劉軍強(qiáng)，王淑杰，李學(xué)昌，王 偉

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是一類起源于胃腸道肌層的間葉性腫瘤，可發(fā)生于胃腸道的任何部位，最常見的原發(fā)部位60%為胃，20%為小腸，10%發(fā)生在結(jié)腸、直腸、食管及大網(wǎng)膜、腸系膜及后腹膜等胃腸以外的部位［1]。

1 病例資料

患者，男，63歲，因吞咽困難2個(gè)月余入院，行上消化道造影示食管下段呈外壓性狹窄，胃鏡檢查示食管黏膜正常，黏膜局部隆起(圖1)。胸部CT示:后縱隔巨大腫物，食管受壓明顯，左右下肺局部受侵(圖2)。經(jīng)食道超聲檢查:探頭距門齒35～40 cm處左房后上方與降主動(dòng)脈前方可見1個(gè)囊實(shí)性包塊，大小約11.5 cm×7.6 cm，形態(tài)尚規(guī)則，邊界尚清，內(nèi)部呈等回聲，欠均勻，似可見結(jié)中結(jié)圖像(圖3)。經(jīng)食道超聲(CDFI)示結(jié)節(jié)內(nèi)可見少量血流信號(hào)，該包塊與心包壁層緊密相連并包繞降主動(dòng)脈，包塊隨心臟搏動(dòng)可見變形，心包腔未見明顯游離液體(圖4)。充分準(zhǔn)備后全麻下行剖左胸，后縱隔腫物切除術(shù)，術(shù)中順利切除后縱隔腫瘤及部分肺組織。術(shù)后病理診斷為后縱隔腫瘤。切除1塊12.0 cm×9.0 cm×5.5 cm組織，局部粘連部分肺組織，大小6.0 cm×2.7 cm×0.8 cm;(后縱隔)高度危險(xiǎn)性胃腸間質(zhì)瘤，腫瘤大小12 cm×9 cm×5.5cm。腫瘤組織局部壞死、囊性變，可見核分裂像(＞10個(gè)/50HPF)。腫瘤局部與肺組織粘連并侵及肺組織內(nèi)、肺組織切緣未見腫瘤。一步法免疫組化標(biāo)記:腫瘤細(xì)胞CD117(+++)，DOG-1(+++)，CD34(+++)，SMA(－ )，S-100(－)，CKAE1/AE3(－)，CK7(－)，CK5/6(－)，P63(－)，TTF-1(－)，CgA(－)，Syn(－)，CD56(－)，WT-1(－)，Calretinin(－)，LCA(－)，CD3(－)，CD20(－)，CD68(－)，P53(++)，Ki67標(biāo)記指數(shù)大于20%。術(shù)后患者恢復(fù)順利，進(jìn)食后出現(xiàn)排空障礙，經(jīng)給予禁食，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)出院。

圖1 上消化道造影

2 討論

GIST多見于中老年，最好發(fā)于胃腸道，常因腫瘤發(fā)生位置表現(xiàn)出不同的癥狀［2]。本例患者腫瘤發(fā)生于食管下段，腫瘤向后縱隔生長(zhǎng)，造成食管呈外壓性狹窄。其上消化道鋇餐造影及胃鏡檢查表現(xiàn)不同于食管上皮來源的惡性腫瘤。目前被普遍接受的GIST的定義［3]:GIST是一種來源于胃腸道原始間質(zhì)細(xì)胞的缺乏分化或未定向分化的非上皮性腫瘤，一種免疫表達(dá)型上表達(dá)Kit蛋白(CD117)染色陽性，遺傳學(xué)上存在頻發(fā)Kit基因突變，組織學(xué)上富于梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞為特征的胃腸間葉性腫瘤。

圖2 胸部增強(qiáng)CT

圖3 胃鏡檢查

圖4 經(jīng)食道超聲

GIST由于其臨床表現(xiàn)缺少特異性，手術(shù)前確診困難，多數(shù)靠術(shù)后病理確診，其中免疫組織化學(xué)染色CD117多呈陽性對(duì)其診斷十分有意義，但大約有5%組織形態(tài)學(xué)可疑的病例CD117呈陰性，而DOG1是一種更加敏感和特異的GIST標(biāo)記物，可以作為GIST診斷和鑒別的必要補(bǔ)充。

依據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(National Institute of Health，NIH)的Fletcher原則，GIST分為四型:(1)長(zhǎng)徑＜2 cm核分裂象每50高倍視野(highpower field，HPF)＜5個(gè)提示極低度危險(xiǎn);(2)長(zhǎng)徑2～5 cm核分裂象＜5個(gè)/50HPF提示低度危險(xiǎn);(3)長(zhǎng)徑＜5 cm核分裂象6～10個(gè)/50HPF或長(zhǎng)徑5～10 cm核分裂象＜5個(gè)/50HPF為中度危險(xiǎn);(4)長(zhǎng)徑＞5 cm核分裂象＞5個(gè)/50HPF或只要長(zhǎng)徑＞10 cm或核分裂象＞10個(gè)/50HPF即為高度危險(xiǎn)。

放療對(duì)GIST無效，過去認(rèn)為手術(shù)是治療GIST唯一有效的方法，GISTs較少出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移，有文獻(xiàn)報(bào)道其不足10%，故術(shù)中并不要求行淋巴結(jié)廓清，只需完整切除腫瘤組織即可。甲磺酸伊馬替尼對(duì)GIST的治療具有里程碑的意義，伊馬替尼是一個(gè)信號(hào)傳導(dǎo)阻滯劑，主要是通過阻斷Kit蛋白CD117上結(jié)合的三磷酸腺苷的位點(diǎn)，阻斷Kit蛋白的異?；罨?，而終止了由酪氨酸激酶介導(dǎo)的細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)，從而抑制GIST細(xì)胞的增殖和促進(jìn)細(xì)胞的凋亡［5-6]。目前甲磺酸伊馬替尼已成為術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移治療GIST患者的主要治療方案。

本例患者腫瘤巨大，但未發(fā)現(xiàn)有縱隔及食管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)中完整切除腫瘤，并保證食管黏膜完整，術(shù)后第3天正常進(jìn)食流食，后進(jìn)食半流后出現(xiàn)腹脹，胃腸造影示胃排空延遲，考慮術(shù)中切斷食管旁迷走神經(jīng)所致，經(jīng)給予禁食、胃腸減壓等處理后胃排空功能正常。本例術(shù)后病理報(bào):高度危險(xiǎn)性腫瘤，術(shù)中行R0切除，術(shù)后未給予局部及全身治療。術(shù)后遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步隨訪評(píng)價(jià)，如出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移考慮行靶向治療或手術(shù)切除。

［1] Miselli F，Millefanti C，Conca E，et al.PDGFR Aimmunostaining can help in the diagnosis of gastrointestinal stromal tumors［J] .Am J Surg Pathol，2008，32(5):738-743.

［2] 顧全凱，袁慶鑫，王軍，等.胃腸道間質(zhì)瘤35例診治分析J.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2010，13(7):1034-1035.

［3] 沈鐳，劉之中，成之錚.胃腸間質(zhì)瘤的概念和診治方法的演變［J] .國(guó)外醫(yī)學(xué)消化系統(tǒng)分冊(cè)，2005，25(3):160-162.

［4] Fletcher CD，Berman JJ，Corless C，et al.Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors:a consensus approach［J] .Hum Pathol，2002，33(5):459-465.

［5] 何裕隆.胃腸道間質(zhì)瘤的外科治療進(jìn)展［J] .中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006，26(8):629-630.

［6] Adekola K，Agulnik M.Advances in adjuvant therapy of gastrointestinal stromal tumors［J] .Curr Oncol Rep，2012，14(4):327-332.