蔣林哲　王月華　王愛(ài)光

【摘要】 目的：探討小切口精細(xì)化被膜解剖技術(shù)在甲狀腺切除手術(shù)中的應(yīng)用。方法：回顧性分析小切口精細(xì)化被膜解剖技術(shù)在92例甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用。結(jié)果：患者術(shù)后均無(wú)低血鈣癥發(fā)生，1例患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，在術(shù)后第3天恢復(fù)，無(wú)切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：小切口精細(xì)化被膜解剖技術(shù)安全有效，患者的依從性良好，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺切除術(shù)； 解剖學(xué)

【Abstract】 Objective： To explore the application of mini incision meticulous dissection techniques in thyroidectomy. Method： A retrospective analysis of 92 cases to thyroid surgery using a mini-incision meticulous dissection techniques was carried. Result： In all the 92 cases， no one experienced postoperative hypocalcemia. There was only one case of postoperative hoarseness in 3 days after recovery， no wound infection and other complications. Conclusion： Mini incision meticulous capsular dissection technique is safe and effective， and the compliance of patient is good. The technology is worth spreading.

【Key words】 Thyroidectomy； Anatomy

First-authors address： People's Hospital of Jilin， Jilin 132001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.047

甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)（recurrent laryngeal nerve， RLN）損傷是甲狀腺手術(shù)中最常見(jiàn)也是最嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。如何避免甲狀腺手術(shù)中損傷RLN一直以來(lái)是外科醫(yī)師探討的問(wèn)題。甲狀腺被膜解剖（capsular dissection）技術(shù)是在真假被膜間隙內(nèi)，緊貼腺體真被膜進(jìn)行精細(xì)解剖分離，保留甲狀腺背面完整的假被膜，來(lái)保護(hù)其后方的RLN免受損傷[2]。本科2009年1月-2012年12月采用小切口精細(xì)被膜解剖法實(shí)施甲狀腺手術(shù)92例手術(shù)，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 92例甲狀腺腺葉切除或次全切除手術(shù)患者，男18例，女74例；年齡24～75歲，中位年齡（45±19.8）歲；單側(cè)病變25例，雙側(cè)病變67例。甲狀腺乳頭狀癌11例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫65例，甲狀腺腺瘤13例，慢性淋巴毒性甲狀腺炎3例。所有患者均無(wú)前期手術(shù)史。術(shù)前常規(guī)行甲狀腺及頸部淋巴結(jié)彩超檢查，必要時(shí)行頸部CT檢查。術(shù)前甲狀腺功能均正常，未行細(xì)針活檢，常規(guī)預(yù)約術(shù)中冷凍切片病理檢查。

1.2 手術(shù)方法 92例采用頸叢麻醉，平臥墊肩，頭后仰，頸部過(guò)伸位。取胸骨上窩上方約2～3 cm沿頸部皮紋作領(lǐng)式切口，長(zhǎng)約3～5 cm，常規(guī)切開(kāi)皮膚及皮下，頸闊肌下分離皮瓣，上方達(dá)甲狀軟骨上緣，下達(dá)胸骨上窩，將皮瓣縫合到保護(hù)巾顯露和保護(hù)切口。切開(kāi)頸白線(xiàn)，并向兩側(cè)牽拉，根據(jù)甲狀腺腫物大小決定是否切斷頸前肌群（一般不必切斷），于真假包膜之間分離暴露甲狀腺，探查病灶，根據(jù)腫物的部位、數(shù)量、大小、質(zhì)地，結(jié)合術(shù)前甲狀腺及頸部淋巴結(jié)彩超檢查綜合評(píng)估后決定手術(shù)方式。以腺葉切除為例，操作步驟如下。用電刀游離甲狀腺楔狀葉，于甲狀腺峽部下緣仔細(xì)分離暴露氣管，于氣管表面分離甲狀腺峽部，彎鉗鉗夾后切斷。提起峽部用電刀游離甲狀腺組織與氣管前筋膜至Berry韌帶的氣管內(nèi)側(cè)附著處，將峽部向內(nèi)側(cè)牽引顯露甲狀腺葉外側(cè)部；鈍性加銳性游離甲狀腺葉外側(cè)，結(jié)扎切斷甲狀腺中靜脈，繼續(xù)向其背部鈍性分離，游離甲狀腺外側(cè)葉。緊貼甲狀腺真被膜處理進(jìn)出甲狀腺的三級(jí)血管分支（即甲狀腺上、下動(dòng)、靜脈分支）緊貼腺體切斷，推開(kāi)后方的甲狀腺假被膜，進(jìn)入真假被膜間隙的光滑層面顯露后方的甲狀腺真假被膜間隙。向氣管側(cè)牽拉腺葉，將甲狀旁腺剝離，進(jìn)一步向氣管側(cè)分離至Berry韌帶在氣管的外側(cè)附著處。避開(kāi)喉返神經(jīng)在甲狀軟骨下角的入喉處，完整切除腺體。不需要刻意尋找喉返神經(jīng)與甲狀旁腺。如腫物與周?chē)M織解剖結(jié)構(gòu)不清、不能明確喉返神經(jīng)是否有損傷時(shí)，全程暴露喉返神經(jīng)直到其入喉處（環(huán)甲肌下緣）。將標(biāo)本送冷凍病理檢查，如是惡性腫瘤，必要時(shí)行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2 結(jié)果

本組病例中有6例術(shù)中完整解剖喉返神經(jīng)，1例術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，應(yīng)用地塞米松，維生素B12等治療，術(shù)后第3天好轉(zhuǎn)，其余患者均無(wú)喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)。所有患者術(shù)后均無(wú)低血鈣發(fā)生。

3 討論

近年來(lái)由于環(huán)境污染的加重甲狀腺疾病的發(fā)生率呈逐年上升的趨勢(shì)，而手術(shù)是治療甲狀腺疾病的重要措施。怎樣提高手術(shù)的安全性，減少并發(fā)癥，減少損傷，保持美觀(guān)是外科醫(yī)師追求的目標(biāo)。近年來(lái)精細(xì)化被膜解剖法越來(lái)越受到重視[3-6]，筆者采用小切口下精細(xì)被膜解剖法行甲狀腺手術(shù)得到了滿(mǎn)意的效果。

3.1 甲狀腺解剖 甲狀腺由兩層纖維性被膜包裹：內(nèi)層為甲狀腺的固有膜，緊貼著腺體；外層又稱(chēng)甲狀腺外科被膜，兩層之間借著疏松的纖維組織，內(nèi)含有甲狀旁腺、甲狀腺血管分支、神經(jīng)和淋巴等。

3.1.1 RLN與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系 喉返神經(jīng)起自迷走神經(jīng)，上行至甲狀腺兩葉的背面交錯(cuò)于甲狀腺下動(dòng)脈的分支之間。以往文獻(xiàn)報(bào)道往往強(qiáng)調(diào)喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈總干或一級(jí)分支的關(guān)系，把甲狀腺下動(dòng)脈作為尋找喉返神經(jīng)的重要標(biāo)志。但越來(lái)越多的研究表明，喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈及一級(jí)分支的解剖關(guān)系復(fù)雜，不同個(gè)體、性別，甚至種族間均存在明顯差異[7]。Flament等[8]則報(bào)道喉返神經(jīng)位于動(dòng)脈之前、后及之間的比例分別為19.45%、30.2%及50.35%，以神經(jīng)位于動(dòng)脈分支之間多見(jiàn)。Hirata K等[9]報(bào)道喉返神經(jīng)走行于動(dòng)脈之前的比例可占37.76%，與走行于動(dòng)脈之后（39.08%）或分支之間（22.44%）。且Moreau等[10]對(duì)34例血管鑄型的新鮮頸部標(biāo)本進(jìn)行解剖，發(fā)現(xiàn)12例甲狀腺下動(dòng)脈后支及其分支與返神經(jīng)共同上行伴行入喉，另有2例甲狀腺下動(dòng)脈變異為血管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，上行中完全包繞喉返神經(jīng)。呂正華等[11]發(fā)現(xiàn)51.3%的甲狀腺下動(dòng)脈的二、三級(jí)分支發(fā)出后，與神經(jīng)在近入喉區(qū)域相夾持、勾繞或小段伴行。這種情況下按傳統(tǒng)的方法切斷甲狀腺下動(dòng)脈主干或第一分支后提起甲狀腺腺體操作很容易損傷RLN。隨著RLN與甲狀腺下動(dòng)脈的分支之間解剖關(guān)系的認(rèn)知程度進(jìn)一步提升，筆者認(rèn)識(shí)到傳統(tǒng)的“上近下遠(yuǎn)”的原則是不夠完善的，只有緊貼腺體切斷甲狀腺下動(dòng)脈的分支才不會(huì)損傷到RLN。故筆者認(rèn)為應(yīng)更新傳統(tǒng)理念，應(yīng)遵循“緊貼真被膜，上下都近”的操作原則，注意觀(guān)察甲狀腺下動(dòng)脈的總干及分支，結(jié)扎切斷進(jìn)入真被膜的三級(jí)血管分支就可以保證喉返神經(jīng)損傷。

3.1.2 Berry韌帶與RLN關(guān)系 Berry韌帶與RLN關(guān)系密切，是腺葉切除術(shù)中重要的解剖標(biāo)志[12]。部分學(xué)者認(rèn)為RLN只是走行在Berry韌帶的外后方，RLN入喉處距離Berry韌帶及腺體平均為1.9 mm，Berry韌帶與喉返神經(jīng)幾乎緊貼，同時(shí)Berry韌帶的細(xì)小血管豐富且致密，極易出血[13-16]。所以術(shù)中要盡量緊貼腺葉及Berry韌帶，采用邊推邊切的方式，使其避開(kāi)RLN的入喉處。若該處分離困難，可酌情留下少許腺體被膜。術(shù)中如有出血，可暫時(shí)壓迫止血，估計(jì)出血部位與喉返神經(jīng)的關(guān)系，確定出血點(diǎn)不在喉返神經(jīng)區(qū)域后鉗夾止血，否則需要進(jìn)一步尋找解剖定位喉返神經(jīng)后，再鉗夾止血。本組病例中有6例因術(shù)中出血，完整解剖喉返神經(jīng)，1例術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，考慮組織水腫壓迫RLN所致，應(yīng)用地塞米松、維生素B12等治療，術(shù)后第3天好轉(zhuǎn)，其余患者均無(wú)喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)。所有患者術(shù)后均無(wú)低血鈣發(fā)生。

3.1.3 甲狀旁腺與甲狀腺動(dòng)脈的關(guān)系 有研究表明，上下甲狀旁腺的血供主要來(lái)自于甲狀腺下動(dòng)脈[17-18]，約有20%的上甲狀旁腺的血供來(lái)自甲狀腺上動(dòng)脈。甲狀旁腺的血供主要來(lái)自甲狀腺下動(dòng)脈，二者之間有吻合支。甲狀腺大部切除或腺葉切除術(shù)中如將甲狀腺上、下動(dòng)脈主干全部結(jié)扎，容易導(dǎo)致甲狀旁腺缺血、壞死。該術(shù)式緊貼甲狀腺真包膜操作，切斷甲狀腺血管的二、三級(jí)血管，既保留了甲狀旁腺的血供，又保護(hù)了喉返神經(jīng)。

3.2 心得體會(huì) （1）選擇小切口不僅在美觀(guān)上更好地滿(mǎn)足患者的心理需求，也可以減少創(chuàng)傷。（2）切開(kāi)頸白線(xiàn)后不要一味追求暴露視野隨意切斷頸前肌群，這樣雖然可以達(dá)到顯露視野目的，但術(shù)后可能出現(xiàn)肌肉內(nèi)血腫，增加并發(fā)感染可能性，也可能因形成新的瘢痕組織，導(dǎo)致肌肉收縮功能退縮、引起慢性疼痛，或因肌肉斷端對(duì)合不良，與皮膚粘連可在體外看到皮瓣隨吞咽動(dòng)作移動(dòng)等不良后果。筆者認(rèn)為盡量不要去切斷頸前肌群，這樣既可以減少損傷及并發(fā)癥，也為精確解剖復(fù)位做好鋪墊。（3）準(zhǔn)確找到甲狀腺真假包膜間隙是手術(shù)能否成功的關(guān)鍵。切開(kāi)頸白線(xiàn)后在真假包膜疏松組織間隙游離，術(shù)野清晰，很少出血，可以很好地暴露甲狀腺血管，可明確喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈分支間的關(guān)系。如果遇到喉返神經(jīng)變異尋找困難時(shí)，作者體會(huì)從環(huán)甲關(guān)節(jié)附近找到喉返神經(jīng)遠(yuǎn)端，因?yàn)楹矸瞪窠?jīng)的入喉點(diǎn)在環(huán)甲關(guān)節(jié)是比較固定的。筆者也不主張刻意去全程暴露喉返神經(jīng)，這樣既可以減少喉返神經(jīng)損傷的概率，也可以保護(hù)神經(jīng)的血液供應(yīng)。（4）處理甲狀腺上極后緊貼甲狀腺真包膜鈍性分離，到喉結(jié)水平可見(jiàn)到淡黃色綠豆大小的甲狀旁腺，注意保護(hù)其血供。處理甲狀腺下極血管時(shí)也要緊貼甲狀腺真包膜處理甲狀腺下血管的三級(jí)分支，這樣既可以避免損傷喉返神經(jīng)也可以保護(hù)甲狀旁腺的血供。如術(shù)中切除組織懷疑為甲狀旁腺，可將組織分離后切碎成約1 mm左右埋入胸鎖乳突肌中。（5）切除甲狀腺腺體時(shí)筆者建議用電刀的Spray模式，對(duì)腺體創(chuàng)面止血效果確切，不會(huì)損傷到深部組織等優(yōu)點(diǎn)。（6）殘余甲狀腺真包膜與氣管前筋膜用4-0微橋可吸收縫線(xiàn)間斷縫合，不僅可以達(dá)到良好的止血效果，而且縫線(xiàn)具有一定的抗感染特性，線(xiàn)結(jié)吸收后不遺留異物，減少組織反應(yīng)性及假性結(jié)節(jié)。（7）創(chuàng)面徹底止血，創(chuàng)面干凈時(shí)無(wú)需放置引流。（8）用微橋5-0微橋縫線(xiàn)間斷縫合皮下組織，皮膚行皮內(nèi)連續(xù)縫合，兩端打結(jié)后線(xiàn)端由切口前方1 cm處引出，緊貼皮膚剪斷這樣既可以滿(mǎn)足切口的美觀(guān)，切口不用拆線(xiàn)，減少患者的恐懼，也可以減少住院時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療資源，患者的依從性良好。

綜上所述，小切口精細(xì)化被膜解剖技術(shù)安全有效。筆者堅(jiān)持將損傷控制性操作理念貫穿應(yīng)用于手術(shù)全過(guò)程，在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上盡量滿(mǎn)足病患的美觀(guān)要求，患者的依從性良好。

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（收稿日期：2014-01-11） （本文編輯：王宇）