陳秋菊，陳雁

（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院 急診科，江蘇 南京 210008）

南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院作為三級甲等綜合性醫(yī)院，年急診量達15萬人次以上。預檢分診作為急診工作的第一關，關系到整個急診科的運行和發(fā)展，分診準確率直接影響到急診工作的醫(yī)療、護理質量。同時，急診科屬于高風險科室，護理工作充滿了不可預見性。作為急診分診護士，必須做到迅速、準確地根據患者主訴及主要癥狀、體征，判斷其疾病的輕、重、緩、急，以及所屬疾病系統(tǒng)，并進行初步診斷，以便對患者進行及時、有效地急救處置。急診收治的患者病種復雜，病情發(fā)展快，患者及家屬情緒不穩(wěn)定等因素均會對急診護士分診的準確性產生影響。因此，為保證分診護士更快地識別急危重癥，提高分診質量，減少誤診、漏診等不良事件的發(fā)生，提高分診準確率，2012年1－3月，南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院急診科對分診護士進行了降階梯思維的相關培訓，效果良好，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2012年1－3月，便利法選擇南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院具有5年以上急診臨床工作經驗且具備分診護士資質的32名護士進行培訓，均為女性，年齡26～41歲，平均（32.59±3.97）歲；從事護理工作年限：5～19年，平均（10.62±6.51）年；學歷：大專10名，本科22名；職稱：護師26名，主管護師6名。

1.2 方法

1.2.1 培訓內容 培訓內容主要包括急救理論知識、急救技能、分診評估技術、護患溝通、法律法規(guī)知識、傳染病與職業(yè)防護相關知識等6個方面。

1.2.2 培訓方式 培訓時間3個月。培訓方式包括集中理論授課、護理專題講座、專業(yè)技能訓練、個案分析、情景模擬等。集中理論授課時，主要以以案例為基礎的學習（case－based learning，CBL）＋以問題為基礎的學習（problem－based learning，PBL）相結合的形式，借助多媒體教具、模擬患者及急救醫(yī)療設備進行教學。專業(yè)技能訓練時進行急診技能卡式磁帶錄放機（video cassette recorder，VCR）演示，同時結合急診分診案例進行小組情景模擬培訓。授課老師主要包括醫(yī)療專家、護士長、主管護師和護理專家，均已掌握降階梯思維的教學方法。

1.2.3 降階梯思維的應用 王佩燕［1］首先提出的降階梯臨床思維方法是急診醫(yī)學思維的創(chuàng)新，其主要觀點：在患者病情突然變化時，依病情危重程度，按照迅速致命到進展較慢的順序對患者的癥狀和體征進行排查和處理，綜合推理、評估、判斷、決策，以滿足不同患者的身心健康需求；在搶救患者時要有計劃、有重點、方法得當，從而為患者實施有預見且有效的急救護理措施的一種思維方法。同時，讓護士在實際工作中懂得如何思考，找出適合每位患者的急救護理措施，按先急后緩、先重后輕的原則，合理安排搶救措施的先后順序，從而贏得最佳的搶救時間。要求護士做到：（1）“A－B－C－S”評估，即呼吸道、呼吸、循環(huán)、神志評估。（2）迅速掌握主要癥狀、體征和異常生理指標。（3）了解醫(yī)生的處理措施。（4）病情再評估，觀察病情變化，了解實驗室、醫(yī)技檢查結果。（5）思考5個問題，①該患者的主要危險在哪兒？②最需要緊急的急救措施是什么？③潛在的危險是什么？④可能出現的并發(fā)癥有哪些？⑤重點觀察哪些方面？（6）追蹤觀察。在培訓分診護士的過程中，授課老師首先按照降階梯思維進行講解、演示并組織討論分診的相關知識，重點培養(yǎng)分診護士的降階梯思維，以提高分診護士病情評估的能力。分診護士通過一看、二問、三查建立降階梯思維，根據患者的一般癥狀、生命體征及相關檢查結果進行快速評估、分析，判斷患者最可能存在的嚴重問題，第一時間采取有效的分診處置，以保證患者的生命安全。每次培訓結束后，授課老師分析點評分診護士對患者病情的觀察評估是否及時到位、急救措施的落實是否合理有效、分診處置是否恰當合適，指出分診過程中的不足并進行指導，同時重視醫(yī)生的反饋。分診護士在工作中，必須運用所學知識，按照降階梯思維對患者進行綜合評估，分清輕重緩急，識別急危重癥，按照病情級別快速合理處置患者，爭取時間盡快給高危患者以有效救治。

1.3 評價方法

1.3.1 分診護士考核指標 在培訓前和培訓完成后，分別對分診護士進行急救理論知識、分診能力考核（隨機選擇1個分診案例，考核分診護士對該案例的評估、分析判斷能力及臨床相關護理技術水平等，授課老師根據其分診思路、分診結果進行評分）。以上兩項考核總分均為100分。

1.3.2 分診護士對培訓的滿意度 于培訓結束半年后統(tǒng)一發(fā)放自行設計的問卷了解分診護士對降階梯思維培訓的滿意度。調查表共包含6個條目。采用Likert 5級評分法［2］，從很不滿意～非常滿意，計1～5分，≤2分的項目視為不滿意。問卷由研究者親自發(fā)放，向調查對象統(tǒng)一講解調查目的、要求、問卷的填答方法等。所有問卷均為匿名、獨立填寫，填寫完成后當場回收。本次調查共發(fā)放問卷32份，回收有效問卷32份，有效回收率為100%。

1.3.3 急診醫(yī)生對分診護士的滿意度 分別于培訓前后，采用自行設計的問卷對35名急診醫(yī)生進行調查，了解其對分診護士的滿意度。調查項目包括：分診護士儀表端莊、態(tài)度和藹、文明用語；分診護士的專業(yè)知識和分診水平；分診結果正確；應急事件的處理能力；與患者溝通良好，維持患者就診秩序；協(xié)助就診前輔助檢查護士學習主動，不斷提高?？谱o理和技能，滿足臨床工作需要等10個條目。采用Likert 5級評分法，從很不滿意～非常滿意，計1～5分，≤2分的條目視為不滿意，累計不滿意的條目≥2個，該問卷的調查結果即為不滿意。問卷由研究者親自發(fā)放，向調查對象統(tǒng)一講解調查目的、要求、問卷的填答方法等。所有問卷均為匿名、獨立填寫，填寫完成后當場回收。本次調查共發(fā)放問卷35份，回收有效問卷35份，有效回收率為100%。

1.3.4 分診準確率 評價并比較培訓前后分診護士的分診準確率。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料用例數百分比表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 培訓前后分診護士考核成績的比較 培訓后，分診護士的理論成績、分診能力考核成績較培訓前均明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05，表1）。

表1 培訓前后分診護士考核成績的比較（，分）

表1 培訓前后分診護士考核成績的比較（，分）

2.2 分診護士對培訓的滿意度 結果顯示，分診護士對降階梯思維培訓的滿意度均較高（表2）。

表2 分診護士對培訓的滿意度［n（%）］

2.3 急診醫(yī)生對分診護士的滿意度 培訓前后急診醫(yī)生對分診護士的滿意度分別為65.71%（23／35）、88.57%（31／35），經比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝5.19，P＜0.05）。

2.4 分診準確率 采取降階梯思維培訓前、后的分診準確率分別為96.90%、98.90%，經比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝9.73，P＜0.01）。

3 討論

3.1 在急診分診工作中采取降階梯思維的必要性近年來，王佩燕［1］提出的降階梯思維在急診醫(yī)學界取得廣泛的認可，已逐漸滲透到急診臨床及教學工作的各個方面。急診科是綜合性很強的科室，急危重患者集中、病種多、病情變化快，急診工作的特殊性及緊迫性要求護理人員在工作中必須快速、熟練應用降階梯思維，在第一時間分清輕重緩急，按照病情級別處置患者。預檢分診作為急診工作的第一步，作用至關重要。分診護士在預檢分診時必須運用降階梯思維抓住重中之重，快速分診，快速處置，分秒必爭，為接下來的急診搶救工作贏得時間和機會。因此，在培訓急診分診護士時，必須將降階梯思維貫穿于分診護士培訓工作的始終，培養(yǎng)分診護士獨特的急診臨床思維方式。

3.2 在急診分診工作中采取降階梯思維的有效性我科通過培養(yǎng)分診護士的降階梯思維，提高了分診護士的分析判斷能力，讓其能夠更快、更準確地分清患者的病情輕重緩急，將工作重點放在危重患者身上，快速合理處置，為挽救患者生命爭取更多的時間。本次研究結果顯示，培訓后分診護士理論和分診能力考核成績明顯高于培訓前（P＜0.05，見表1），說明分診護士運用降階梯思維能夠提高自身的急診理論水平及分診實踐技能，提高分析、判斷、處理問題的能力，增強分診護士對工作的自信心。結果顯示，提高分診護士對降階梯思維培訓滿意度最高的一項是分診技能，應用降階梯思維結合急診分診案例進行小組情景模擬培訓是本次培訓的亮點之一。通過培訓，分診護士學會了正確評估及判斷患者病情，抓住工作重心，快速準確分診，合理處置患者，能夠以高水平的分診配合急診醫(yī)生，提高了醫(yī)生對分診護士的滿意度。采取降階梯思維培訓培訓后分診準確率為98.90%，顯著提高了急診預檢分診水平，保障護理質量與安全。

3.3 運用降階梯思維分診過程中應關注的問題目前降階梯思維在急診護理領域的應用有限，因此，降階梯思維應當與急診醫(yī)療相結合，借鑒急診臨床醫(yī)生的寶貴經驗。此外，在分診工作中，預檢過度或預檢不足都會導致醫(yī)療資源的不當分配，增加患者的醫(yī)療費用，升高病殘率和病死率［3］。因此，我們必須以扎實的理論知識為基礎，正確合理運用降階梯思維進行分診工作。

4 小結

為了適應急診醫(yī)學的發(fā)展需要，護理管理者應當重視在急診工作中對分診護士進行急診醫(yī)學新思維——“降階梯”式思維的培養(yǎng)，提高分診護士的專業(yè)化水平，這樣既能增加患者對護士的信任度，也有助于護士對自我價值的肯定，最重要的是促進了急診護理工作向?？苹较虻陌l(fā)展［4］。

［1］王佩燕.獨特的急診臨床思維——降階梯式鑒別診斷［J］.世界急危重病醫(yī)學雜志，2007，4（3）：1828.

［2］吉彬彬，陳井芳，楊姣，等.社區(qū)護士工作滿意度及其測評工具的研究進展［J］.護理學雜志，2011，26（9）：93－95.

［3］黃琴.影響急診預檢有效性的因素與對策［J］.中華現代護理雜志，2009，15（25）：2582－2584.

［4］褚加靜，劉鈺.急診分診護士準入制度對比及借鑒［J］.中華現代護理雜志，2009，16（9）：1104－1106.