常威　劉海鴻

【摘要】 目的：探討視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤手術(shù)聯(lián)合放療的臨床效果。方法：選取2009年1月-2012年6月的100例視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患者，在患者知情同意的前提下，分為兩組，觀察組50例在術(shù)后均接受放射治療，對(duì)照組50例僅給予常規(guī)手術(shù)治療。隨訪2年以上，統(tǒng)計(jì)兩組患者1年、2年生存率及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率。結(jié)果：兩組術(shù)后隨訪24～60個(gè)月，平均隨訪（43.89±5.39）個(gè)月。觀察組術(shù)后1年生存率為100%，對(duì)照組為88%，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后1年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為2%，對(duì)照組為18%，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后2年生存率為98%，對(duì)照組為80%，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后2年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為8%，對(duì)照組為24%，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：術(shù)后放療在視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的治療中起到重要作用，可達(dá)到控制腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、提高生存率的目的。

【關(guān)鍵詞】 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤； 放射治療； 手術(shù)； 臨床觀察

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of retinoblastoma operation combined with radiotherapy in the treatment of retinoblastoma. Method：100 cases of retinoblastoma were selected from January 2009 to June 2012 ， upon the patients informed consent， they were divided into two groups， 50 cases in the observation group received radiotherapy after operation， 50 patients in the control group only received routine operation therapy. They were followed up for more than 2 years ， 1 years and 2 years survival rate and recurrence rate were counted between two groups.Result：Two groups were followed up for 24-60 months， mean follow-up time were （43.89±5.39） months. The 1 year survival rat of the observation group was 100%， 1 year survival rate of the control group was 88%， the observation group was significantly higher than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The 1 year recurrence rate of the patients in the observation group was 2%， 1 year recurrence rate of the control group was 18% ， the observation group was significantly lower than that of the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）.The 2 year survival rate of the observation group was 98%， 2 year survival rate of the control group was 80%， the observation group was significantly higher than the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. The 2 year recurrence rate of the patients in the observation group was 8%， the 2 year recurrence rate of the control group was 24%， the observation group was significantly lower than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The postoperative radiotherapy in the treatment of retinoblastoma plays an important role， which can control the tumor recurrence and metastasis， improve the survival rate .

【Key words】 Retinoblastoma； Radiotherapy； Operation； Clinical observation

First-authors address：Zibo City Central Hospital，Zibo 255036， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.011

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（retino blastorna，RB）是眼科常見(jiàn)腫瘤，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤高發(fā)生率的發(fā)病原因還不是很明確，但社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平低、人類乳頭狀瘤病毒感染與RB發(fā)病有關(guān)[1]。也有學(xué)者認(rèn)為，體外受精可能也是其高風(fēng)險(xiǎn)因素，但是被最新研究否定[2]。RB家族（Rb、p107、p130）在視網(wǎng)膜生長(zhǎng)發(fā)育中發(fā)揮交叉重疊作用，Rb基因的2次突變被普遍認(rèn)為是RB的發(fā)病機(jī)制，而在最近一項(xiàng)臨床前研究中，研究人員通過(guò)對(duì)基因敲除RB大鼠模型患單、雙側(cè)RBCb顯率的研究證明了p107或p130突變使動(dòng)物更易患RB，而且p130比p107更強(qiáng)有力地抑制RB的發(fā)生[3]。關(guān)于本病的進(jìn)展程度（病期），Ellsworth及Resse等的方案廣為臨床應(yīng)用，臨床根據(jù)病情分為四期，I期為眼內(nèi)期，II期為青光眼期，III期為眼外期，IV期為轉(zhuǎn)移期[4]。視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的臨床治療包括手術(shù)治療、放射治療、化療等方式。本文旨在探討放療配合手術(shù)治療在RB治療中的臨床效果，取得了滿意的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月-2012年6月的100例視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患者，其中50例患者遵醫(yī)囑在手術(shù)前后完成了放療，作為觀察組。另外50例患者由于自身原因拒絕了放射治療方法，僅行手術(shù)切除治療，作為對(duì)照組。觀察組50例患者中，男29例，女21例，右眼23例，左眼16例，雙眼11例，年齡2～7歲，平均（3.79±1.02）歲，其中≤3歲者29例，4～5歲者19例，6～7歲2例。從發(fā)病至就診時(shí)間2個(gè)月～3年。其中Ⅰ期15例，Ⅱ期19例，Ⅲ期15，IV期1例。對(duì)照組50例患者中，男31例，女19例，右眼22例，左眼17例，雙眼11例，年齡1.5～6歲，平均（3.88±1.14）歲，其中≤3歲者29例，4～5歲者20例，6～7歲1例。從發(fā)病至就診時(shí)間3個(gè)月～3年。其中Ⅰ期14例，Ⅱ期20例，Ⅲ期14例，IV期2例。兩組患者的性別、年齡、疾病分期、發(fā)病情況等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 對(duì)4歲以下患兒，如出現(xiàn)瞳孔區(qū)域的黃白色反光、原因不明的斜視、視力下降、眼壓增高等癥狀，應(yīng)及時(shí)做以下檢查。眼底及玻璃體檢查：可見(jiàn)視網(wǎng)膜上多個(gè)小腫瘤結(jié)節(jié)，有的發(fā)生視網(wǎng)膜剝離。玻璃體內(nèi)可見(jiàn)到腫瘤，有時(shí)混濁出血[5]。X線檢查：眼底病變區(qū)可有鈣化斑。超聲波檢查：可發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)實(shí)質(zhì)性腫物回聲。CT檢查：可顯示眼環(huán)后部局部高密度腫塊，95%腫瘤有鈣化。當(dāng)腫瘤向球后延伸時(shí)，可見(jiàn)軟組織腫塊自眼環(huán)后部突入眶后低密度脂肪間隙內(nèi)。腫瘤沿視神經(jīng)延伸時(shí)則顯示視神經(jīng)增粗[6]。

1.2.2 治療方法 觀察組患者50例均采用放射與手術(shù)并用的方法治療。對(duì)照組50例均采用手術(shù)治療。手術(shù)患者均行眼球摘除手術(shù)。觀察組給予術(shù)后放療：眼球已摘除者，可用前野和顳側(cè)野治療。前野相當(dāng)子眶緣大小，內(nèi)界過(guò)中線1 cm：顳側(cè)野的上、下界同前野，后界至顱底線中點(diǎn)。劑量為4500NS000 cGy/5周[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究所獲數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，兩組間比較采用 字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)后隨訪24～60個(gè)月，平均隨訪（43.89±5.39）個(gè)月。觀察組術(shù)后1年生存率100%，對(duì)照組1年生存率88%，術(shù)后1年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率2%，術(shù)后2年生存率98%，術(shù)后2年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率8%，均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。具體見(jiàn)表1。

3 討論

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤是發(fā)生于視網(wǎng)膜的嬰幼兒最常見(jiàn)的惡性腫瘤，在眼部腫瘤中其發(fā)病率居首位。4歲以內(nèi)發(fā)病患兒占全部視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的90%，6歲以上罕見(jiàn)，本病與先天性因素有關(guān)，并有家族遺傳傾向[8]。單眼發(fā)病患兒占70%～75%，其中有10%～15%由遺傳所致，雙眼發(fā)病者占25%～30%，都與遺傳有關(guān)，常見(jiàn)到兄弟姊妹同時(shí)發(fā)病。

此瘤來(lái)源于胚胎視網(wǎng)膜細(xì)胞，可分成分化與未分化二型。前者向周圍侵及緩慢，很少發(fā)生轉(zhuǎn)移，后者惡性程度高。此瘤多從視網(wǎng)膜的后下部發(fā)生，常為多源性發(fā)病[9]。起初，腫瘤在視網(wǎng)膜內(nèi)生長(zhǎng)，逐漸沿視網(wǎng)膜向周圍浸潤(rùn)，向前可侵入玻璃體，向后可侵入脈絡(luò)膜，也可經(jīng)鞏膜導(dǎo)水管向球外擴(kuò)展。病變累及視神經(jīng)乳頭區(qū)時(shí)可侵入神經(jīng)鞘或沿視神經(jīng)向顱內(nèi)蔓延，腫瘤還可以直接侵出鞏膜，發(fā)生潰爛，眼球外突或侵入眶內(nèi)。此瘤轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)，晚期可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，以骨轉(zhuǎn)移最多，其次是肝、肺、腎等處。淋巴道轉(zhuǎn)移只在眼眶軟組織被累及時(shí)才發(fā)生，多轉(zhuǎn)移到耳前及上頸部淋巴結(jié)[10]。

病變局限在視網(wǎng)膜時(shí)不易被發(fā)現(xiàn)，當(dāng)家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)時(shí)，患兒已出現(xiàn)“對(duì)眼”癥。之后為瞳孔不正常的對(duì)光反射，視力逐漸減退。當(dāng)腫瘤侵及玻璃體時(shí)，瞳孔由黑變成黃白色，這就是臨床上所說(shuō)的“貓眼”癥[11]。腫瘤繼續(xù)增大和向周圍浸潤(rùn)，可產(chǎn)生繼發(fā)往青光眼或?qū)⒀矍蛉科茐?，出現(xiàn)潰爛和感染?；颊叽藭r(shí)疼痛，易出現(xiàn)淋巴及血行轉(zhuǎn)移。

對(duì)于視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的治療原則，對(duì)早期病例為保存視力可行單純放療；單側(cè)眼內(nèi)病變可行眼球摘除術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)視神經(jīng)斷端無(wú)浸潤(rùn)者可不做放療，有浸潤(rùn)者，可行術(shù)后放療；病變雖在單側(cè)，但眼外已受侵者，可行眼眶內(nèi)容摘除術(shù)，術(shù)后行放療[12]。如為雙眼患病，可手術(shù)摘除視力消失一側(cè)的眼球，術(shù)后補(bǔ)充放療。而另一側(cè)癥狀輕者，可行保守療法。如雙眼均已失明，可行雙眼球摘除術(shù)，術(shù)后行放療。

單純放療適用于全身情況較好，單側(cè)或雙側(cè)小型（≤1 cm）局限性視網(wǎng)膜病變。玻璃體無(wú)受累者為保存視力，最好不用60鈷和千伏X線，因組織吸收不均勻，用電子束最好[13]。經(jīng)顥側(cè)野進(jìn)行照射，晶狀體用鉛檔保護(hù)，射野一般不超過(guò)2.5 cm。主要對(duì)準(zhǔn)腫瘤照射眼球后2/3部分。對(duì)于Ⅱ、Ⅲ期拒絕手術(shù)的患者，行單純放療時(shí)，此野可向后擴(kuò)大至顱底線中點(diǎn)。一般劑量為3500～4500 cGy/3.5～4.5周。對(duì)Ⅱ、Ⅲ期患者可適當(dāng)加量。每次擺位時(shí)用眼球突出計(jì)測(cè)量角膜離開(kāi)眼眶側(cè)緣的高度。這樣可推測(cè)出晶狀體的后極，以便定出照射野的前緣[14]。

放療后自內(nèi)障和視網(wǎng)膜疾病較多，一般800～1200 cGy就可以引起放射性自內(nèi)障。劑量超過(guò)6000 cGy可出現(xiàn)視網(wǎng)膜炎和玻璃體出血，還可出現(xiàn)眼窩發(fā)育不良或睫毛亂生及角膜炎。個(gè)別患者治愈后5～10年發(fā)生二次癌，如骨肉瘤、纖維肉瘤、鱗癌等[15]。

本文重點(diǎn)觀察了單純手術(shù)治療與手術(shù)聯(lián)合放療的臨床差異，通過(guò)2年以上的臨床觀察，觀察組術(shù)后1年生存率100%，對(duì)照組1年生存率88%，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后1年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率2%，對(duì)照組1年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率18%，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后2年生存率98%，對(duì)照組2年生存率80%，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后2年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率8%，對(duì)照組2年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率24%，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可見(jiàn)，通過(guò)手術(shù)后放療，可以顯著提高患者是生存率，降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，臨床效果滿意。

本病的預(yù)后與病期早晚有很大關(guān)系。Ⅰ期治愈率可達(dá)100%，Ⅱ期達(dá)83%，而Ⅴ～Ⅵ期其治愈率僅為5%～35%。據(jù)Stallard報(bào)導(dǎo)，如果腫瘤侵及單眼視網(wǎng)膜的25%～30%，有65%的視力可以保存；如果病變?cè)?5%以下，可有91%的視力能保存。所以應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)早期治療。單眼病變治愈后，另一眼也有發(fā)病的危險(xiǎn)。2年之內(nèi)應(yīng)對(duì)另一眼每月檢查一次眼底，以發(fā)現(xiàn)早期病變。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2014-02-24） （本文編輯：陳丹云）

放療后自內(nèi)障和視網(wǎng)膜疾病較多，一般800～1200 cGy就可以引起放射性自內(nèi)障。劑量超過(guò)6000 cGy可出現(xiàn)視網(wǎng)膜炎和玻璃體出血，還可出現(xiàn)眼窩發(fā)育不良或睫毛亂生及角膜炎。個(gè)別患者治愈后5～10年發(fā)生二次癌，如骨肉瘤、纖維肉瘤、鱗癌等[15]。

本文重點(diǎn)觀察了單純手術(shù)治療與手術(shù)聯(lián)合放療的臨床差異，通過(guò)2年以上的臨床觀察，觀察組術(shù)后1年生存率100%，對(duì)照組1年生存率88%，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后1年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率2%，對(duì)照組1年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率18%，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后2年生存率98%，對(duì)照組2年生存率80%，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后2年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率8%，對(duì)照組2年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率24%，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可見(jiàn)，通過(guò)手術(shù)后放療，可以顯著提高患者是生存率，降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，臨床效果滿意。

本病的預(yù)后與病期早晚有很大關(guān)系。Ⅰ期治愈率可達(dá)100%，Ⅱ期達(dá)83%，而Ⅴ～Ⅵ期其治愈率僅為5%～35%。據(jù)Stallard報(bào)導(dǎo)，如果腫瘤侵及單眼視網(wǎng)膜的25%～30%，有65%的視力可以保存；如果病變?cè)?5%以下，可有91%的視力能保存。所以應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)早期治療。單眼病變治愈后，另一眼也有發(fā)病的危險(xiǎn)。2年之內(nèi)應(yīng)對(duì)另一眼每月檢查一次眼底，以發(fā)現(xiàn)早期病變。

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（收稿日期：2014-02-24） （本文編輯：陳丹云）

放療后自內(nèi)障和視網(wǎng)膜疾病較多，一般800～1200 cGy就可以引起放射性自內(nèi)障。劑量超過(guò)6000 cGy可出現(xiàn)視網(wǎng)膜炎和玻璃體出血，還可出現(xiàn)眼窩發(fā)育不良或睫毛亂生及角膜炎。個(gè)別患者治愈后5～10年發(fā)生二次癌，如骨肉瘤、纖維肉瘤、鱗癌等[15]。

本文重點(diǎn)觀察了單純手術(shù)治療與手術(shù)聯(lián)合放療的臨床差異，通過(guò)2年以上的臨床觀察，觀察組術(shù)后1年生存率100%，對(duì)照組1年生存率88%，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后1年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率2%，對(duì)照組1年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率18%，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后2年生存率98%，對(duì)照組2年生存率80%，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后2年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率8%，對(duì)照組2年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率24%，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可見(jiàn)，通過(guò)手術(shù)后放療，可以顯著提高患者是生存率，降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，臨床效果滿意。

本病的預(yù)后與病期早晚有很大關(guān)系。Ⅰ期治愈率可達(dá)100%，Ⅱ期達(dá)83%，而Ⅴ～Ⅵ期其治愈率僅為5%～35%。據(jù)Stallard報(bào)導(dǎo)，如果腫瘤侵及單眼視網(wǎng)膜的25%～30%，有65%的視力可以保存；如果病變?cè)?5%以下，可有91%的視力能保存。所以應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)早期治療。單眼病變治愈后，另一眼也有發(fā)病的危險(xiǎn)。2年之內(nèi)應(yīng)對(duì)另一眼每月檢查一次眼底，以發(fā)現(xiàn)早期病變。

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（收稿日期：2014-02-24） （本文編輯：陳丹云）