阿布都艾尼·阿布來提　魏靜

【摘要】 目的：通過檢測不同類型的心力衰竭患者及對照組血漿中N末端心房利鈉肽前體（Nt-ProANP）和N末端腦鈉肽前體（Nt-ProBNP）水平，來探討兩者舒張性心衰與收縮性心衰的相關性，Nt-ProANP與Nt-ProBNP對鑒別及監(jiān)測心力衰竭的應用價值。方法：選擇心衰患者200例，其中收縮性心衰組110例，舒張性心衰組90例，另選健康體檢者100例作為對照組。分別測定三組患者的血漿Nt-ProANP和Nt-ProBNP水平及LVEF。結果：收縮性心衰組和舒張性心衰組的Nt-ProANP、Nt-ProBNP水平均明顯高于對照組（P<0.05），LVEF明顯低于對照組（P<0.05）。收縮性心衰組的Nt-ProBNP水平明顯高于舒張性心衰組，而Nt-ProANP水平及LVEF均明顯低于舒張性心衰組（P<0.05）。結論：N末端心房利鈉肽前體和N末端腦鈉肽前體與心力衰竭具有相關性，且Nt-ProANP和Nt-ProBNP水平可用來鑒別收縮性心衰和舒張性心衰，具有一定診斷心衰的臨床價值。

【關鍵詞】 心力衰竭； 舒張性； 收縮性； Nt-ProANP； Nt-ProBNP

心力衰竭是中老年人群常見疾病，不同的心衰類型需要敏感性及特異性更好的指標來監(jiān)測及診斷，以資鑒別。心力衰竭時，心室壁張力增高，ANP、BNP分泌明顯增加，其增高的程度與心衰的嚴重程度呈正相關，因此，對Nt-ProANP與Nt-ProBNP作為評定心衰進程和判斷預后的臨床價值仍需探討。心力衰竭（心衰）是各種心臟結構或者功能性疾病導致的心室充盈和/或射血功能受損，心排出量不足以滿足機體組織代謝需要，以肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動受限和體液潴留。收縮性心力衰竭是指收縮功能障礙，心排血量下降并伴有循環(huán)淤血的表現(xiàn)，臨床較常見。舒張性心力衰竭是由心室主動舒張功能障礙或心室肌順應性減退及充盈障礙所導致，單純的舒張性心衰可見于冠心病、高血壓性心臟病（心功能不全早期），收縮期射血功能正?；蚴怯休p微降低，但舒張功能障礙而導致左心室充盈壓增高，肺循環(huán)淤血。臨床工作中，較常見的舒張性心衰可見于限制性心肌病、肥厚性心肌病等[1]。由于兩者的病理生理狀況不同，治療上也存在一定差異。本調查研究旨在通過血漿中N末端心房利鈉肽前體（Nt-ProANP）和N末端腦鈉肽前體（Nt-ProBNP）的水平來區(qū)別收縮性心衰與舒張性心衰。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1-10月在本院心內科住院的心衰患者200例，其中包括男125例，女75例，平均年齡（55.3±10.2）歲。根據(jù)臨床診斷劃分：收縮性心衰組110例，男56例，女54例，平均年齡（57.3±10.8）歲；舒張性心衰組90例，男60例，女30例，平均年齡（60.5±12.3）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義，（P>0.05），具有可比性。納入標準：（1）有呼吸困難癥狀及雙肺濕啰音；（2）雙肺CT有間質性肺水腫或肺水腫；（3）根據(jù)心臟彩色超聲檢查結果，將左心室增大伴（或不伴有）左心房增大及LVEF≤40%定義為收縮性心衰；將無各心腔增大和/或有無心肌肥厚及LVEF>40%定義為舒張性心衰。需排除肺部感染疾病、肺源性心臟病、肺部腫瘤及間質性肺病、瓣膜性心臟病、心房顫動、貧血、甲狀腺功能亢進、肝、腎功能不全的患者。將健康體檢者100例納入對照組，其中男52例，女48例，平均（58.5±9.3）歲。對照組排除標準：（1）已明確診斷有心功能不全疾病者（包括先心病、肺心病、高血壓心臟病等）；（2）肺部感染、肺源性心臟病、肺部腫瘤及間質性肺病、瓣膜性心病、心房顫動、貧血、甲狀腺功能亢進、肝、腎功能不全的患者。

1.2 方法 所有研究對象均進行入院常規(guī)檢查：心電圖、雙肺CT及心臟彩超。記錄左心房內徑、左心室舒張末內徑、左心室后壁及室間隔厚度、LVEF。并由本科護士采集入院后清晨空腹靜脈血6 mL，其中3 mL采用Nt-ProBNP試劑盒在深圳市新產業(yè)生物醫(yī)學工程有限公司MAGLVMI1000全自動化學發(fā)光測定儀上測定，3 mL采用Nt-ProANP試劑盒在MAGLVMI1000全自動化學發(fā)光測定儀上測定，均由本院臨床醫(yī)學檢驗中心完成。測定指標包括血清NT-proBNP、Nt-ProANP水平，同時檢測肌紅蛋白、肌鈣蛋白等實驗室指標。不同年齡段，NT-ProBNP的正常參考范圍：18～44歲，<96.5 pg/mL；45～54歲，<123 pg/mL；55～64歲，<225 pg/mL；65～74歲，<325 pg/mL；75歲以上，<610 pg/mL。正常人安靜情況下，射血分數(shù)參考范圍約為55%～65%，正常情況下左心室射血分數(shù)為≥50%；右心室射血分數(shù)為≥40%，若小于此值即為心功能不全。

1.3 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)采用Excel 2003進行錄入和整理，采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用 字2表示，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

3 討論

心力衰竭需綜合癥狀、體征及輔助檢查做出診斷。但癥狀的嚴重程度與心功能不全程度無明確相關性，需客觀檢查來評價心功能。BNP測定可作為診斷依據(jù)，并能幫助判斷呼吸困難的原因 [1]。利鈉肽是診斷心衰、患者管理、臨床事件風險評估中的重要指標，臨床上采用BNP、Nt-ProBNP來評估，當心肌受到牽張或室壁壓力增大時，ProBNP即被釋放出來[2]。

大量研究已經(jīng)明確顯示，利鈉肽家族包括6種以上的心血管型肽，即A型（ANP）、B型（BNP）、C型（CNP）、D型（DNP）和V型（VNP）及一種腎型肽尿擴張素，其中以ANP及BNP最為重要。人類有三種利鈉肽類：心鈉肽（ANP）、腦鈉肽（BNP）和C型利鈉肽（CNP）。ANP主要由心房分泌，心室肌也有少量表達，心房壓力增高時釋放，其生理作用主要是擴張血管和利尿排鈉，對抗腎上腺素、腎素-血管緊張素以及AVP系統(tǒng)的水鈉潴留效應。BNP則主要由心室肌細胞分泌，生理作用與ANP相似但較弱，BNP水平隨心室壁張力而變化并對心室充盈壓有負反饋調節(jié)作用。當發(fā)生心力衰竭時，心室壁張力增高，ANP、BNP分泌增加，其增高的程度與心衰的嚴重程度呈正相關，因此，可作為評定心衰進程和判斷預后的重要指標。其中ANP及BNP基因轉譯后，產生初始基因產物，即前ANP前體和前BNP前體。二肽的一個信號肽被立刻去除，進而形成了ProANP、ProBNP。

NT-ProBNP的臨床實驗室檢測非常方便，在各種溫度下都保持穩(wěn)定，并可使用多種標本種類，所得到的結果一致性很好。NT-ProBNP即時床邊診斷儀與自動化NT-ProBNP檢測法的結果值能達到一致。NT-ProBNP的參考值在女性中較高，且無論男女其均隨年齡而升高，所以在患者中評估NT-ProBNP水平時應考慮年齡這一因素。在評估NT-ProBNP值變化的意義時，還應考慮其生物學變異的因素。在穩(wěn)定型心衰患者中，NT-ProBNP的生物學變異為25%～40%，低于BNP的生物學變異。

通過測定血漿中的Nt-ProANP和Nt-ProBNP水平可間接反映ANP和BNP水平。本調查研究結果顯示，收縮性心衰組和舒張性心衰組Nt-ProANP和Nt-ProBNP水平均明顯高于健康體檢對照組，N末端心房利鈉肽前體和N末端腦鈉肽前體與心力衰竭具有相關性（P<0.05）。

心衰組Nt-ProANP和Nt-ProBNP水平均明顯高于對照組，與LVEF高低呈負相關，與左心室舒張末內徑呈正相關[3]。Rienstra等[4]研究表明，心衰合并有房顫患者的Nt-ProANP和Nt-ProBNP水平均明顯高于對照組。有文獻[5]報道，心衰患者的Nt-ProANP和Nt-ProBNP水平均明顯高于對照組（正常人），本文研究結果與上述報道基本一致。本研究還顯示，收縮性心衰組Nt-ProBNP水平明顯高于舒張性心衰組，而Nt-ProANP水平明顯低于舒張性心衰組。收縮性心衰BNP水平明顯高于舒張性心衰，分析其原因可能是舒張性心衰的心房內壓力高于收縮性心衰心房內壓力，而收縮性心衰的心室內壓力比舒張性心衰的高有關。左心房擴張或房壁受牽拉促使ANP合成及釋放，左心室容量增加和壓力負荷過重導致心室壁的張力增高，是促使BNP分泌、釋放的主要原因[6]。

聯(lián)合監(jiān)測血漿cTnⅠ和NT-ProBNP水平，更能準確預測心衰患者預后，對心衰患者預后的評估價值更高[7]。當心室容量負荷或壓力負荷增加時，由心肌細胞合成和釋放ProBNP增多，引起相應的NT-ProBNP增加。NT-ProBNP穩(wěn)定而半衰期長，更能反映心臟功能受損的情況[8]。許多研究已表明，隨著心功能的惡化，NT-ProBNP呈逐漸增高趨勢，并且還是評估心衰患者住院事件、長期預后有意義的獨立指標[9]。有研究顯示，BNP水平升高是未來12個月心性死亡的獨立預測因子[8]。入院即檢測NT-ProBNP有助于遠期風險的評估[10-12]。且隨著心衰程度的加重，NT-ProBNP濃度顯著增加，與目前研究結果相符[13]。在曾愛輝等[14]研究中，經(jīng)COX回歸模型分析顯示，cTnT和BNP是心臟死亡和心臟事件的獨立強烈預后因子。有研究顯示，如NT-ProBNP和cTn同時升高意味著心力衰竭患者的病情惡化，不管是處于急性期還是慢性期的患者，其死亡風險較兩者正常者上升12倍[15]。Nt-ProANP和Nt-ProBNP水平可用來鑒別收縮性心衰和舒張性心衰[16]。此外，還有研究顯示，血漿NT-ProBNP水平能用于評估ACS病情，可作為評價ACS患者心肌缺血或壞死的參考指標[17]。本文研究數(shù)據(jù)結果結合以上研究結果顯示，Nt-ProANP和Nt-ProBNP水平、濃度或結合血漿cTnⅠ等相關檢查，可鑒別收縮性心衰和舒張性心衰，反映心臟功能受損的情況。

總之，N末端心房利鈉肽前體和N末端腦鈉肽前體與心力衰竭具有相關性，且Nt-ProANP和Nt-ProBNP水平可用來鑒別收縮性心衰和舒張性心衰，具有一定診斷及監(jiān)測心衰的臨床價值。傳統(tǒng)的鑒別收縮性心衰與舒張性心衰的方法是通過血流動力學和超聲心動圖等手段，但對于心衰發(fā)作期或重癥患者操作非常不便，可行性及簡便性受到限制。調查顯示，床邊便攜式測定心衰患者血漿中Nt-ProANP和Nt-ProBNP含量則相對簡便易行，而且具有較好的可操作性。本研究表明，通過測定血漿中Nt-ProANP和Nt-ProBNP水平能夠鑒別收縮性心衰與舒張性心衰，但目前將此調查研究結論應用于臨床尚需大規(guī)模的臨床試驗及調查研究來進一步證實。年齡和性別是影響檢查結果的因素，尚需結合大樣本進一步探討。此外，通過測定Nt-ProANP/Nt-ProBNP的比值來鑒別收縮性心衰和舒張性心衰具有一定臨床意義，其敏感度及其特異度需結合臨床需要進一步探討。及時診斷、監(jiān)測心衰并采取積極的治療措施，對緩解心力衰竭癥狀，提高患者生活質量，改善長期預后，降低住院率及病死率具有重要意義。

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（收稿日期：2014-02-12） （本文編輯：歐麗）

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