溫金葵

廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 廣州 510800

腦血管疾病在我國人口死亡原因中排名列在前3位，其中，70%的腦血管病為腦梗塞[1]。隨著我國人口老齡化的加速發(fā)展，腦梗塞的發(fā)病率及復(fù)發(fā)率高，預(yù)后差，更易導(dǎo)致嚴(yán)重的殘疾甚至死亡，給患者及家庭帶來極大的困擾及負(fù)擔(dān)。腦梗塞在全球的高死亡率、高發(fā)病率和高致殘率，正給各國的醫(yī)療服務(wù)帶來巨大的影響[2]。然而，隨著現(xiàn)代醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，腦梗塞的死亡率有所下降，越來越多的腦梗塞患者得以及時(shí)救治而存活。但住院期間需長(zhǎng)時(shí)間的靜脈輸液治療，為了避免患者反復(fù)多次穿刺造成的痛苦，以及高滲液引起的局部壞死和靜脈炎等并發(fā)癥，始終保持靜脈通暢，為治療和搶

救提供便利[3]，同時(shí)減輕護(hù)士的工作量，提高護(hù)理工作效率[4]，在臨床護(hù)理中普遍使用靜脈輸液留置針。但是，在選靜脈的同時(shí)我們又遇到肢體選擇的問題。如選擇健側(cè)肢體，可能影響患者健側(cè)肢體的正?；顒?dòng);而患側(cè)肢體活動(dòng)能力下降，神經(jīng)血管收縮功能障礙，若選擇患側(cè)肢體留置輸液管可能增加并發(fā)癥及不利于肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練。本文對(duì)比觀察兩種方法，發(fā)現(xiàn)選擇健側(cè)使用封閉式留置針靜脈輸液既可以延長(zhǎng)留置針的留置天數(shù)，又可以保護(hù)患者患側(cè)的靜脈的血液循環(huán)，減少靜脈炎的發(fā)生，減輕留置針堵塞的發(fā)生率，從而減輕腦梗塞患者的痛苦，縮短其住院時(shí)間，有利于促進(jìn)其患側(cè)肢體的功能康復(fù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院腦病科2013年1月至2013年6月收治的60例腦梗塞患者的臨床資料，隨機(jī)分為治療組(30例)和對(duì)照組 (30例)，治療組男性16例，女性14例，年齡在50～72歲之間，平均 (54.4±4.5)歲;對(duì)照組男性14例，女性16例，年齡在50～70歲之間，平均(53.8±4.7)歲。診斷、納入標(biāo)準(zhǔn):①中醫(yī)中風(fēng)病病名診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1986年中國中醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)會(huì)制訂的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[5];②西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科分會(huì)制定的《腦血管病診斷要點(diǎn)》中急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];③選擇神志清楚、偏身肢體癱瘓、發(fā)病4周以內(nèi)的患者作為觀察對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn):①癡呆、溝通障礙等精神智能障礙者;②糖尿病患者;③合并嚴(yán)重的心、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病或者惡性腫瘤患者;④有明確過敏史患者;⑤輸入強(qiáng)刺激藥物及抗生素者;⑥感染及穿刺部位有皮膚癥及感染征象者。兩組患者性別、年齡、比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。

1.2 方法 根據(jù)隨機(jī)分組結(jié)果選擇健患側(cè)肢體、套管針型號(hào)及血管，皮膚常規(guī)消毒，松動(dòng)套管，操作者手持留置針與皮膚呈15°～30°角，見回血后退針芯1～2mm至外套管內(nèi)，再將外套管緩慢送入血管內(nèi)觀察周圍無滲漏后拔出針芯。穿刺成功后，將透明的無菌貼膜固定在穿刺部位，貼膜一端緊貼在進(jìn)針點(diǎn)前上方旁2cm處，從左向右將貼膜與膚貼拉緊，使皮膚顯現(xiàn)輕度皺紋為宜，將貼膜另一端緊貼在皮膚上，拉緊進(jìn)針?biāo)沙诘钠つw使置留針固定更牢固。連接可來福密閉式接頭，輸液完畢后用生理鹽水沖管，無需封管，再次輸液時(shí)，用碘伏棉球消毒可來福接頭，連接輸液器即可。每日輸液完畢，用肝素鹽水沖管，以防止置管針內(nèi)凝血。封管時(shí)將抽有3mL肝素鹽水稀釋液 (濃度5U/mL)注射器針頭全部或一半插入套管內(nèi)，先推1mL，然后邊退邊推，以保持血管內(nèi)正壓，防止血栓形成堵塞套管，直至全部退出，然后用無菌輸液貼覆蓋肝素帽，最后用膠布將留置針充分固定在上肢前臂、下肢足背。但對(duì)腦出血的患者，應(yīng)禁用肝素鹽水，而應(yīng)用鹽水封管。文獻(xiàn)報(bào)道生理鹽水可代替肝素封管，維持時(shí)間達(dá)16小時(shí)。每次重新輸液或經(jīng)留置針給藥時(shí)應(yīng)檢查及確認(rèn)管腔內(nèi)有無血塊堵塞以及是否在血管內(nèi)，如有血凝塊時(shí)，切不可擠壓輸液管或用注射器加壓將血塊推回血管內(nèi)，以免發(fā)生栓塞[7]。把握好留置時(shí)間，在無異常情況下，可保留96小時(shí)。頻繁使用甘露醇患者，留置針保留時(shí)間≤3天。連續(xù)輸液者，應(yīng)每日更換輸液器一次[8]，以防止靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

2 觀察指標(biāo)

療程結(jié)束后的2天內(nèi)進(jìn)行對(duì)比觀察并評(píng)價(jià)。

2.1 靜脈炎評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按照1990年美國注射護(hù)理協(xié)會(huì)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9]。Ⅰ度:穿刺點(diǎn)疼痛、紅和 (或)腫，但靜脈無條索改變和未觸及硬結(jié);Ⅱ度:穿刺點(diǎn)疼痛、紅和 (或)腫，有靜脈條索狀改變，但未觸及硬結(jié);Ⅲ度:穿刺點(diǎn)疼痛、紅和 (或)腫、靜脈有條索狀改變，可觸及硬結(jié)。

2.2 腫脹評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用詞語評(píng)定量表法[10]。0級(jí):無腫脹;1級(jí)輕度腫脹;2級(jí):皮紋消失或靜脈條索狀改變;3級(jí):有水泡或觸及靜脈結(jié)節(jié)。

2.3 堵塞評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 通暢:可以順利地抽回血，沖管無阻力，接輸液管液體滴入順暢，滴速﹥80滴/分;部分堵塞:輕輕抽吸無回血，轉(zhuǎn)動(dòng)管道仍無回血，可輕推注液體，接輸液管滴速﹤50滴/分;完全堵塞:抽吸無回血，不可推注液體，接輸液管不能滴注液體。

2.4 質(zhì)量控制 為確?；颊吡糁闷陂g獲得最佳的護(hù)理，減少觀察指標(biāo)評(píng)價(jià)時(shí)主觀認(rèn)識(shí)存在的差異，均由我院成立的靜脈治療小組3位護(hù)理人員進(jìn)行操作、指導(dǎo)護(hù)理，由2人共同評(píng)定各觀察指標(biāo)。在光線明亮度高的情況下進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±s)表示;兩組間比較采用成組T檢驗(yàn)(Group T Test)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析;組間前后比較采用配對(duì)T檢驗(yàn)(Paired-Samples T Test)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析;多組間比較采用單因素方差分析 (One-Way ANOVA)檢驗(yàn)，方差齊者采用LSD法檢驗(yàn)，方差不齊者用Dunnett＇s T3檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率表示。P﹤0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的界限。

4 結(jié)果

4.1 治療組、對(duì)照組靜脈留置針留置時(shí)間的比較 如表1、圖1所示:治療組靜脈留置針的留置時(shí)間為 (3.50±0.57)天，對(duì)照組靜脈留置針的留置時(shí)間為 (2.27±0.87)天，治療組靜脈留置針的留置時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P﹤0.05)。

表1

4.2 治療組、對(duì)照組靜脈留置針靜脈炎發(fā)生情況的比較如表2、圖2所示，治療組靜脈炎的發(fā)生率為10%，對(duì)照組靜脈炎的發(fā)生率為33.3%，治療組靜脈炎的發(fā)生率明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P﹤0.05)。

4.3 治療組、對(duì)照組靜脈留置針堵塞發(fā)生情況的比較 如表3、圖3所示，治療組靜脈留置針堵塞的發(fā)生率為13.3%，均為部分堵塞;對(duì)照組靜脈炎的發(fā)生率為30.0%，其中，6.7%為完全堵塞，從圖、表可得出，治療組靜脈留置針的堵塞率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

表2

表3

5 討論

5.1 腦梗塞患者患側(cè)靜脈留置針容易造成堵塞 腦梗塞患者臨床上常出現(xiàn)一側(cè)肢體活動(dòng)能力下降甚至癱瘓，且常常伴有感覺遲鈍。腦梗塞發(fā)生后，癱瘓肢體處于失神經(jīng)支配狀態(tài)，收縮活動(dòng)減少，肌肉對(duì)靜脈血管的擠壓力也相應(yīng)的下降，容易引起患側(cè)肢體靜脈血流變慢，回流障礙，從而引起靜脈血栓形成，造成留置針管堵塞。此外，癱瘓肢體感覺減退，自主活動(dòng)減少，肢體常處于下垂?fàn)顟B(tài)，因重力作用容易造成留置針堵塞，因而不得不拔管而縮短靜脈留置針的留置時(shí)間。

5.2 腦梗塞患者患側(cè)靜脈留置針容易導(dǎo)致局部靜脈炎 腦梗塞患者常伴有吞咽功能障礙，吞咽困難、飲水嗆咳導(dǎo)致進(jìn)食明顯減少，機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)較差，此時(shí)機(jī)體對(duì)血管壁創(chuàng)傷的修復(fù)能力和對(duì)局部炎癥抗炎能力下降，特別是患側(cè)肢體，由于血液循環(huán)較差，修復(fù)能力和局部抗炎能力進(jìn)一步下降，此時(shí)如果選擇癱瘓肢體進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的靜脈留置針，容易造成患側(cè)肢體靜脈炎發(fā)生率升高，從而縮短靜脈留置針的留置天數(shù)。

5.3 腦梗塞患者患側(cè)靜脈留置針并發(fā)癥多 腦梗塞患者因患側(cè)肢體處于失神經(jīng)支配狀態(tài)，神經(jīng)血管收縮功能差，血液回流障礙，血管壁脆性增大，如果選擇患側(cè)肢體靜脈留置針，容易出現(xiàn)水腫，局部滲液等不良并發(fā)癥狀，縮短靜脈留置針的留置時(shí)間。

5.4 腦梗塞患者患側(cè)靜脈留置針不利于康復(fù)訓(xùn)練 實(shí)驗(yàn)及臨床研究表明，在大腦損傷后的恢復(fù)過程中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在可塑性，多次重復(fù)的運(yùn)動(dòng)可以向大腦反饋促通信息，具有功能重建的可能性。在患者生命體征平穩(wěn)的同時(shí)，越早開展床邊康復(fù)治療，就能盡早地實(shí)現(xiàn)患側(cè)肢體的功能重建，使其盡快地恢復(fù)自主的運(yùn)動(dòng)控制，增加患者康復(fù)的自信心。此時(shí)，患側(cè)肢體的康復(fù)運(yùn)動(dòng)十分重要，如果選擇患側(cè)肢體留置靜脈留置針，則不利于患者的功能康復(fù)。另外，如選擇患側(cè)肢體進(jìn)行靜脈留置針，留置針留置期間，由于患側(cè)肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，導(dǎo)致留置針在血管內(nèi)來回移動(dòng)致靜脈炎及血流不暢而致套管尖血液凝固，最終將導(dǎo)致留置針留置時(shí)間縮短。

總之，腦梗塞患者急性期，由于患側(cè)肢體神經(jīng)血管收縮功能下降，血管壁的修復(fù)能力及局部抗炎能力下降，容易導(dǎo)致患側(cè)肢體靜脈留置針堵塞，靜脈炎發(fā)生率升高，從而縮短靜脈留置針的留置時(shí)間。此外，如果選擇患側(cè)肢體靜脈留置針，既不利于患肢的功能康復(fù)，也容易造成留置針堵塞及靜脈炎的發(fā)生，縮短留置針的留置時(shí)間。因此，腦梗塞患者采用健側(cè)使用封閉式留置針靜脈輸液，可以減少靜脈炎的發(fā)生率，降低靜脈留置針的堵塞率，從而延長(zhǎng)留置針的留置天數(shù)，減少患者反復(fù)穿刺的痛苦，并且有利于保護(hù)腦梗塞患者患側(cè)的靜脈的血液循環(huán)，更有利于腦梗塞患者的康復(fù)。

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