于泳等

【摘要】 經(jīng)過20多年的不斷探索，行之有效的PBL教學(xué)模式已經(jīng)在全世界范圍內(nèi)的醫(yī)學(xué)院校內(nèi)取得重大的成功，目前PBL教學(xué)模式內(nèi)科學(xué)教學(xué)中仍然存在一些問題，通過筆者多年的時間摸索，總結(jié)出了一套能有效發(fā)揮PBL教學(xué)優(yōu)勢且適合鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教學(xué)情況的新醫(yī)學(xué)教育模式。

【關(guān)鍵詞】 PBL； 內(nèi)科學(xué)

【Abstract】 Through continuously discovering of over 20 years， the effective PBL teaching mode has gain great success in medicine schools worldwide. Nowadays， there are still some problems existing in the teaching of internal medicine with PBL teaching mode. We summarize a set of new medicine education mode which can play good advantage of PBL teaching and is adaptable to internal medicine teaching in Zhengzhou University.Here，we share our experience with everyone.

【Key words】 Problem-based learning； Internal medicine

First-authors address： The Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou 450014， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.029

內(nèi)科學(xué)是一門對醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展有重要影響，具有涉及面廣和整體性強等特點，是臨床醫(yī)學(xué)各科的基礎(chǔ)學(xué)科，其所闡述的內(nèi)容在臨床醫(yī)學(xué)的理論和實踐中有普遍意義，是學(xué)習(xí)和掌握其他臨床學(xué)科的重要基礎(chǔ)。傳統(tǒng)的講授式教學(xué)模式是分門別類地講授醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)及臨床等學(xué)科，且各學(xué)科間缺乏有機的聯(lián)系，內(nèi)容多有重復(fù)，最終實施后易造成基礎(chǔ)與臨床之間的脫節(jié)，學(xué)生的知識的運用能力較差，往往缺乏橫向思維[1]。隨著醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，知識更新不斷加快，傳統(tǒng)的教學(xué)方法所暴露出的局限性嚴重制約著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育，并成為其發(fā)展的一個瓶頸，而以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Problem Based Learning， PBL）教學(xué)應(yīng)運而生，其目的主要在培養(yǎng)臨床、護理等醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)生的學(xué)習(xí)以及利用所學(xué)到的知識解決實際問題，激發(fā)他們探究創(chuàng)新的興趣，逐步養(yǎng)成勇于質(zhì)疑，不斷思考，樂于在探究的意識和習(xí)慣[2]。目前這種教學(xué)方法在全世界醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域得到了廣泛的關(guān)注和研討[3]。目前已被包括中國在內(nèi)的1700余所醫(yī)學(xué)院校陸續(xù)所采用，并取得了寶貴的研究和教學(xué)成果，為其推廣應(yīng)用提供了實踐依據(jù)[4]。近些年中，我們在內(nèi)科學(xué)教學(xué)實踐中采用PBL教學(xué)，以期對培養(yǎng)學(xué)生的積極自主學(xué)習(xí)熱情起到良好的推進作用。

1 PBL的教學(xué)模式

當今的醫(yī)學(xué)模式己經(jīng)從過去單純的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)向更加理性、更加科學(xué)的生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式。生物醫(yī)學(xué)模式在人類戰(zhàn)勝疾病方面起著巨大作用，但面對新的醫(yī)學(xué)挑戰(zhàn)，它已經(jīng)不能完全適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，而新的醫(yī)學(xué)模式的實現(xiàn)對醫(yī)學(xué)人才提出了新的要求。PBL正是在這樣的背景下產(chǎn)生的，加拿大的BarrowS教授最早將PBL應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中，他提出用具體的臨床案例作為激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)以及把握學(xué)習(xí)內(nèi)容的教學(xué)方法，具體來說不論在臨床前期課程或者臨床課程中，打破學(xué)科之間的限制，將患者問題作為基礎(chǔ)，同時成立以學(xué)生為中心的研討小組，讓學(xué)生面對臨床問題，將臨床學(xué)科和基礎(chǔ)學(xué)科貫穿于案例中，使各學(xué)科之間相互滲透，融會貫通，最終以培養(yǎng)學(xué)生病例診治的發(fā)散思維和橫向聯(lián)想思維。在整個過程中，導(dǎo)師只是起到導(dǎo)向作用。此外，關(guān)于PBL的概念，目前認為有兩種，即大寫的PBL和小寫的pbl，前者特指起源于醫(yī)學(xué)教學(xué)中的一種已經(jīng)得到了良好印證的教學(xué)方法，而小寫的pbl則泛指把問題置于學(xué)習(xí)活動的中心，它涉及任何以問題為中心的學(xué)習(xí)環(huán)境，可以包含所有的研究，是一種全新的教學(xué)觀念[5]。

2 PBL操作途徑

2.1 研究小組的設(shè)定 將5～6人分為一個研究小組，在學(xué)生學(xué)習(xí)過解剖、病理、生理等基礎(chǔ)學(xué)科后，按病例形式系統(tǒng)學(xué)習(xí)內(nèi)科學(xué)特定內(nèi)容。導(dǎo)師在整個過程中起導(dǎo)向作用，指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生的推理技能，提高學(xué)習(xí)的積極性及學(xué)習(xí)效率。在學(xué)習(xí)中引導(dǎo)學(xué)生進行按照假設(shè)-演繹推理的思路，鼓勵和幫助學(xué)生學(xué)習(xí)處理過程，在討論確定教學(xué)問題之后，向?qū)W生傳授學(xué)校圖書館數(shù)據(jù)庫中英文文獻檢索方法，使學(xué)生掌握應(yīng)用主題詞、關(guān)鍵詞等方法進行證據(jù)檢索來尋找問題的答案，必要時及時調(diào)整檢索策略，并獲得臨床指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持[6]，鼓勵學(xué)生從圖書館、互聯(lián)網(wǎng)等資源中學(xué)習(xí)尋找答案。每個學(xué)習(xí)病例均由導(dǎo)師從真實病歷或者既往典型病例中選擇，學(xué)生以小組形式收集病例資料，在一段時間的討論后，每個PBL小組選出1名同學(xué)以自己制作多媒體（Power Point、flash等）課件等方式對本組的問題進行匯報。

2.2 PBL的考核 根據(jù)當前的生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，作為一名醫(yī)學(xué)生，所要掌握的知識不單單包括醫(yī)學(xué)方面的，還應(yīng)包括其他人文科學(xué)方面的知識，總體來說有以下四個方面：（1）專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識，如解剖學(xué)、診斷學(xué)、藥理學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、行為科學(xué)等學(xué)科，這些內(nèi)容大多是純醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)內(nèi)容，約占考核內(nèi)容的60%；（2）醫(yī)患關(guān)系，作為一名臨床醫(yī)務(wù)工作者與患者交流的能力，正確評價疾病以及給個體帶來的影響等，這部分內(nèi)容可以占到考核內(nèi)容的10%；（3）恰當處理醫(yī)療與社會的關(guān)系，這其中包括對人群的社會關(guān)系、人口結(jié)構(gòu)、疾病的發(fā)病與流行、社區(qū)結(jié)構(gòu)、基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)與社區(qū)保健、健康與衛(wèi)生經(jīng)濟的綜合考慮，這些內(nèi)容約占考核內(nèi)容的20%；（4）如何成為一名醫(yī)生，強調(diào)道德及專業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)生與其他醫(yī)務(wù)人員團結(jié)合作的重要性，注重患者出院后的隨訪工作及患者社會、經(jīng)濟關(guān)系等對疾病的影響，這些內(nèi)容約占考核內(nèi)容的10%。

3 PBL教學(xué)的優(yōu)點以及存在的問題

3.1 PBL教學(xué)的優(yōu)點 從筆者長期使用PBL教學(xué)內(nèi)科學(xué)教學(xué)探索中，可以發(fā)現(xiàn)PBL與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，具有很多優(yōu)越性：（1）PBL教學(xué)法可以提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，因為在整個過程中問題的解決依賴于學(xué)生自主探索、自主學(xué)習(xí)，在此期間，學(xué)生學(xué)習(xí)的目的非常明確、過程靈活，能充分彰顯出在問題解決過程中學(xué)習(xí)的自主性、創(chuàng)造性與主動性。（2）PBL教學(xué)法可以增強學(xué)生批判性思維和創(chuàng)造性思維，PBL教學(xué)法的中心是圍繞一個較復(fù)雜的、開放性且無明確答案的問題來組織教學(xué)，正是因為問題的復(fù)雜性，在教材中沒有現(xiàn)成的答案，小組成員要想成功解決這個問題，必須自己動手通過網(wǎng)絡(luò)、圖書館資源等文獻查詢、記錄，并定期進行交流討論，在討論過程學(xué)生能夠提高學(xué)生對知識的運用和綜合能力，培養(yǎng)批判性思維和創(chuàng)造性思維。（3）PBL可以提高學(xué)生團隊精神，人際交往能力和團隊協(xié)調(diào)能力是作為醫(yī)務(wù)工作者所必須具備的，PBL教學(xué)提供了人際交往和團隊合作的平臺，在整個過程中既有合作又有分工，合作互補，各施所長，共同克服困難，共享成功，通過不斷的訓(xùn)練，使學(xué)生逐步養(yǎng)成良好的團隊精神。（4）PBL教學(xué)有助于學(xué)生認識自我，在PBL過程中，每個小組的成員都要參與其中，在筆者實施PBL教學(xué)的過程中，可以觀察到表達能力較好和表現(xiàn)欲高的同學(xué)往往積極發(fā)言，而性格內(nèi)向、不善言辭的同學(xué)則在多數(shù)時刻保持沉默，在筆者和同學(xué)的鼓勵下也會有少量發(fā)言。整個過程之后，每個學(xué)生都會對自己的性格、知識儲備和能力方面有更深入的了解，通過以后的不斷學(xué)習(xí)來彌補自己的不足[7]。（5）筆者嘗試將符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育模式的新型教學(xué)方法引入內(nèi)科教學(xué)中，如將PBL與高端智能模擬系統(tǒng)結(jié)合（ECS）或者病案式教學(xué)方法（Case Based Learning，CBL）以及以團隊為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Team Based Learning，TBL）等方法互相結(jié)合[8-9]，取長避短，優(yōu)勢疊加，從而增強了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和學(xué)習(xí)興趣，進一步提高學(xué)生臨床環(huán)境中的診療判斷及救治能力[10]。

3.2 PBL教學(xué)中存在的問題以及應(yīng)對措施 PBL教學(xué)自上個世紀80年代引入我國，在第四軍醫(yī)大學(xué)、上海第二醫(yī)科大學(xué)等醫(yī)學(xué)院校陸續(xù)實施以來，取得了良好的教學(xué)效果。就筆者自身的教學(xué)過程中，筆者也發(fā)現(xiàn)PBL模式應(yīng)用于內(nèi)科學(xué)教學(xué)仍然存在以下一些不足，同時在不斷的探索中也摸索出一套自己的應(yīng)對措施。首先是教師培訓(xùn)問題和教材的編寫。作為一種新的教學(xué)方法，許多教師對這個新事物了解不多，從而產(chǎn)生了不少的疑惑，而在PBL教學(xué)操作過程中，因其多變性，限制了教師的理解，使得有些教師和主管教學(xué)的領(lǐng)導(dǎo)一時還不能完全接受，限制了了PBL模式的應(yīng)用的普及。為了更好地開展PBL教學(xué)，樹立正確PBL的教學(xué)理念，筆者參考了武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院的“請進來、走出去、全面培訓(xùn)”的思路對教師進行全方位的培訓(xùn)[11]，近些年中，筆者陸續(xù)選派多名教師到國內(nèi)PBL比較成熟的醫(yī)學(xué)院校開展學(xué)習(xí)，交流經(jīng)驗，選拔青年骨干教師參加PBL學(xué)習(xí)班，學(xué)習(xí)PBL教學(xué)方式及其問題的設(shè)計，組織討論，加深教師對PBL教學(xué)的理解；制定與PBL教學(xué)計劃相適應(yīng)的教材，現(xiàn)有教材主要用于傳統(tǒng)的教學(xué)體系及方法，為了PBL教學(xué)能很好的實行，筆者在原有教科書的基礎(chǔ)上對教學(xué)內(nèi)容重新編排，保留適合運用PBL教學(xué)法的篇章，編寫出有利于培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)、臨床操作和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識掌握相結(jié)合的教學(xué)計劃，并做到每個學(xué)期PBL教學(xué)的課程安排讓教師有安排、使學(xué)生有準備。選取臨床實際病例或者經(jīng)典案例和思考題[12]。此外，PBL教學(xué)的成功開展，往往要求教師和學(xué)生保持高度的配合，老師結(jié)合提綱、臨床病例提出問題，學(xué)生以小組的形式得到問題后進行分工，各小組成員根據(jù)問題去查閱文獻資料，并相互溝通，尋找答案。這樣的學(xué)習(xí)雖然能激發(fā)出學(xué)生極大的學(xué)習(xí)興趣，但需更多的時間和精力，因而對學(xué)生的自律性提出了更高的要求，如果沒有良好的自律性則難以取得良好的教學(xué)效果，同時，在PBL教學(xué)模式中，學(xué)生角色已經(jīng)發(fā)生變化，由傳統(tǒng)的被灌輸者轉(zhuǎn)變?yōu)楠毩⒆灾鞯膶W(xué)習(xí)者，因而出現(xiàn)部分學(xué)生會無從適應(yīng)，覺得PBL教學(xué)模式太難了而產(chǎn)生抵觸情緒，最終影響了PBL的教學(xué)效果。針對這個現(xiàn)象，在PBL教學(xué)具體實施過程中，要逐漸引導(dǎo)學(xué)生轉(zhuǎn)變觀念，對PBL有更深入的認識，從而發(fā)掘出學(xué)生潛能，達到良好的教學(xué)效果[13]。其次，在PBL教學(xué)實施過程中，存在學(xué)生學(xué)習(xí)條件上的限制，在同參加PBL教學(xué)的學(xué)生交流后筆者了解到醫(yī)學(xué)院遠離鄭大新區(qū)，學(xué)習(xí)資源偏少，圖書館中專業(yè)書籍不全，圖書館開館時間偏短，缺乏學(xué)習(xí)談?wù)摰膱鏊Υ?，通過我們的反映，院領(lǐng)導(dǎo)比較重視，采取了一系列措施，比如延長圖書館開館時間，開通了網(wǎng)線并與鄭州大學(xué)新區(qū)圖書館聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)資源共享，同時加大對專業(yè)書籍的資金投入，確保學(xué)生能夠全方位查找所需資料；針對PBL小組成員開放空閑教室。最后，如何處理傳統(tǒng)教學(xué)方法和PBL之間的關(guān)系，筆者推崇的PBL教學(xué)對學(xué)生自學(xué)能力的培養(yǎng)確實要優(yōu)于傳統(tǒng)的教學(xué)法，目前我國醫(yī)學(xué)教育的模式當中，傳統(tǒng)的教學(xué)依舊占據(jù)著很大的份額，而且筆者也必須承認，在過去的多年中，傳統(tǒng)教學(xué)并非一無是處，也培養(yǎng)了大批的醫(yī)療人才，而PBL教學(xué)模式也并非包治百病。鑒于以上傳統(tǒng)教學(xué)方法和PBL教學(xué)法各自的優(yōu)勢和弊端，在教學(xué)中二者不可偏廢，根據(jù)實際情況靈活應(yīng)用，相互補充，即“雙軌教學(xué)法”[14]，而在實施PBL的過程中，不斷了解其最新研究進展，掌握PBL的精髓，逐步、分階段在醫(yī)學(xué)院實施PBL模式。

當今醫(yī)學(xué)及相關(guān)領(lǐng)域的快速發(fā)展，知識的更新也越來越快，學(xué)生的負荷隨之加重。面對這樣的現(xiàn)狀，學(xué)生容易花費大量的時間在死記硬背中反而忽視了臨床實踐和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，現(xiàn)今醫(yī)生的臨床技能和知識水平已轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院的核心競爭力。將來醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)更注重的是知識與技能的協(xié)調(diào)發(fā)展，培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)，獨立創(chuàng)新，解決臨床實際問題的能力是當前醫(yī)學(xué)教育的首要認為[15]。

基于對醫(yī)學(xué)模式的改變以及對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式的局限性的認識，鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室非常重視PBL教學(xué)理念的引進及實施，在近些年的教育實踐過程中，筆者遵循PBL的教學(xué)理念，逐步地對舊的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式進行了改革、完善，并取得了較好的成效。目前一套能有效發(fā)揮傳統(tǒng)教育模式和PBL教學(xué)優(yōu)勢且適合鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教學(xué)情況的新醫(yī)學(xué)教育模式已經(jīng)初步建立，相信經(jīng)過不懈的努力，適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育模式一定能在鄭州大學(xué)開花結(jié)果，為祖國的醫(yī)療事業(yè)培養(yǎng)合格的高級醫(yī)學(xué)人才。

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（收稿日期：2014-03-03） （本文編輯：郎威）