嚴(yán)順新　仲召文　何文亮

【摘要】 目的：在膽囊病變急性發(fā)作致膽囊壞疽、重癥膽囊炎情況下，探討腹腔鏡兩操作孔下膽囊切除的處理策略。方法：四步法進(jìn)行壞疽、重癥膽囊切除：先行膽囊與周?chē)尺B的分離，了解Calot三角關(guān)系或重要內(nèi)容行程；再行膽囊減壓，抽吸全部液體性內(nèi)容；近哈氏袋切開(kāi)膽囊管周漿膜，用吸引器刮吸膽囊管，致膽囊管和膽囊動(dòng)脈顯露；最后近膽囊壁快速電切分離膽囊床，紗布填壓膽囊床及止血。結(jié)果：35例患者均成功在兩操作孔下完成膽囊切除手術(shù)，有5例行膽道造影術(shù)，3例行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)，術(shù)中出血30～650 mL，時(shí)間50～130 min。結(jié)論：急性壞疽、重癥膽囊炎行腹腔膽囊切除手術(shù)具有操作難度，表現(xiàn)為膽囊高度充血水腫、腫大積液、易出血和解剖不清，與普通LC術(shù)方式上有異常；因重要解剖膽囊管只是輕中度炎癥感染，故對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡操作者，盡管膽囊存在重癥感染，仍可行兩操作孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

【關(guān)鍵詞】 壞疽重癥性膽囊炎； 兩操作孔； 腹腔鏡膽囊切除術(shù)； 策略

【Abstract】 Objective： An acute attack of cholecystopathy can cause gallbladder abscess or gangrene， to discusses the strategies for treatment of inflammatory infection of severe acute cholecystopathy through two operation holes. Method： There were four steps in LC. The first step was to separate cholecyst from the adhesions around to have a preliminary understanding of Calot triangle or important content， when the cholecyst was under tension. Then， an artificial window to be opened in the cholecyst wall， and a pressure-relief aspirator to be placed into it to aspirate all the liquid content. The third step was to cut the serosa of the cystic duct near the Hartmanns pouch， and to use an aspirator to aspirate the cystic duct until the cystic duct and the cystic artery reveal. The fourth step was to separate the cholecyst bed by electrotomy near the cholecyst wall quickly， and to press immediately the cholecyst bed with gauze. The last step was to stop bleeding from top to bottom. Result： All 35 cases of cholecystectomy through two holes were successful. 5 cases were under cholangiography. 3 cases were operated together with Choledochoscope Choledocholithotomy. During the operation， bleeding was 30-650 mL， time was about 50-130 minutes. Conclusion： The operation of cholecystectomy of suppurative and serious cholecystitis is different from normal LC in the aspects of method and program， in expression of high swelling， lard-bucket， esay bleeding， blurring of anatomy. The inflammatory infection of cystic duct is moderate. Although it may cause severe infection， for an experienced laparoscopic operator， cholecystectomy with laparoscope can be used.

【Key words】 Suppurative and serious cholecystitis； Two operation holes； Cholecystectomy with laparoscope； Strategy

First-authors address： The Centre Hospital of Shuyang County in Jiangsu Province， Shuyang 223600， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.051

沭陽(yáng)縣中心醫(yī)院普外科常規(guī)兩操作孔行腹腔鏡膽囊切除術(shù)多年，2007年11月-2013年6月，對(duì)35例壞疽、重癥膽囊炎患者，在兩操作孔下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)方式與普通LC迥異（膽囊動(dòng)脈硬化致膽囊壞疽不在本列），具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共35例，女21例，男14例，年齡35～76歲，發(fā)病時(shí)間3 d以內(nèi)19例，3～7 d 13例，超過(guò)7 d 3例；血白細(xì)胞異常升高達(dá)22例，肝功能異常35例。術(shù)前常規(guī)檢查示無(wú)手術(shù)禁忌證。肝膽管超聲檢查：膽囊腫大積液35例，膽囊壁充血水腫壁厚3～6 mm 26例，>6 mm 9例，最厚達(dá)10 mm；結(jié)石嵌頓膽囊管27例，膽總管結(jié)石梗阻3例，原因不明者5例。

1.2 手術(shù)方式 麻醉、手術(shù)體位及手術(shù)者站位與常規(guī)LC相同，腹部操作器械穿刺孔位置在劍突下和右墨氏點(diǎn)外下方3～4 cm處；手術(shù)者兩人，主刀者手持腹腔鏡和劍突下操作器械，一助操作右側(cè)腹操作器械。術(shù)中見(jiàn)：膽囊部分顯露26例，完全包裹9例；膽囊輕度粘連3例，大范圍粘連32例；重癥化膿性膽囊炎18例，壞疽性膽囊炎17例。分四步進(jìn)行膽囊切除。第一步，在膽囊高張力下，先行膽囊與周?chē)尺B的分離；初發(fā)病員膽囊多呈易分離的炎性粘連，對(duì)反復(fù)發(fā)作，大網(wǎng)膜與膽囊發(fā)生瘢痕粘連，或與十二指腸球部粘連，分離時(shí)需緊貼膽囊壁進(jìn)行；解除粘連后，初步了解Calot三角關(guān)系或重要內(nèi)容行程。第二步，膽囊全貌顯露后，于膽囊底體結(jié)合部前側(cè)人工開(kāi)窗置入吸引器對(duì)膽囊減壓，抽吸全部膽囊液體性內(nèi)容，如膿液較稠，可用生理鹽水沖洗1～2次。第三步，提起哈氏袋顯露膽囊管、肝膽總管，近哈氏袋切開(kāi)膽囊管漿膜，用吸引器刮吸膽囊管，致膽囊管和膽囊動(dòng)脈顯露。分離后見(jiàn)膽囊管輕度炎癥26例，中度炎癥9例，未見(jiàn)膽囊管破裂（Mirrizi綜合征），膽囊動(dòng)脈輕度水腫。第四步，近膽囊壁快速電切分離膽囊床，亦可在切開(kāi)膽囊近肝膽囊漿膜后，用吸引器邊刮撥邊分離膽囊床，膽囊分離下來(lái)后立即用紗布填壓膽囊床。取出膽囊后，逐漸向下翻折填壓紗布，吸引器由上向下吸出膽囊床滲血，在良好視野下用較正常高1.5～2.0倍電壓電凝止血。術(shù)后肝下常規(guī)留置引流管從右上腹Trocar引出。

2 結(jié)果

35例患者膽囊底體哈氏袋有重癥感染表現(xiàn)，膽囊管呈輕中度炎癥；所有病例均在兩操作孔下成功完成膽囊切除手術(shù)，5例行膽道造影術(shù)，3例行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)，術(shù)中出血30～650 mL，時(shí)間50～130 min。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除成為膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)已10余年[1]，但壞疽、重癥膽囊炎列入困難型腹腔鏡膽囊切除術(shù)[2]，主要原因是膽囊高度充血水腫、膽囊與周邊組織粘連、重要解剖結(jié)構(gòu)Calot三角不易識(shí)辨、膽囊床出血較多、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)等，嚴(yán)重制約著該類手術(shù)的開(kāi)展[3]。沭陽(yáng)縣中心醫(yī)院研究此類膽囊大體病理后，根據(jù)手術(shù)中實(shí)際情況對(duì)手術(shù)方式進(jìn)行了與普通LC完全不一樣的調(diào)整，發(fā)現(xiàn)盡管存在化膿性壞疽性膽囊炎，依然可通過(guò)兩操作器械進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)[4]。

3.1 化膿壞疽性膽囊炎的大體病理標(biāo)本分析 感染或結(jié)石致膽囊管或膽總管梗阻是本病發(fā)生的基礎(chǔ)，表現(xiàn)為膽囊高度充血水腫、膽囊積液、Calot三角不易識(shí)辨、膽囊內(nèi)外化膿性感染、血供障礙[5]；臨床上表現(xiàn)病變膽囊與周?chē)M織、器官粘連，膽囊壁厚重，膽囊管呈短胖粗致解剖困難，膽囊床組織脆性嚴(yán)重，致膽囊輕易被撕脫或肝被撕裂，出血后止血十分困難[6]。盡管膽囊重癥炎性表現(xiàn)，但膽囊管只有輕中度炎癥、膽囊動(dòng)脈未出現(xiàn)明顯易破裂表現(xiàn)。

3.2 應(yīng)變策略

3.2.1 解除膽囊粘連，理清Calot三角 大網(wǎng)膜具有包裹炎癥病灶的能力，化膿或壞疽性膽囊炎自然被包裹，分離粘連是第一步。此類粘連又分為初次發(fā)作性炎性粘連和粘連后繼發(fā)感染兩種情況，膽囊體部多被大網(wǎng)膜粘連，而哈氏袋則多被十二指腸球部粘連，手術(shù)中從上及下、從膽囊床邊漿膜肝臟臟面向下，此時(shí)重要的解剖特征是膽囊壁多“堅(jiān)硬”而大網(wǎng)膜質(zhì)地軟，切斷大網(wǎng)膜截面可見(jiàn)脂肪翻出，而分離誤進(jìn)膽囊壁中時(shí)可見(jiàn)水樣液體滲出、出血較多[7]。此時(shí)分辨大致膽囊管、肝膽總管的行程和走向，注意識(shí)別肝右肝管的走向或右肝臟面橫裂，粘連創(chuàng)面的確切止血保證視野清晰。

3.2.2 膽囊開(kāi)窗減壓以利提牽膽囊壁 膽囊管或膽總管梗阻導(dǎo)致膽囊高度充血水腫、膽囊壁厚重，有的厚達(dá)10 mm，普通抓鉗無(wú)法抓持；但膽囊在減壓后，膽囊可自縮折皺以利抓持。膽囊漿膜水腫重而脆性增大，膽囊漿膜常被抓破增加出血或抓持困難。

3.2.3 膽囊管起始段的識(shí)別和膽囊管的分離 此部解剖清楚與否是此類腔鏡手術(shù)成功的重要標(biāo)志之一。高度充血水腫的膽囊使膽囊頸的解剖變成“短胖粗”，正常LC在膽囊管的中段切開(kāi)膽囊管漿膜，但此時(shí)膽囊壁水腫肥厚，如厚達(dá)10 mm，則膽囊管向膽總管近端相對(duì)縮短了5～10 mm，而膽總管漿膜水腫向外膨脹，兩方因素加重表現(xiàn)膽囊管“短胖粗”[8]。因此在緊貼哈氏袋切開(kāi)膽囊管前側(cè)后周漿膜至哈氏袋兩側(cè)上方2 cm處，此部水腫較重，組織不易識(shí)別，但用吸引器頭端在膽囊管上刮撥，邊吸引邊分離，可同時(shí)吸除滲血和水腫滲液，亦可吸去膽管上碎裂的脂肪組織，使膽囊動(dòng)脈顯露出來(lái)，并用吸引器貼膽囊管、動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)（肝總膽管外側(cè)）脂肪中前后對(duì)穿，從膽囊管外后側(cè)見(jiàn)到吸引器頭部穿出。采取吸引器刮撥力度輕巧、反復(fù)回蕩浮吸方式，未見(jiàn)損傷膽囊動(dòng)脈及膽囊管而增加手術(shù)操作。

3.2.4 在正確的膽囊壁解剖層分離膽囊床和紗布填塞止血 膽囊壁的高度充血水腫致膽囊床肥厚、組織脆性大，早期多次發(fā)生膽囊被助手從肝臟上撕下來(lái)，或用吸引器頭端刮撥時(shí)輕松刮下來(lái)[9]，但膽囊床出現(xiàn)非常多的廣泛滲血無(wú)法電凝止停，一度致使此類手術(shù)推廣受到限制。經(jīng)對(duì)膽囊標(biāo)本研究后發(fā)現(xiàn)，膽囊床解剖層次有誤，即未進(jìn)入高度水腫膽囊床的脂肪層中（膽囊壁與肝臟之間應(yīng)存在菲薄的脂肪）。后期手術(shù)時(shí)緩慢進(jìn)入此層后不但出血明顯減少，手術(shù)止血時(shí)間同樣縮短。當(dāng)然，如遇到膽囊從膽囊床上撕下，立即用紗布折成團(tuán)簇狀填塞膽囊床并抵壓約10 min（利用紗布自身的止血效應(yīng)）；將膽囊取出，解剖膽囊管、膽囊哈氏袋，勘查有無(wú)損傷右肝管或肝膽總管。再次進(jìn)入腹腔吸盡積血后（反復(fù)沖洗能減少血液對(duì)光的吸引、增加視野清晰度），兩操作器械改為吸引器和電凝鏟，電凝電壓調(diào)高為正常的1.5～2.0倍，由上及下吸引器邊吸引邊電凝止血，紗布逐步向下翻折。對(duì)出血量大的出血點(diǎn)如不能止血，取小塊可吸引紗布折疊壓迫出血點(diǎn)，即用“康派特”生物凝膠噴涂紗布并固定，止血效果顯著可靠。對(duì)照開(kāi)始的12例和后期的23例，后期的出血少、手術(shù)時(shí)間較前縮短。

此類手術(shù)中Calot三角的解剖和膽囊床的止血是此手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟，如何將膽囊管、膽囊動(dòng)脈及肝總管、膽總管（或右肝管）解剖出來(lái)及采取何種有效措施對(duì)膽囊床止血，成為此類手術(shù)不能實(shí)施的瓶頸，也是普外科醫(yī)師腹腔鏡技藝進(jìn)展中的攔路虎。筆者從98年開(kāi)始LC，近16年來(lái)術(shù)中除意外膽囊癌、膽管癌、門(mén)靜脈右支損傷而中轉(zhuǎn)5例外，未有其他原因?qū)е碌闹修D(zhuǎn)開(kāi)腹，且LC多實(shí)行兩孔操作，右上腹瘢痕粘連下LC術(shù)是筆者又一個(gè)亮點(diǎn)[7]。因此，盡管面臨重癥膽囊炎，近10年來(lái)筆者均盡可能大地實(shí)施LC而非膽囊造瘺術(shù)。當(dāng)然，重癥膽囊炎下，膽囊管僅有中輕度感染術(shù)中不易損傷膽囊管、膽囊動(dòng)脈不因炎癥感染而變得容易破裂也是LC能夠成功的隱性因素[10-12]。

綜上所述，對(duì)經(jīng)驗(yàn)豐富的腹腔鏡手術(shù)者，可實(shí)施兩操作孔下重癥膽囊炎LC術(shù)。

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（收稿日期：2014-03-13） （本文編輯：王宇）