王莉

子宮腺肌病(adenomyosis，AM)是生育期女性較常見而難治的一種疾病，臨床表現(xiàn)為痛經(jīng)進(jìn)行性加重、月經(jīng)過多、子宮增大及不孕等，嚴(yán)重影響著患者的身心健康及日常生活和工作，近年來(lái)發(fā)病率逐年上升，而且有年輕化趨勢(shì)［1］。以往AM的治療多采用包括全身藥物治療和手術(shù)切除子宮內(nèi)膜及子宮的常規(guī)方法，但這些常規(guī)方法均有一定的缺陷，使得臨床應(yīng)用受到限制［2，3］。近年來(lái)宮腔內(nèi)放置含左炔諾孕酮的T形宮內(nèi)節(jié)育器即左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS，曼月樂)已經(jīng)被國(guó)內(nèi)外廣泛用于治療 AM［4，5］。我科運(yùn)用 LNG-IUS治療AM 60例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年4月至2013年4月在我院門診就診和病房住院的AM患者60例，患者均為已婚女性，年齡27～48歲，平均年齡(36±5)歲，所有患者均出現(xiàn):(1)進(jìn)行性痛經(jīng)加重癥狀;(2)月經(jīng)量增多或經(jīng)期延長(zhǎng);(3)婦科檢查子宮增大如孕2～3個(gè)月，質(zhì)地硬;(4)B超提示子宮明顯增大，肌層明顯增厚，回聲不均，CA125不同程度增高;(5)均不合并其他婦科疾病。依據(jù)臨床癥狀、體征、彩超、均存在手術(shù)指證。同意接受該項(xiàng)治療，簽署知情同意書并具有隨訪條件的。排除肝、腎功能異常，血液系統(tǒng)疾病，近期生殖道感染，生殖系統(tǒng)腫瘤、最近半年未使用激素的患者。

1.2 方法 LNG-IUS(生產(chǎn)廠家:拜耳公司)于月經(jīng)周期第4～7天由專人放置，放置后填寫月經(jīng)卡，并定期進(jìn)行隨訪和復(fù)查，由專人記錄月經(jīng)周期、月經(jīng)量、痛經(jīng)情況、子宮大小等結(jié)果。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

1.3.1 月經(jīng)的檢測(cè):統(tǒng)一患者使用的衛(wèi)生巾品牌及型號(hào)，按照相關(guān)文獻(xiàn)［6］的經(jīng)血失血評(píng)估繪表(PBAC)對(duì)LNG-IUS治療前后月經(jīng)量進(jìn)行評(píng)分評(píng)估法;痛經(jīng)評(píng)分以口述:0分(無(wú)痛)，1分(輕微)，疼痛可耐受，不影響正常生活;2分(中度)，疼痛可忍受，但要求使用陣痛藥物，正常生活不受影響;3分(重度)，疼痛不能耐受，必須使用鎮(zhèn)痛藥物，影響日常生活。

1.3.2 血紅蛋白的檢測(cè):抽取外周血，采用全自動(dòng)智能五分類血常規(guī)分析儀檢測(cè)LNG-IUS治療前后血紅蛋白含量。

1.3.3 子宮大小及子宮內(nèi)膜的厚度檢測(cè):在月經(jīng)干凈1～3 d運(yùn)用陰道彩色超聲測(cè)量子宮內(nèi)膜的厚度。子宮大小:測(cè)量長(zhǎng)徑、橫徑及前后徑，按照公式(ABMπ)/6 cm3，ABM代表長(zhǎng)、橫、前后徑三徑乘積。

1.3.4 激素水平的測(cè)定:在LNG-IUS治療前后患者月經(jīng)周期的第2～3天空腹抽取外周血，采用放射免疫法測(cè)定血清卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LNG-IUS放置前后觀察指標(biāo)比較 LNG-IUS放置后，AM患者月經(jīng)量較前明顯減少，痛經(jīng)程度改善，子宮體積較前縮小(P＜0.05)，子宮內(nèi)膜變薄，血紅蛋白濃度較前明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與治療前比較，LNG-IUS放置后，F(xiàn)SH、LH、E2水平無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 LNG-IUS放置前后觀察指標(biāo)比較n=60，±s

表1 LNG-IUS放置前后觀察指標(biāo)比較n=60，±s

注:與放置前比較，*P＜0.05

時(shí)間 月經(jīng)量(ml) 痛經(jīng)評(píng)分(分) 血紅蛋白(g/L) 子宮體積(cm3) 內(nèi)膜厚度(mm) FSH(U/L) LH(U/L) E2(pg/L)放置前 240.5±7.5 89.6±18.3 99.8±12.2 169.1±64.3 9.3±1.2 6.8±1.2 7.9±1.6 45±12放置后3個(gè)月 68.1±11.2* 23.6±10.2 111.5±10.4* 144.3±28.7* 9.0±1.1 5.8±1.7 6.0±1.2 48±10 6個(gè)月 30.4±11.3* 5.9±0.8 135.9±13.0* 121.6±16.5* 7.2±1.3 6.9±1.5 7.8±1.5* 38±16 12個(gè)月 20.7±10.5* 2.5±0.8 138.4±12.8* 110.0±14.2* 6.5±1.0 5.9±1.9 7.5±1.3*50±12

2.2 不良反應(yīng) LNG-IUS放置后主要表現(xiàn)為陰道不規(guī)則點(diǎn)滴出血34例，給予口服馬富隆3個(gè)月癥狀消失，3例患者因子宮過大放置1個(gè)月復(fù)查彩超發(fā)現(xiàn)環(huán)位下移，在彩超監(jiān)測(cè)下再次復(fù)位至正常位置。

3 討論

LNG-IUS一直以來(lái)作為一種安全，長(zhǎng)效可靠的宮內(nèi)節(jié)育器系統(tǒng)，除在避孕效果、不良反應(yīng)等方面好于其他的節(jié)育器，它還可以被用來(lái)治療包括月經(jīng)過多，子宮內(nèi)膜異位癥和子宮內(nèi)膜增生等的治療［7］。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)為一個(gè)T型的緩釋系統(tǒng)，當(dāng)此系統(tǒng)被植入子宮后，20μg/d的左炔諾孕酮被緩慢而穩(wěn)定地向?qū)m腔內(nèi)釋放，從而使子宮內(nèi)膜局部的左旋炔諾酮濃度是血液循環(huán)的1 000倍，進(jìn)一步使雌激素受體在內(nèi)膜的合成作用受到抑制，子宮內(nèi)膜的增生被拮抗，從而引起子宮內(nèi)膜蛻膜樣變、上皮萎縮和血管的改變，臨床上可以使月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)，緩解痛經(jīng)。Bragheto等［8］通過用磁共振成像(MRI)來(lái)診斷和監(jiān)測(cè)，評(píng)價(jià)了左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)對(duì)子宮腺肌癥的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LNG-IUS置入可以使子宮異常出血與疼痛減輕。

本研究表明，LNG-IUS置入子宮腺肌病患者宮腔內(nèi)，能使患者月經(jīng)量明顯減少，血中CA125值下降，使血紅蛋白濃度明顯上升，提示LNG-IUS通過迅速減少過多的月經(jīng)量而有效地糾正了貧血。另外LNG-IUS置入后可以使子宮體積縮小，其機(jī)制可能是左炔諾孕酮作用于異位病灶區(qū)域，導(dǎo)致異位病灶發(fā)生萎縮和退化，進(jìn)而內(nèi)膜周圍增生及肥大的平滑肌纖維萎縮，最終引起子宮體積縮小。在此次研究中，我們也發(fā)現(xiàn)FSH、LH、E2水平在 LNG-IUS放置前后無(wú)明顯變化，表明LNG-IUS對(duì)血清激素水平無(wú)明顯影響，也間接提示了LNG-IUS釋放的左炔諾孕酮是對(duì)子宮內(nèi)膜有直接抑制作用，而不是通過對(duì)卵巢排卵功能的抑制而起作用，故對(duì)卵巢巧克力囊腫無(wú)明顯治療作用。

采用LNG-IUS替代手術(shù)治療AM，避免圍絕經(jīng)癥狀提前和盆底功能的障礙，對(duì)于年輕要求保留生育功能的患者可以減少因手術(shù)原因造成的生育能力喪失。而采用LNG-IUS替代全身用藥，則可以使患者改全身用藥為局部用藥，既安全又有效副作用較全身用藥少，花費(fèi)也相應(yīng)減少，放置一次可治療5年。關(guān)于出現(xiàn)節(jié)育環(huán)下移原因可能為［9，10］:(1)子宮體積過大或多次妊娠導(dǎo)致宮頸功能不全;(2)月經(jīng)量及血塊過多;(3)置環(huán)后1～2周內(nèi)未避免增加腹壓;為避免過大子宮及月經(jīng)量過多造成的環(huán)下移或脫環(huán)，可于LNG-IUS置入前給予小劑量米非司酮預(yù)處理1～3個(gè)月，以消除和改善臨床癥狀，可使子宮及腺肌瘤體積明顯縮小后再行上環(huán)，以減少此不良反應(yīng)發(fā)生。

總之LNG-IUS治療子宮腺肌病能夠緩解臨床癥狀，改善生活質(zhì)量同時(shí)，保留了生育能力避免了對(duì)卵巢功能的損傷，相對(duì)于手術(shù)及藥物治療帶來(lái)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，是多數(shù)患者更愿意接受的一種治療方案，AM值得在臨床推廣運(yùn)用。但LNG-IUS放置后可能出現(xiàn)陰道點(diǎn)滴出血、經(jīng)期延長(zhǎng)等癥狀也要引起重視，對(duì)LNG-IUS治療AM的遠(yuǎn)期效果還要進(jìn)一步觀察和研究。

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