史文會 張娜娜 呂英璞 劉俊霞 賈露露 張少靜

《2005年世界衛(wèi)生報告概述》中提到“應該保證婦女在法律允許的范圍內充分享有可靠的、安全墮胎及產后保健的權利”。人工流產(人流)為避孕失敗的有效補救措施，長期以來廣泛應用于臨床，因為人工流產手術中、術后近期遠期并發(fā)癥較多［1］，尤其是高危人流，故探索一種低風險、低損傷、痛苦小的，最大程度減輕患者的損傷的人工流產手術方法成為必然。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2013年9月在石家莊市第一醫(yī)院婦科門診手術室收治的無痛人流患者283例，分為:(1)超聲+米索+無痛組:73例(A組);(2)超聲+無痛組:同期無痛人流的的患者86例(B組);(3)米索+無痛組:同期無痛人流的的患者53例(C組);(4)無痛人流組:同期無痛人流的的患者71例(D組)。4組患者均為高危妊娠女性，自愿終止妊娠者，術前簽署人工流產知情同意書及麻醉知情同意書。分組原則為自愿選擇。4組在年齡、體重、妊娠天數、胎囊直徑及高危因素結構比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。見表1、2。

表1 4組研究對象臨床資料比較±s

表1 4組研究對象臨床資料比較±s

組別 年齡(歲) 體重(kg) 妊娠天數(d) 胎囊直徑(cm)A組(n=73)34±6 55±7 51±5 2.9±0.6 B組(n=86) 30±6 55±6 51±5 3.0±0.5 C組(n=53) 32±7 60±8 53±6 3.0±0.6 D組(n=71)31±6 55±7 51±5 2.8±0.5

表2 4組研究對象高危因素結構比較 例(%)

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法:4組患者術前8 h均禁食水，告知人工流產及全身麻醉風險及可能出現的并發(fā)癥，并請其術前簽署人工流產知情同意書及麻醉知情同意書。建立靜脈液路，給予多參數心電、血壓、血氧監(jiān)護，2 L/min面罩吸氧。由固定麻醉科醫(yī)師負責麻醉，婦科B超醫(yī)師負責腹部超聲監(jiān)護，專門手術室護士(兩名)負責體位及液路等巡回工作。

1.2.2 給藥方法:①A組:術前2 h給予米索前列醇600μg口服，建立液路，術中腹部B超監(jiān)護，靜推芬太尼5 μg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，2～3 min推完，至睫毛反應消失后停藥，計算丙泊酚誘導量。開始手術，術中如果出現肢體活動，追加使用丙泊酚使用量，直至身體活動消失，計算丙泊酚總使用量(由固定麻醉師計算)。②B組:建立靜脈液路后，術中腹部B超監(jiān)護，行無痛人流，各指標計算方法同前。③C組:術前2 h給予米索前列醇600μg口服，建立液路，行無痛人流術，各指標計算方法同前。④D組:建立液路后，行無痛人流術，各指標計算方法同前。

1.2.3 術中監(jiān)測:由多參數心電、血壓、血氧檢測儀監(jiān)測生命體征，判定及搶救均有專門固定麻醉醫(yī)師執(zhí)行。腹部超聲由婦科B超專門醫(yī)師監(jiān)測。超聲機為邁瑞DP-2200全數字便攜式B超，手術困難時，B超醫(yī)師可以引導擴宮器(吸管)操作方向。人流手術均由同一有經驗婦科醫(yī)生操作，行負壓吸引術。術中出現身體活動追加丙泊酚，同時評價麻醉效果。術后患者清醒后返回休息室休息，由專門護士記錄心電情況及術后反應，記錄術后出血量。2 h后方可離院。電話隨訪術后出血天數及出血量，術后7～10 d來院復查B超了解宮內情況。

1.2.4 觀察方法及內容:①宮頸松弛度比較:以宮頸擴張器的編號為標準，計算宮頸所不能容納最低編號的宮頸擴張器的例數，計算百分率;②丙泊酚誘導量:從開始靜脈輸入丙泊酚到患者睫毛反射消失，呼之不應;③丙泊酚使用總量的計算:整個手術使用丙泊酚的總量;④手術操作時間:從開始消毒計算時間到陰道窺器取出的時間;⑤手術出血量:手術醫(yī)生使用小量杯計算;⑥術后出血天數電話隨訪;⑦手術后不良反應:記錄患者所述不良反應;⑧手術效果:有無殘留以術后B超確定例數(胚物殘留和積血塊殘留)。出現子宮穿孔、胚物殘留、大出血(收住院治療為標準)、宮腔粘連的例數均計算其內)。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗及單因素方差分析;計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 4組宮頸松弛度的比較 (1)A、C2組間及B、D2組間在各號宮頸擴張器的例數差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);(2)4組通過5.5號宮頸擴張器的例數差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05);(3)A、C2組與B、D2組比較，除5.5號外余各編號宮頸擴張器的例數及所占百分率差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 4組宮頸松弛度的比較例(%)

2.2 4組試驗指標的比較 (1)4組丙泊酚誘導量差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);(2)A、B、C組在丙泊酚使用總量、術中出血量、手術時間明顯少于D組(P＜0.05);但 B組、C組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);(3)術后出血天數A組明顯少于C組(P＜0.05)，C組少于B、D組(P＜0.05);B組與D組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);(4)A、C組在不良反應方面多于B、D組(P ＜0.05);但A、C組間及B、D組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);但A、B組手術效果明顯優(yōu)于C、D組(P ＜0.05);(4)A、B、D 3組患者接受率明顯高于C組(P＜0.05)。不良反應:頭昏、輕度惡心、嘔吐、眩暈、乏力和下腹痛，均可忍受。其中頭昏占A組:12例(16.44%)，B組:14例(16.28%)，C組:9例(16.98%)，D組11例(15.49%)。見表4。

表4 4組實驗指標的比較±s

表4 4組實驗指標的比較±s

注:與A組比較，*P ＜0.05;與B組比較，#P ＜0.05;與C組比較，△P ＜0.05

)］A組(n=73) 102±13 121±27 11±9 1.5±0.7 45(61.64) 3±4 0 19(25.03)組別 丙泊酚誘導量(mg) 丙泊酚總量(mg) 術中出血量(ml) 手術時間(min) 不良反應［例(%)］ 術后出血天數(d) 手術效果［例(%)］患者接受度［例(%B組(n=86) 102±13 159±31* 21±8* 2.0±1.0* 14(16.28)* 7±5* 0 26(30.23)C組(n=53) 101±14 152±24* 20±7* 1.9±0.8* 26(49.06)# 5±4*# 2(3.78)*# 10(18.87)D組(n=71) 104±15 210±25*#△ 30±9*# 3.0±1.1*#△ 11(15.49)＊△ 6±4* 4(5.63)*# 18(25.35)

3 討論

高危人流是指早期妊娠的孕婦具有某些生殖器官局部或全身性的病理因素，在人工流產手術時增加了難度，并有較高的危險性，增加了術中或術后并發(fā)癥的發(fā)病率及病死率［2］。本文通過研究腹部超聲及米索前列醇在高危無痛人工流產術中的使用效果，探討終止高危妊娠時，盡可能減少人工流產手術損傷的一種方便、可行、有效的方法。

3.1 導致高危因素的主要原因 本研究中瘢痕子宮因素占177/283(62.54%)，是本研究的主要人群。隨著剖宮產率的升高，瘢痕子宮再次妊娠率也隨之升高，故瘢痕子宮成為高危人流的主要因素［3］。哺乳期行人工流產的占50/283(17.67%)，≥3次人流史的占13/283(4.59%)。分析這三種高危因素人群的增多，主要社會缺乏詳細、必要的保健宣教知識和計劃生育的專業(yè)指導。也有人們對“無痛人流”的認識不夠，對人工流產的并發(fā)癥了解不夠的原因，認為“無痛即是無創(chuàng)，就是無傷害”“花錢多就是傷害少”，尤其是未婚青年女性。其實“無痛人流”并非完全無痛，只是手術是在全身麻醉的狀態(tài)下進行，無痛人流實質上對身體造成的傷害與其他人流方式并無不同，只要是流產［4］，包括藥流或無痛人流，即使是用最先進的方法、找最可信賴的醫(yī)院和醫(yī)生，都會對患者的身體造成損害。

3.2 米索前列腺素協(xié)助宮頸擴張的作用 早孕女性人流時，一般需使用宮頸擴張器擴張宮口至6.5號，才能使吸管順利進入宮腔完成手術操作，因此擴張宮口對于順利完成無痛人工流產術非常重要。米索前列醇具有E型前列腺素的藥理活性［4］，平滑肌有輕度刺激作用，口服吸收迅速，可于1.5 h吸收完全。其血漿活性代謝產物米索前列醇酸達峰值時間為15 min，口服200μg，平均峰濃度為0.309μg/L，消除半衰期為36～40 min，具有宮頸軟化、增強子宮張力及宮內壓作用。本研究中使用米索前列醇后(A組、C組)，可以幫助宮頸擴張，減少宮頸擴張器對宮頸的機械性擴張。當然，使用芬太尼+丙泊酚全身麻醉，也可以使宮頸無張力松弛及擴張［5］，但尚不能達到完全可以手術程度，從本研究的統(tǒng)計數據可以看出僅依賴麻醉，宮口自然開大為4.4～5.5號，所以仍需宮頸擴張器的機械性擴張例來實施人工流產的完成(B組、D組)。在術前2 h，使用米索前列醇進行預處理后，宮頸自然擴張至5.5～6.5(A組、C組)，此時如果進行人工流產手術，對宮頸的創(chuàng)傷明顯是降低的?？梢娒姿髑傲写架浕瘜m頸，協(xié)助宮頸擴張的作用是肯定的［6］。

3.3 腹部超聲在高危無痛人流術中的監(jiān)護作用 腹部超聲監(jiān)護下的人工流產對降低手術難度有重要作用。瘢痕子宮人工流產術前超聲可以確定妊娠囊的大小位置及子宮瘢痕的愈合情況。而術中的腹部超聲的監(jiān)護，可以明確吸管的位置，吸管與子宮走形的關系，與胎囊的關系，尤其在子宮宮腔異常走形時，或胎囊位置異常時。故超聲可以引導吸管(刮匙等)進行操作，減少手術時間，最大限度的減少了子宮內膜的過度損傷、穿孔、吸宮不全等并發(fā)癥，手術的完全流產率可達100%［7］。本研究顯示:在使用了腹部超聲監(jiān)護后(A組、B組)，無痛人流手術的手術時間及手術效果明顯高于無痛人流組(D組)，而且由于使用了腹部超聲監(jiān)護，可以很好地解決胚物殘留的問題(B組)，減少了再次清宮手術的可能。

3.4 腹部超聲及米索前列醇在高危無痛人工流產術中的作用 聯合使用米非司酮、米索前列醇及腹部超聲解決高危人流手術這一難題，已經受到眾多婦產科醫(yī)生的研究熱點［8］。在本研究中，在聯合使用腹部超聲監(jiān)護及米索前列醇后，手術時間明顯縮短，手術出血也明顯減少。因為手術時間減少了，麻醉時間隨之減少，但使用丙泊酚的誘導量并不改變。而且聯合使用腹部超聲監(jiān)護及米索前列醇后，人流手術后出血天數明顯降低、手術效果也明顯優(yōu)于盲目操作者。使用米索前列醇后的不良反應(A組、C組)較多于不使用組(B組、D組)，分析其不良反應主要是惡心、腹瀉，但均輕微，均可忍受，因米索前列醇對胃腸道平滑肌有輕度刺激作用，有輕度惡心、嘔吐、眩暈、乏力和下腹痛等副作用。4組中的頭昏不良反應相比較，無統(tǒng)計學差異，分析為使用丙泊酚等麻醉藥所致。

在研究的四組中，我們分析了這四種無痛人流方法的患者接受度，從接受率上講，接受最多的是超聲+無痛組(B組)，最少的是米索+無痛組(C組)，主要是因為超聲的監(jiān)護下手術可視直接，而且不使用米索即不用等待，但在充分解釋各手術方法利弊后，患者尚能正視，自愿選擇手術方法。但因本研究例數較少，若想得出更詳細的結論，尚需擴大樣本和更深入研究。

總之，雖然高危人工流產手術在有腹部超聲監(jiān)護及使用米索前列醇后顯得相對安全可靠，但其風險、創(chuàng)傷仍然存在［9］，人工流產術只是避孕失敗的一種補救方法，而不是避孕方法，指導落實有效的避孕方法，減少非意愿性妊娠，進行女性保健宣教，提高全民意識任重而道遠。

1 豐有吉，沈鏗主編.婦產科學.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011.424-428.

2 朱曉明.807例高危人工流產高危因素分析.中國婦幼保健，2011，26:1189-1190.

3 徐麗莉.B超監(jiān)視下無痛人工流產術在瘢痕子宮中的應用.中國婦幼保健，2012，23:113-114.

4 梁海梅，王玉梅，何少紅.高危早期妊娠不同流產方式的臨床觀察.寧夏醫(yī)科大學學報，2010，32:715-716.

5 鄒偉，陳海珍，張彩紅.無痛術在人工流產手術中的應用.中國實用婦科與產科雜志，2001，17:504-507.

6 劉惠.米索前列醇用于哺乳期瘢痕子宮無痛人工流產術分析.中國婦幼保健，2010，25:3442-3443.

7 谷春蓉，蔣玉.米非司酮聯合B超引導在無痛人工流產術中的臨床療效觀察.中國現代醫(yī)學雜志，2008，18:1937.

8 李紹芳.藥物流產配合B超用于瘢痕子宮人工流產150例分析.現代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28:873-874.

9 韓華蘭.B超監(jiān)視下瘢痕子宮早早孕無痛人流臨床分析.華夏醫(yī)學，2007，20:476-477.