何濤 郝建明 馬順英

目前經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)已成為治療膝下動脈病變的首選方法。有文獻報道其1年、2年的一期通暢率分別為13% ～81%和48% ～78%［1］。影響通暢率的主要因素是血管內(nèi)再狹窄。血管內(nèi)再狹窄是外周血管介入治療術后的主要問題，在非髂動脈成形術后1年隨訪中，35% ～50%的血管可以發(fā)生再狹窄［2-4］。糖尿病患者長段的膝下血管病變內(nèi)膜下血管成形技術開通后再狹窄率甚至更高［3-5］。對于復發(fā)性病變?nèi)绾翁幚?，是否需要植入支架，存在爭議。我院對行膝下動脈PTA術后再狹窄的患者植入藥物涂層支架，探討其在治療膝下動脈PTA術后再狹窄病變的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年10月至2012年7月選擇入院PTA治療后復發(fā)的膝下動脈病變患者15例，經(jīng)Deep球囊(意大利Invatec)PTA治療后復發(fā)的膝下動脈病變患者植入西羅莫司藥物洗脫支架(Firebird)，男8例，女7例;年齡51～82，歲，平均年齡70.3歲;合并糖尿病 12例(80.0%)，合并高血壓病 10例(66.6%)，伴冠心病7例(46.6%)，伴陳舊性腦梗死2例(13.3%);嚴重間歇性跛行5例(33.3%)，靜息痛10例(66.6%)，足部潰瘍4例(26.6%)，足部壞疽1例(6.6%)。術前踝肱指數(shù)(ankle-brachial index，ABI)平均(0.35±0.12)。對照組為2009年3月至2010年9月行PTA手術的14例患者，其中男9例，女5例;年齡53～79歲，平均年齡69.8歲;合并糖尿病11例(78.6%)，合并高血壓10例(71.4%)，伴冠心病6例(42.9%)，伴陳舊性腦梗死1例(7.1%);嚴重間歇性跛行5例(35.7%)，靜息痛10例(71.4%)，足部潰瘍3例(21.4%)，足部壞疽1例(7.1%)。術前ABI平均(0.33±0.15)。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床資料情況

1.2 入選標準 既往曾行膝下動脈PTA術，主要病變位于脛腓干、脛前動脈近端病變，入院術前檢查CTA示原病變部位復發(fā)，遠端流出道較通暢。排除標準:彌漫性狹窄合并節(jié)段性閉塞，遠端流出道欠佳。

1.3 方法

1.3.1 術前準備:評估患者身體情況，包括常規(guī)肝腎功能、凝血功能檢測;ABI檢查;術前3 d開始口服阿司匹林100 mg/d、硫酸氯吡格雷75 mg/d。

1.3.2 手術方法:應用改良Seldinger技術順行穿刺股動脈，置入動脈鞘管;造影4F多功能導管在0.035英寸(0.89 mm)超滑導絲指引下至病變血管近側(cè)，行遠端動脈DSA檢查，明確病變部位、長度、閉塞程度、遠端流出道情況以及側(cè)支循環(huán)情況。如有膝上血管狹窄或閉塞，首先依據(jù)病變情況采用球囊擴張或支架植入處理。然后采用Deep球囊對膝下病變進行擴張，借助路徑圖技術(road mapping)，以Diver導管及0.014英寸(0.36 mm)導絲相互配合通過狹窄或閉塞段，導絲一般要超過病變段遠端;造影證實后，沿導絲送入不同直徑及長度的Deep球囊，對病變血管施行球囊擴張。最后于近端復發(fā)病變處植入支架，支架直徑4 mm，長度28～33 mm，12例其中支架置于脛腓干，6例置于近端脛前動脈。

1.3.3 術后處理:術后每日皮下注射低分子肝素5 000 U，每12小時1次，連續(xù)注射5 d，終生口服阿司匹林(100 mg/d)，治療組患者同時口服鹽酸氫氯吡格雷片75 mg/d，持續(xù)6個月。

1.3.4 術后觀察及隨訪:術后臨床觀察2組血液動力學改善情況及有無并發(fā)癥，術后6、12個月進行體檢，并行彩超檢查了解下肢血流情況、支架通暢情況，評估ABI值;如有癥狀復發(fā)或者加重，則隨時復查，必要時行DSA。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 治療組15例(18條肢體)患者手術全部成功，成功率為100%;術后14 d均有不同程度的改善，術后患肢皮溫升高，靜息痛改善，潰瘍面積縮小，可捫及遠端肢體動脈搏動，未出現(xiàn)與操作相關的并發(fā)癥?；颊咝g后14 dABI平均值為(0.86±0.03)，與術前ABI平均值(0.35±0.12)相比均明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。對照組14例(17條肢體)手術過程順利，術后ABI平均值為(0.77±0.03)，與術前ABI平均值(0.33±0.15)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 2組觀察指標治療前后對比±s

表2 2組觀察指標治療前后對比±s

組別 皮溫(℃)經(jīng)皮氧分壓(TcPO2)復發(fā)(例)個月治療組(n=15)治療后6個月 治療后12個月 治療后6個月 治療后12個月ABI治療后6個月 治療后12個月 治療后6個月 治療后12 34±4 32±4 35±10 34±9 0.82±0.02 0.79±0.03 - 1對照組(n=14) 31±3 28±4 28±10 26±8 0.63±0.02 0.52±0.02 - 5 t值1.502 2.243 2.163 2.258 2.154 2.307 - 8.677 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 - ＜0.01

2.2 隨訪結(jié)果 隨訪時間為12～24個月，平均為(15.8±4.6)個月。術后6個月治療組15例患者膝下動脈支架均血流通暢，術后12個月出現(xiàn)1例患者下肢缺血癥狀復發(fā)，彩超檢查發(fā)現(xiàn)股淺動脈閉塞，經(jīng)DSA檢查膝下動脈支架通暢，再次行PTA治療，癥狀改善。其余患者隨訪期間缺血癥狀均得到明顯改善，包括足部潰瘍愈合、靜息痛明顯減輕或消失，步行距離增加。對照組術后12個月出現(xiàn)5例下肢缺血癥狀復發(fā)，均再次行PTA，癥狀改善。

3 討論

腔內(nèi)治療下肢動脈狹窄歷史已很長久，但是膝下動脈介入治療一直是一個難題，其原因如下:膝下動脈直徑較小，且多發(fā)生于糖尿病下肢動脈硬化，此斑堅硬，不容易被擴張，擴張時出現(xiàn)夾層的機率較高;遠離心臟，動脈的壓力小，容易形成血栓，造成閉塞;以上原因?qū)е峦饪浦委熛ハ聞用}病變實屬不易，已證實傳統(tǒng)旁路移植手術并不適用于跨越膝關節(jié)病變，較低的遠期通暢率使其受很大制約，而早期腔內(nèi)治療也未能廣泛有效地開展。然而隨著介入器材的改進，特別是以Deep球囊為代表的小外徑、高壓力、低順應性長球囊的發(fā)明應用，使得膝下動脈PTA技術逐漸完善。目前，微球囊PTA技術已成為膝下動脈病變治療的首選方案。研究表明，膝下動脈PTA的技術成功率為78%～ 100%［6］。

雖然目前膝下動脈PTA技術已得到廣泛認可，但術后復發(fā)再狹窄病例并不少見。血管內(nèi)再狹窄是外周血管介入成型術后的主要并發(fā)癥，究其原因為PTA術后刺激內(nèi)膜導致內(nèi)膜增生過度和血管再塑時的皺縮，管壁彈性回縮，血小板聚集，血栓形成、機化等。氯吡格雷和西洛他唑等抗血小板藥物能有效預防血管再狹窄，改善介入治療的療效。但即便如此，遠期通暢率仍較低，尤其是合并有糖尿病時。

針對于膝上股淺動脈復發(fā)性病變，大多數(shù)人主張植入支架，研究發(fā)現(xiàn)對于治療股淺動脈病變所導致的下肢缺血的療效，在短期內(nèi)單純PTA與支架植入沒有明顯差異，但在術后1年的隨訪中股淺動脈支架的療效明顯優(yōu)于PTA［7］。而是否在膝下動脈植入支架仍存在較大爭議，因為在直徑較小的血管內(nèi)植入支架可導致早期血栓和晚期管腔丟失，影響支架的長期通暢率。雖然國內(nèi)大多數(shù)學者并不主張一期植入支架治療膝下病變，但對于膝下復發(fā)性病變，是否應該考慮植入支架?近年來，藥物涂層支架在預防冠狀動脈支架再狹窄方面獲得成功，使支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率下降至5% ～9%［8］。由于小腿中上段動脈的管徑，特別是脛腓干動脈與冠狀動脈相近，對于膝下動脈PTA術后復發(fā)的短病變(＜40 mm)開始嘗試藥物涂層支架。本研究15例患者術前CTA檢查發(fā)現(xiàn)病變部位與上次手術基本相同，均位于近端主干，因此對復發(fā)病變植入藥物涂層支架，以保證流入道血流通暢，提高遠期通暢率。

綜上所述，在膝下動脈再狹窄性病變植入藥物洗脫支架技術上可行，近期療效肯定。但我們也看到，對于一些復發(fā)性彌漫性病變，遠端流出道較差者，植入支架要慎重，再次PTA對于此類患者仍是重要的治療手段。此次單中心研究，樣本量偏小，還有待需要進一步的大樣本研究和更長期的隨訪研究來決定該治療措施的安全性和有效性。

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4 王建波，趙俊功，朱悅琦，等.膝下動脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術治療糖尿病下肢缺血.介入放射學雜志，2008，17:318-322.

5 Wang J，Zhu YQ，Zhao JG，et al.Infrapopliteal angioplasty with a long over-the-wire(OTW)balloon in the treatment of severelimb ischemia in diabetic patients:a retrospective study.ActaRadiol，2009，50:360-367.

6 Zhu YQ，Zhao JG，Liu F，et al.Subintimal angioplasty for below-the-ankle arterial occlusions in diabetic patients with chroniccritical limb ischemia.JEndovascTher，2009，16:604-612.

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