shù)前HB（119±11） g/L；NYHA心功能分級Ⅱ級24例，Ⅲ級2例；ASD 9例，VSD 17例。開胸組中男18例，女12例；年齡6～20歲，平均（15.2±7.9）歲；體重（38.2±15.3）kg；心胸比例（0.52±0.04）；術(shù)前HB（118±12）g/L；心功能分級Ⅱ級27例，Ⅲ級3例；ASD 13例，VSD 17例。兩組患者一般情況比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

方法

傳統(tǒng)組采用常規(guī)直視下開胸手術(shù)：患者全麻后取平臥位，取胸骨正中切口，縱劈胸骨，常規(guī)建立體外循環(huán)。并根據(jù)患者具體病情而采取相對應(yīng)的手術(shù)治療方法。其中，補片法修補ASD 9例，直接縫合修補ASD 4例，直接縫合修補VSD 8例，補片法修補VSD 9例；腔鏡組行完全胸腔鏡下手術(shù)：患者全麻后取臥位，右胸抬高300。于股動靜脈插管，建立體外循環(huán)。于第3肋間右腋中線作l～2 cm切口，并置入上腔靜脈插管及阻斷帶、冷灌針、主動脈阻斷鉗以及手術(shù)器械；于第4肋間胸骨右旁作1～2 cm切口，置入下腔靜脈阻斷帶及手術(shù)器械；于第7肋間右腋中線作l～2 cm切口，置入胸腔鏡。開始圍體外循環(huán)（extracorporeal circulation，ECC）后，套帶法分別阻斷上、下腔靜脈，冷灌針插入升動脈根部，阻閉升主動脈，順行灌注冷晶體心臟停搏液保護心肌，用冰鹽水使心臟降溫。待心臟停跳滿意后，平行于房室溝切開右心房，于右心房壁縫2針作為牽引線。根據(jù)患者情況行相應(yīng)手術(shù)，其中直接縫合修補ASD 4例，補片法修補ASD 5例，直接縫合修補VSD 11例，補片法修補VSD 6例。手術(shù)成功后，膨肺使左心室充滿血液，使患者保持頭低位，吸引排氣，壓迫心臟及升主動脈根部排氣。確定壓住右冠狀動脈后開放升主動脈，縫合右心房切口后，開放上、下腔靜脈。待患者復(fù)溫后停止體外循環(huán)。拔管后縫合心包，并放置胸腔閉式引流管。

觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者的升主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間、術(shù)后呼吸機輔助呼吸時間、術(shù)后住院時間、手術(shù)時間、胸腔引流量和術(shù)后并發(fā)癥等。

統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。P<0.05為差異有顯著性意義。

結(jié)果

兩組患者各指標(biāo)比較

兩組患者的升主動脈阻閉時間、體外循環(huán)時間、術(shù)后呼吸機輔助呼吸時間、手術(shù)時間及外科治療效果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；腔鏡組胸腔引流量、術(shù)后住院時間均明顯優(yōu)于開胸組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后5～7 d復(fù)查心電圖和超聲，顯示竇性心律，無房室傳導(dǎo)阻滯，無殘余分流。腔鏡組出現(xiàn)右側(cè)氣胸1例，經(jīng)一次胸穿后治愈；開胸組無并發(fā)癥發(fā)生（表1）。

術(shù)后隨訪

術(shù)后所有患者均獲3～9個月隨訪，兩組患者均達到癥狀消失、一般活動不受限及心功能I級的治愈標(biāo)準(zhǔn)[4]。

討論

傳統(tǒng)開胸手術(shù)于胸骨正中切口進入胸腔，因其在直視下手術(shù)，具有良好的手術(shù)視野，空間充分，避免了對肺的擠壓和損傷，從而有利于術(shù)后肺功能的恢復(fù)[5-7]，是目前心內(nèi)直視手術(shù)的常規(guī)入路。但由于其創(chuàng)面大，組織損傷嚴重，術(shù)后創(chuàng)面的滲血多，恢復(fù)時間延長，逐漸被現(xiàn)在新生的胸腔鏡手術(shù)所取代[8-9]。

胸腔鏡手術(shù)自臨床應(yīng)用以來顯示出較好的應(yīng)用前景。陳海生等[10]在胸腔鏡下行房間隔缺損和室間隔缺損修補術(shù)，結(jié)果均獲成功，在與開胸組比較中，開胸組術(shù)后胸腔引流量明顯減少，術(shù)后住院時間明顯縮短。杜正隆等[11]在右胸胸壁打3個小孔后施行完全胸腔鏡下手術(shù)101例，并與傳統(tǒng)開胸組比較，結(jié)果開胸組胸腔引流量、術(shù)后住院時間、靜止呼吸順應(yīng)性和動態(tài)肺順應(yīng)等指標(biāo)均優(yōu)于開胸組。李東韜等[12]觀察兩組術(shù)中、術(shù)后的炎性因子變化，術(shù)后12 h后，胸腔鏡手術(shù)患者血清炎性因子及峰值回落幅度均優(yōu)于開胸手術(shù)患者。我院在大量動物實驗基礎(chǔ)上，于2008年在上級專家指導(dǎo)下，開展了胸腔鏡下先天性房間隔缺損和室間隔缺損修補術(shù)，至2012年共完成26例，均獲成功。在與傳統(tǒng)開胸組比較中，腔鏡組引流量、術(shù)后住院時間均有顯著優(yōu)勢。這說明胸腔鏡下手術(shù)創(chuàng)傷小，對肺功能影響小，術(shù)后住院時間短。但腔鏡組有1例術(shù)后出現(xiàn)氣胸，經(jīng)一次胸穿治愈。筆者分析是由于在右側(cè)胸壁打孔，又在雙肺通氣及胸腔鏡下操作不小心造成的，故腔鏡手術(shù)操作中應(yīng)注意保護肺，操作精細，關(guān)胸前充分膨肺，以避免氣胸的發(fā)生[13-15]。

總之，本研究僅是應(yīng)用胸腔鏡手術(shù)的初步成果，樣本數(shù)較小，觀察指標(biāo)不全。相信隨著我院經(jīng)驗的積累和樣本數(shù)據(jù)的增加，對胸腔鏡手術(shù)的認識將更加全面，手術(shù)種類也會不斷擴大，胸腔鏡手術(shù)造福百姓的時代將會真正來臨。

參考文獻

中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部. 臨床疾病治愈診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)[M].北京： 人民軍醫(yī)出版社， 2002： 24-25.

Argenziano M， Williams MR.Robotic atrial septal defect repair and endoscopic treatment of atrial fibrillation[J].Semin Thorac Cardiovasc Surg， 2003， 15（2）： 130-140.

程云閣， 蔡振杰， 俞世強， 等. 完全性窺鏡下的房間隔缺損修補術(shù)[J]. 醫(yī)師進修雜志， 2003， 8（26）： 13-14.

陳海宇， 翁國星， 陳智群， 等. 電視胸腔鏡輔助下房間隔缺損修補與常規(guī)手術(shù)比較研究[J]. 福建醫(yī)藥雜志， 2010， 32 （3）： 1-2.

陳雪莉. 全胸腔鏡下房間隔缺損修補術(shù)21例護理配合[J]. 齊魯護理雜志， 2011， 17 （20）： 48-50.

檀文好， 黎必萬， 莫偉波， 等. 雷米芬太尼在全電視胸腔鏡下小兒先天性心臟病手術(shù)快通道麻醉的應(yīng)用探討[J]. 中國內(nèi)鏡雜志， 2013， 19（11）： 1136-1140.

羅鴻， 喬晨暉. 全胸腔鏡下與右側(cè)開胸小切口房間隔缺損修補術(shù)的比較研究[J]. 中國醫(yī)藥指南， 2013， 11（30）： 309-310.

韋有全. 全胸腔鏡下小兒先天性心臟病手術(shù)的體外循環(huán)體會[J]. 醫(yī)學(xué)信息， 2012， 25（7）： 580-581.

王雅玲， 莫秀華， 陳曉娟. 胸腔鏡下不停跳房間隔缺損修補術(shù)56例護理配合體會[J]. 福建醫(yī)藥雜志， 2013， 35（1）： 159-160.

陳海生， 程云閣， 鐘煥清， 等. 胸腔鏡與開胸手術(shù)治療先天性心臟病的療效比較[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志， 2005， 5（8）： 634-635.

杜正隆， 凌毅， 鐘齊慶， 等. 全電視胸腔鏡下先天性心臟病的外科治療研究[J]. 中國體外循環(huán)雜志， 2007， 5（4）： 216-218.

李東韜， 俞世強， 徐學(xué)增， 等. 房間隔缺損全胸腔鏡下修補和常規(guī)修補手術(shù)對比觀察[J]. 心臟雜志， 2007， 19（2）： 215-217.

段大為， 李彤， 張文芳， 等.全胸腔鏡心臟手術(shù)體外循環(huán)插管的選擇[J]. 生物醫(yī)學(xué)工程與臨床， 2010， 14（3）： 225-228.

陳海生， 程云閣， 謝翠賢， 等. 胸腔鏡下二尖瓣置換手術(shù)的體外循環(huán)管理[J]. 中國內(nèi)鏡雜志， 2005， 11（12）： 1339-1340.

徐學(xué)增， 石廣永， 陳亞武， 等. 全胸腔鏡下先天性心臟病手術(shù)1281例[J]. 中華胸心血管外科雜志， 2012， 28（4）： 195-197.

（收稿日期：2014-06-30）