蒙 果，李鳴皋，韓 磊，楊業(yè)兵，趙 鑫

心率變異性(heart rate variability，HRV)作為反映自主神經(jīng)系統(tǒng)對心臟和血管調(diào)節(jié)動態(tài)平衡的指標(biāo)，可用于檢測心臟自主神經(jīng)的活動性及調(diào)節(jié)功能。心臟自主神經(jīng)由交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)組成，兩者的平衡維持心臟的正常生理功能，一旦受損害，會誘發(fā)嚴(yán)重心律失常，甚至卒死，是預(yù)測心血管疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后的獨立危險因子［1]。奧美沙坦酯是目前臨床用于治療高血壓的新型血管緊張素受體拮抗劑［2]，但對HRV的影響國內(nèi)報道較少，本研究旨在觀察奧美沙坦酯對原發(fā)性高血壓患者的血壓及HRV的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2011年10月至2012年12月在我院門診和住院治療的原發(fā)性高血壓患者46例(治療組)，高血壓診斷根據(jù)中國高血壓防治指南修訂委員會《中國高血壓防治指南2010》的標(biāo)準(zhǔn):收縮壓≥140 mm-Hg和(或)舒張壓≥90 mmHg［3]。所有入選患者均未合并慢性阻塞性肺疾病、冠心病、心臟瓣膜病、嚴(yán)重心力衰竭、心肌病變、糖尿病等，既往無惡性腫瘤、肝腎疾病等。其中男30例，女16例，年齡41～73歲，平均(57.8±9.4)歲。另選擇我院體檢中心的健康體檢者40例作為對照組，其中男24例，女16例，年齡30～84 歲，平均(66.9 ±7.1)歲，2 組的性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

治療組所有患者經(jīng)2周洗脫期后予以奧美沙坦酯片［第一三共制藥(上海)有限公司] ，批號SM079OR，每次20 mg，1次/d，早餐前30 min口服，血壓下降不理想者增加至40mg，連用8周。觀察治療前后患者血壓和HRV的變化。對照組僅在入組時測定HRV和血壓1次。

1.3 指標(biāo)觀察

1.3.1 血壓及心率測定 測壓前休息15 min，取坐位，右側(cè)肱動脈連續(xù)測量3次，取平均值為記錄結(jié)果。

1.3.2 HRV測定 采用美國GE公司、北京美高儀公司及北京世紀(jì)今科動態(tài)心電圖分析系統(tǒng)，對2組的24 h動態(tài)心電圖資料進行回放分析，剔除異位搏動和偽差，再由計算機分析系統(tǒng)自動分析，得出時域指標(biāo)參數(shù)和頻域指標(biāo)參數(shù)。

1.3.2.1 時域指標(biāo) SDNN(the standard deviation of NN intervals):24 h全部正常竇性心搏間期(NN)的標(biāo)準(zhǔn)差，SDNN值越大，表示HRV越大，以此來評價總體HRV。SDANN(the standard deviation of the average NN intervals calculated over short periods):24 h全部NN間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差。RMSSD(root mean square of successive differences):24 h相鄰NN間期差值的均方差。PNN50(the proportion of NN50 divided by total number of NNs):24 h NN間期中，相鄰的NN間期之差大于50 ms心搏數(shù)除以總的NN間期個數(shù)再乘以 100［4]。

1.3.2.2 頻域指標(biāo) 低頻功率(low frequency，LF):頻段為0.04 ～0.15 Hz;高頻功率(high frequency，HF):頻段為0.15 ～0.40 Hz;LF/HF:低頻/高頻比值［5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件包處理，治療組和對照組間指標(biāo)比較采用獨立樣本t檢驗，治療組服藥前后指標(biāo)比較采用配對樣本t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心率變異性比較

治療組治療后的 SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50、HF較治療前明顯增加(P＜0.01)，但仍低于對照組(P＜0.05);治療后LF、LF/HF則有顯著降低(P＜0.05)，但仍高于對照組。見表1。

表1 治療組治療前后HRV的變化及與對照組的比較±s)

表1 治療組治療前后HRV的變化及與對照組的比較±s)

注:與同組治療前比a P ＜0.01，c P ＜0.05;與對照組比b P ＜0.05。SDNN:24 h全部正常竇性心博間期的標(biāo)準(zhǔn)差，SDANN:24 h全部NN間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差，RMSSD:24 h相鄰NN間相差值的均方差;PNN50:24 h間期中，相鄰的NN間期之差大于50 ms心搏數(shù)除以總的NN間期個數(shù)再乘以100;LF:低頻功率;HF:高頻功率;HRV:心率變異性

指標(biāo) 對照組(n=40) 治療組(n=46)治療前 治療后SDNN(ms) 136.3 ± 32.3 120.1 ± 3.4 132.4 ± 9.8ab SDANN(ms) 128.0 ± 18.4 109.6 ± 8.4 122.4 ± 5.6ab RMSSD(ms) 38.6 ± 7.9 22.6 ± 4.2 34.6 ± 12.4ab PNN50(‰) 14.8 ±8.5 8.6 ±1.2 12.4 ±2.0ab LF(ms2) 440.6 ± 80.4 548.4 ± 98.3 480.2 ± 86.2c HF(ms2) 220.4 ± 12.6 168.6 ± 8.2 216.8 ± 10.5ab LF/HF 2.1 ± 0.8 3.6 ± 0.4 2.4 ± 0.8c

2.2 血壓及心率變化 治療組治療后收縮壓、舒張壓、心率均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，見表2。

表2 治療組治療前后血壓及心率的變化及與對照組的比較±s)

表2 治療組治療前后血壓及心率的變化及與對照組的比較±s)

注:與對照組比a P ＜0.05

指標(biāo) 對照組(n=40) 治療組(n=46)治療前 治療后收縮壓(mmHg)127.2 ±6.8 154.8 ±6.5 129.4 ±7.2a舒張壓(mmHg)80.6 ±5.1 102.2 ±5.9 82.4 ±6.0a心率(次/min) 68.6 ±6.0 86.2 ±6.4 70.4 ±6.2a

3 討論

HRV是指逐次心搏期間的微小差異，這種微小差異的產(chǎn)生是由于自主神經(jīng)系統(tǒng)對心臟竇房結(jié)的調(diào)節(jié)，通過測量每次竇性心搏間期的差異程度來分析竇性心率差異性的大小，實質(zhì)上是反映自主神經(jīng)系統(tǒng)對心臟調(diào)控的平衡關(guān)系。目前HRV分析方法有線性分析法和非線性分析法，線性分析法分為時域分析法和頻域分析法。HRV時域指標(biāo) SDNN、SDANN反映交感和副交感神經(jīng)總的張力大小，依據(jù)指標(biāo)大小可以評價心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)總的調(diào)節(jié)控制情況。RMSSD和PNN50對評估迷走神經(jīng)功能比較敏感，當(dāng)迷走神經(jīng)張力降低時這兩個數(shù)值降低。頻域指標(biāo)LF受迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)的雙重影響，而HF卻只受迷走神經(jīng)系統(tǒng)的單一影響，LF/HF反映交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)張力的平衡狀態(tài)。

目前HRV分析是判斷自主神經(jīng)功能活動的常用指標(biāo)方法，該方法對患者沒有創(chuàng)傷，可以進行量化比較，重復(fù)性也比較高。高血壓患者的植物神經(jīng)平衡會出現(xiàn)紊亂，常常造成交感腎上腺系統(tǒng)、腎素、血管緊張素系統(tǒng)活性過高，同時迷走神經(jīng)出現(xiàn)明顯受損，隨著高血壓病程的延長和病情的進一步發(fā)展，壓力感受器出現(xiàn)受損，其敏感性降低，最后導(dǎo)致交感、副交感神經(jīng)的支配平衡紊亂，交感神經(jīng)活性進一步增強也使HRV明顯下降［6-7]。

本研究顯示，治療組治療后心率變異性指標(biāo)(SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50、HF)均較治療前顯著增高，但是仍低于對照組，而LF、LF/HF心率變異性指標(biāo)治療后較治療前明顯降低，但是仍高于對照組;治療組治療后收縮壓、舒張壓、心率均低于治療前，雖然高于對照組但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

奧美沙坦酯是一種強效特異性血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑，通過選擇性作用于AT1受體，阻止血管緊張素Ⅱ與AT1受體結(jié)合，使血管平滑肌松弛，從而使血壓降低［8]。奧美沙坦酯起作用獨立于血管緊張素Ⅱ合成途徑之外，其與AT1的親和力比AT2大約12 500倍［9]。奧美沙坦酯降壓作用顯著，持續(xù)時間長，一次服藥即可使血壓平穩(wěn)控制持續(xù)24 h，本研究降壓效果同奧美沙坦酯的降壓特點相一致。

本研究結(jié)果還顯示，應(yīng)用奧美沙坦酯治療后SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50、HF 等指標(biāo)較治療前明顯提高，LF、LF/HF心率變異性指標(biāo)治療后均有降低，證明奧美沙坦酯通過抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)，可以使醛固酮和前列腺素的分泌減少，導(dǎo)致交感神經(jīng)活性降低，迷走神經(jīng)活性增強，使HRV得到改善，隨之達(dá)到新的平衡狀態(tài)。說明奧美沙坦酯具有增加患者HRV、改善自主神經(jīng)失衡的作用［10]。

通過本試驗研究發(fā)現(xiàn)，在原發(fā)性高血壓患者的治療過程中，不僅要將血壓降低至理想范圍，更應(yīng)該提高患者的HRV，以促進自主神經(jīng)功能的恢復(fù)，才能進一步改善高血壓患者的預(yù)后。奧美沙坦酯可顯著改善原發(fā)性高血壓患者的HRV，對高血壓患者的預(yù)后有積極作用。

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