林敏，周敏，盧秀清

（1.上海醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校 護(hù)理系，上海 201318；2.同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院 婦科，上海 200040；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 婦科，上海 200127）

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)護(hù)理人員臨床綜合能力的要求進(jìn)一步提高［1］。婦產(chǎn)科臨床護(hù)理要求護(hù)理人員具備獨(dú)立判斷患者的健康狀況，決定患者所存在的護(hù)理問(wèn)題，并執(zhí)行相關(guān)的護(hù)理措施的能力。這就要求在婦產(chǎn)科護(hù)理教學(xué)中應(yīng)注重培養(yǎng)學(xué)生求新、求異、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的能力以及理論聯(lián)系實(shí)踐的能力。傳統(tǒng)的“以教師為主體、以講授為中心”的教學(xué)方法極大地束縛了護(hù)理學(xué)生的創(chuàng)造性思維和學(xué)習(xí)的積極性［2］，已難以適應(yīng)現(xiàn)代護(hù)理觀對(duì)護(hù)理人才培養(yǎng)的需求。如何將理論知識(shí)與臨床情境相融合，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，進(jìn)而切實(shí)提高學(xué)生的臨床思維與實(shí)踐能力，已成為婦產(chǎn)科護(hù)理教學(xué)中一個(gè)十分迫切而重要的問(wèn)題。基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)（problem－based learning，PBL）打破了傳統(tǒng)的教學(xué)方法，學(xué)生成為學(xué)習(xí)的主體，圍繞問(wèn)題而不是圍繞課程來(lái)學(xué)習(xí)，強(qiáng)調(diào)將學(xué)習(xí)內(nèi)容融入到復(fù)雜有意義的、且相對(duì)真實(shí)的問(wèn)題情境中，通過(guò)學(xué)習(xí)者合作解決問(wèn)題，來(lái)獲得隱含于問(wèn)題背后的科學(xué)知識(shí)，形成解決問(wèn)題的一系列技能，包括知識(shí)整合能力、認(rèn)知能力、小組學(xué)習(xí)和自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、批判性思維能力等［2－3］。然而PBL在高職護(hù)理專業(yè)教學(xué)中的實(shí)施尚存在明顯的不足和限制因素，如PBL以臨床問(wèn)題為引導(dǎo)，打破了基礎(chǔ)理論知識(shí)的完整性，要求學(xué)生有一定的自學(xué)能力和臨床推理能力［2］；而高職護(hù)理專業(yè)學(xué)生的學(xué)習(xí)習(xí)慣及自主學(xué)習(xí)能力不及本科生，生活經(jīng)驗(yàn)與臨床經(jīng)驗(yàn)也相對(duì)不足，并且長(zhǎng)期“以教師講授為中心”的教學(xué)方法使學(xué)生養(yǎng)成了被動(dòng)依賴的習(xí)慣，面對(duì)孤立而抽象的案例往往難以提出合適的問(wèn)題［4］。情境教學(xué)是指在教學(xué)過(guò)程中為了達(dá)到既定的教學(xué)目標(biāo)，創(chuàng)設(shè)與教學(xué)內(nèi)容相適應(yīng)的具體場(chǎng)景或氛圍，從而引起學(xué)生的情感體驗(yàn)，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，將認(rèn)知活動(dòng)與情感活動(dòng)結(jié)合起來(lái)的一種教學(xué)模式［5－6］。本研究以高職護(hù)理專業(yè)二年級(jí)的學(xué)生為教學(xué)對(duì)象，在《婦產(chǎn)科護(hù)理》的部分章節(jié)教學(xué)中開展PBL與情境教學(xué)法相結(jié)合的嘗試。本文以《異位妊娠護(hù)理》的教學(xué)為切入點(diǎn)，探討PBL與情境教學(xué)法相結(jié)合在高職婦產(chǎn)科護(hù)理教學(xué)中應(yīng)用的可行性及效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2013年9－12月選擇本校2012級(jí)高職護(hù)理專業(yè)二年級(jí)3個(gè)班級(jí)共104名學(xué)生，每班34～36名學(xué)生，均為女生，年齡20～22歲。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)情境設(shè)計(jì) 根據(jù)教學(xué)目標(biāo)設(shè)計(jì)異位妊娠患者就診的典型案例：王女士，28歲，中專文化，公司職員。已婚，G2P0，未避孕。因“停經(jīng)50d，少量陰道流血3d”就診。經(jīng)檢查：尿妊娠試驗(yàn)（＋），B超提示異位妊娠可能。急診收治入院。將這一案例分解為4個(gè)臨床情境：（1）患者對(duì)該疾病的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，要求請(qǐng)假離院處理個(gè)人事務(wù)；（2）入院3d，醫(yī)生給予藥物保守治療，患者及其家屬對(duì)目前的治療措施不太理解；（3）某晚，患者主訴右下腹撕裂樣疼痛；（4）術(shù)后，患者即將出院。

1.2.2 編寫《教學(xué)指南》和《學(xué)習(xí)指南》 根據(jù)教學(xué)大綱，結(jié)合臨床護(hù)理工作需要制訂學(xué)習(xí)目標(biāo)：能夠解釋異位妊娠的概念、病因、結(jié)局；能夠識(shí)別異位妊娠患者的臨床表現(xiàn)；知道異位妊娠的檢查及治療方法；能對(duì)異位妊娠患者進(jìn)行整體護(hù)理。在《教學(xué)指南》中除案例情境及學(xué)習(xí)目標(biāo)外，羅列各情境所對(duì)應(yīng)的知識(shí)點(diǎn)及技能，供教師參考，以防遺漏?！秾W(xué)習(xí)指南》則包括案例情境、學(xué)習(xí)目標(biāo)、學(xué)習(xí)資源（有用的網(wǎng)站、關(guān)鍵詞等），留有空白可供學(xué)生記錄筆記。

1.2.3 教學(xué)實(shí)施步驟

1.2.3.1 案例情境展示，啟發(fā)學(xué)生提問(wèn) 教師在課堂上運(yùn)過(guò)多媒體展示案例及臨床情境，啟發(fā)引導(dǎo)學(xué)生提出問(wèn)題。提示學(xué)生問(wèn)題既可以是患者在特定的情況下可能存在的疑問(wèn)；也可以是作為一名護(hù)士，在護(hù)理這位患者的過(guò)程中所需解決的問(wèn)題。指導(dǎo)學(xué)生以特殊疑問(wèn)句提問(wèn)，如“什么是……”、“如何……”、“為何……”等。請(qǐng)一名學(xué)生在黑板上記錄這些問(wèn)題。

1.2.3.2 課后自主學(xué)習(xí)及分組討論 每班學(xué)生分為4組，每組8～9人。設(shè)組長(zhǎng)1名，由組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織小組成員課后討論，對(duì)組員進(jìn)行分工，準(zhǔn)備角色扮演。每組負(fù)責(zé)準(zhǔn)備1個(gè)臨床情境，以課堂上所提出的問(wèn)題為線索，充分運(yùn)用各種學(xué)習(xí)資源（如圖書館、互聯(lián)網(wǎng)）來(lái)尋求問(wèn)題的答案，最后將這一臨床情境通過(guò)角色扮演的形式在課堂上呈現(xiàn)。

1.2.3.3 臨床情境再現(xiàn) 課堂上，由學(xué)生扮演護(hù)士、醫(yī)生、患者及家屬等角色再現(xiàn)案例情境，展示護(hù)患溝通及護(hù)理操作技術(shù)。觀眾（學(xué)生、教師）就扮演者的溝通能力、應(yīng)變能力、扮演的真實(shí)性、團(tuán)隊(duì)合作情況及護(hù)理措施的有效性、宣教內(nèi)容的準(zhǔn)確性等進(jìn)行評(píng)分。每組扮演完畢，觀眾可以就所涉及的知識(shí)點(diǎn)、患者的感受等各方面進(jìn)行自由提問(wèn)。教師及護(hù)理專家就每組學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)和指導(dǎo)。

1.2.3.4 總結(jié) 4組學(xué)生展示完畢，教師針對(duì)案例根據(jù)學(xué)習(xí)目標(biāo)進(jìn)行總結(jié)，突出需要強(qiáng)化掌握的知識(shí)點(diǎn)。再現(xiàn)學(xué)習(xí)之初學(xué)生所提出的問(wèn)題，讓學(xué)生在解決問(wèn)題的過(guò)程中，掌握正確的臨床思維和推理方法。

1.2.4 評(píng)價(jià)方法 （1）學(xué)習(xí)效果測(cè)評(píng)：依據(jù)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試的要求，選用A1和A3型選擇題，當(dāng)堂對(duì)學(xué)生就相關(guān)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分100分；（2）教學(xué)效果評(píng)價(jià)：采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷，在教學(xué)后對(duì)學(xué)生進(jìn)行不記名的問(wèn)卷調(diào)查，以了解學(xué)生對(duì)該教學(xué)方法的認(rèn)知和感受；（3）期末對(duì)學(xué)生進(jìn)行訪談，以了解學(xué)生對(duì)該教學(xué)方法的感受和建議。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)輸入EXCEL軟件，采用描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)習(xí)效果測(cè)評(píng) 共發(fā)放試卷104份，收回試卷104份。分?jǐn)?shù)50～100，平均（88.17±11.16）分。不合格（60分以下）2人，合格率為98.1%。

2.2 教學(xué)效果評(píng)價(jià) 共發(fā)放問(wèn)卷104份，收回有效問(wèn)卷104份，有效率為100%。由表1可見，學(xué)生普遍認(rèn)為PBL與情境教學(xué)法相結(jié)合有助于明確學(xué)習(xí)目的、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，有助于認(rèn)識(shí)臨床護(hù)理工作和護(hù)士角色適應(yīng)，能增強(qiáng)學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解并提高靈活運(yùn)用知識(shí)的能力，有助于提高護(hù)患溝通、自主學(xué)習(xí)、信息檢索等能力，通過(guò)這種教學(xué)方法使課堂氣氛活躍，并在學(xué)習(xí)過(guò)程中增進(jìn)了學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)。

表1 學(xué)生對(duì)PBL結(jié)合情境教學(xué)法的教學(xué)效果評(píng)價(jià)（N＝104）

2.3 學(xué)生訪談 在訪談過(guò)程中，學(xué)生表示“很喜歡這樣的上課方式，比在傳統(tǒng)課堂上學(xué)得更加深刻、有印象”、“非常喜歡，課前預(yù)習(xí)演練，經(jīng)過(guò)扮演提出不足，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，老師再講重點(diǎn)，很喜歡”、“更立體地體會(huì)醫(yī)院病房的情況，將知識(shí)運(yùn)用了起來(lái)”、“亦娛樂(lè)亦學(xué)習(xí)，印象更深刻”、“案例扮演使教學(xué)生動(dòng)”、“總體感覺(jué)樂(lè)趣無(wú)窮，挺享受的”、“通過(guò)這樣的學(xué)習(xí)，使我對(duì)護(hù)理工作更了解了”。同時(shí)，也有學(xué)生提出“準(zhǔn)備的過(guò)程太耗費(fèi)時(shí)間，其他都很好”。

3 討論

3.1 PBL與情境教學(xué)法結(jié)合的意義 學(xué)源于思，思源于疑。沒(méi)有問(wèn)題的學(xué)習(xí)是缺乏積極性和創(chuàng)造性的。在PBL與情境教學(xué)法相結(jié)合的教學(xué)模式中，“情境”是啟發(fā)學(xué)生提問(wèn)的鑰匙，“問(wèn)題”是引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的線索，而學(xué)生的學(xué)習(xí)成果則在“情境再現(xiàn)”中得以展現(xiàn)。（1）“問(wèn)題”產(chǎn)生于實(shí)際工作情境中，并由學(xué)生自己提出，既明確了學(xué)習(xí)的目的，也提高了學(xué)習(xí)的興趣。（2）學(xué)生以解決“問(wèn)題”為動(dòng)力，運(yùn)用各種現(xiàn)代化信息工具進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，并進(jìn)行團(tuán)隊(duì)交流和討論，提高了學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，培養(yǎng)了學(xué)生的批判性思維能力和自主學(xué)習(xí)能力，也樹立了團(tuán)隊(duì)合作精神。這種教學(xué)方法可以起到“授人以漁”的作用，為學(xué)生的可持續(xù)發(fā)展打下基礎(chǔ)。（3）將“基于問(wèn)題”所學(xué)到的知識(shí)在臨床情境中再現(xiàn)，使學(xué)生換位思考，增強(qiáng)“以病人為中心”的整體觀，有助于培養(yǎng)良好的職業(yè)素質(zhì)。同時(shí)，這種形式也活躍了課堂氣氛，增加了學(xué)生的參與性。

3.2 PBL與情境教學(xué)法的結(jié)合點(diǎn)

3.2.1 設(shè)計(jì)典型案例 案例的選擇要既符合臨床實(shí)際，又與護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試的要求相銜接，同時(shí)考慮學(xué)生現(xiàn)有的知識(shí)結(jié)構(gòu)和水平，案例難度適中。由于高職護(hù)理學(xué)生大多沒(méi)有很好的課前預(yù)習(xí)習(xí)慣和臨床推理能力，如果選擇對(duì)他們來(lái)說(shuō)完全陌生的疾病開展PBL教學(xué)，學(xué)生往往會(huì)難以入手。反之，選擇和學(xué)生之前學(xué)過(guò)疾病具有相似癥狀的不同疾病，可以激起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，并培養(yǎng)他們的批判性思維能力、知識(shí)遷移能力和臨床推理能力。如學(xué)生之前學(xué)過(guò)《流產(chǎn)的護(hù)理》，“異位妊娠”雖然是與流產(chǎn)完全不同的疾病，但有著相似的臨床表現(xiàn)，教師可以給出異位妊娠的病例，引導(dǎo)學(xué)生找出其中的不同之處，進(jìn)而鼓勵(lì)學(xué)生提出新的問(wèn)題；也可通過(guò)“前置胎盤”案例，使學(xué)生將出血性休克搶救護(hù)理的相關(guān)知識(shí)融會(huì)貫通，將新舊知識(shí)貫穿起來(lái)。

3.2.2 設(shè)置合理情境 情境的設(shè)置要按照臨床護(hù)理工作的要求，兼顧護(hù)理技能操作、護(hù)患溝通技巧、應(yīng)急處理能力以及健康宣教等環(huán)節(jié)。全方位的護(hù)理崗位要求對(duì)學(xué)生具有一定的挑戰(zhàn)性，通過(guò)這樣的情境設(shè)置，既實(shí)現(xiàn)了教學(xué)目標(biāo)，又培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維能力，為學(xué)生進(jìn)入臨床進(jìn)一步學(xué)習(xí)打下基礎(chǔ)。

3.3 PBL與情境教學(xué)法結(jié)合的注意點(diǎn)

3.3.1 需要臨床及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的教師 把課堂交給學(xué)生以后，會(huì)面臨許多意想不到的情況。教師在授課前，對(duì)于相關(guān)知識(shí)的掌握必須有一定的深度和廣度，既要了解最新的臨床科研進(jìn)展，又需熟悉臨床護(hù)理工作中會(huì)遇到的容易忽略的細(xì)節(jié)問(wèn)題，對(duì)于可能涉及的其他學(xué)科知識(shí)也要有所準(zhǔn)備。學(xué)生在自主學(xué)習(xí)和小組討論的過(guò)程中，遇到困難往往會(huì)求助于教師，此時(shí)教師需適度引導(dǎo)而絕不能越俎代庖。在角色扮演后的點(diǎn)評(píng)中，注意緊扣教學(xué)目標(biāo)，結(jié)合臨床適當(dāng)拓展，控制課堂節(jié)奏，調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性，及時(shí)反饋總結(jié)。如能請(qǐng)臨床護(hù)理專家參與教學(xué)，對(duì)學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，也能起到畫龍點(diǎn)睛的效果。

3.3.2 加強(qiáng)配套設(shè)施建設(shè) 在學(xué)生自主學(xué)習(xí)的過(guò)程中，需要查閱大量的參考資料，不少學(xué)生反映教材上的內(nèi)容不能完全滿足需要，往往會(huì)主動(dòng)通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)、互聯(lián)網(wǎng)等查閱信息。在角色扮演情境展示的過(guò)程中，學(xué)生需要運(yùn)用多媒體設(shè)施，通過(guò)圖片、視頻來(lái)更直觀地展示知識(shí)。角色扮演對(duì)教室場(chǎng)地也有較高的要求。

3.3.3 合理安排教學(xué)內(nèi)容與考試 PBL與情境教學(xué)法相結(jié)合所需的教學(xué)時(shí)間明顯多于傳統(tǒng)教學(xué)，如《異位妊娠的護(hù)理》等妊娠并發(fā)癥在傳統(tǒng)教學(xué)中僅需1～2個(gè)學(xué)時(shí)，而此次教學(xué)安排了3個(gè)學(xué)時(shí)，并且學(xué)生課外所花時(shí)間也明顯多于傳統(tǒng)教學(xué)。因此，該教學(xué)方法在婦產(chǎn)科護(hù)理教學(xué)中應(yīng)有選擇地適度開展，每學(xué)期2～3次為宜。而且，對(duì)學(xué)生能力的考察不能僅憑單一的筆試成績(jī)，需要從多方面評(píng)價(jià)學(xué)生的綜合能力，并進(jìn)行遠(yuǎn)期評(píng)估。

綜上所述，將PBL與情境教學(xué)法相結(jié)合是一種適于在高職護(hù)理教學(xué)中開展的教學(xué)方法，能夠增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、激發(fā)學(xué)生的思維、調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，有利于提高高職婦產(chǎn)科護(hù)理教學(xué)的效果和質(zhì)量；該教學(xué)方法對(duì)培養(yǎng)學(xué)生靈活運(yùn)用知識(shí)的能力、溝通技巧和團(tuán)隊(duì)合作精神、促進(jìn)學(xué)生對(duì)護(hù)士角色的適應(yīng)也有積極意義，有助于為社會(huì)培養(yǎng)一批在本專業(yè)上可持續(xù)發(fā)展的護(hù)理專業(yè)人員。

［1］吳迪，童虎.PBL與案例教學(xué)法相結(jié)合在婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用探討［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2012，30（23）：59－60.

［2］石虹，傅志君，陳世耀.從“基于問(wèn)題的教學(xué)”向“基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)”過(guò)渡［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2009，10（154）：26－27.

［3］王維民，蔡景一.問(wèn)題導(dǎo)向?qū)W習(xí)（PBL）指南［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2012：3－12.

［4］何英霞，顧沛，陳利群.PBL在護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.護(hù)理學(xué)雜志：綜合版，2006，21（17）：73－76.

［5］王翠香，曹曉穎.淺談“情境教學(xué)法”在護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用［J］.白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，7（3）：181－182.

［6］陳臘年.情境教學(xué)在護(hù)理緊急風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案教學(xué)中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2011，10（3）：64－65.