張玉風(fēng) 劉斌

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染是醫(yī)院感染中最常見(jiàn)的感染類型之一，有報(bào)道顯示，尿路感染占醫(yī)院感染的第二位［1］。老年患者留置導(dǎo)尿的尿路感染問(wèn)題已經(jīng)引起臨床醫(yī)務(wù)人員的重視。在醫(yī)院獲得性感染率居高不下的情況下，采取有效地護(hù)理干預(yù)手段控制感染顯得尤為重要。尤其是2010年衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)了關(guān)于”導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南”［2］的出臺(tái)，給臨床工作人員制定了標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，規(guī)范流程，減少了許多不該做的步驟。本文以該指南為依據(jù)，在常規(guī)的護(hù)理措施之外，實(shí)施護(hù)理干預(yù)來(lái)控制保定市第二醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合老年病科的尿路感染，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用實(shí)施干預(yù)前后的對(duì)比定量方法，2012年1月至2012年12月入住保定市第二醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合老年病科進(jìn)行留置導(dǎo)尿?qū)⒆鰹橛^察組。

1.2 分組 2011年1月至12月將76例僅常規(guī)進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)留置導(dǎo)尿的患者，未執(zhí)行護(hù)理干預(yù)為對(duì)照組;2012年1月至12月73例患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)的留置導(dǎo)尿管的老年患者為觀察組。

1.3 方法 按照《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》［3］中導(dǎo)尿術(shù)操作方法操作。

1.4 目標(biāo)性監(jiān)測(cè) 采用前瞻性調(diào)查方法，每日對(duì)所有老年留置導(dǎo)尿是患者進(jìn)行床旁調(diào)查并填寫”留置導(dǎo)尿調(diào)查表”，通過(guò)該患者實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果，包括體溫、血壓、白細(xì)胞數(shù)、尿量及細(xì)菌培養(yǎng)等。若懷疑患者出現(xiàn)尿路感染，立即與主管醫(yī)生討論，核實(shí)后填表統(tǒng)計(jì)，同時(shí)調(diào)整患者治療方案。

1.5 尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 病例入選嚴(yán)格按照2001年衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行［4］。

1.6 護(hù)理

1.6.1 常規(guī)護(hù)理:留置導(dǎo)尿期間2次/d，常規(guī)1∶20碘伏溶液會(huì)陰沖洗，1次/周更換抗返流尿袋，定時(shí)排放尿袋尿液，日間1次/3 h，夜間1次/4 h。常規(guī)方法拔管。

1.6.2 護(hù)理干預(yù):①手衛(wèi)生:強(qiáng)調(diào)操作前后(尤其是操作前的重要性)，嚴(yán)格按照六步洗手法，認(rèn)真洗手。洗手后選擇手消液進(jìn)一步做好手處理，停留5 min待手自然待干后再進(jìn)行留置導(dǎo)尿操作。②會(huì)陰部沖洗:常規(guī)1∶20碘伏溶液沖洗，2次/d。③加強(qiáng)長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿的維護(hù)與管理:改變由過(guò)去倒班護(hù)士管理各個(gè)留置導(dǎo)尿患者，由白班專人日常維護(hù);列出操作流程以確保操作人員能按照感染控制要求完成。無(wú)論患者什么體位尿管位置必須低于膀胱位置。囑咐患者做收縮肛提肌動(dòng)作5～7次/d，有些患者不會(huì)做用通俗語(yǔ)言講，讓患者體會(huì)平時(shí)小便時(shí)，突然止住尿意時(shí)，這時(shí)感覺(jué)下腹肌肉哪里在起作用，然后按照這種感覺(jué)做。④掌握拔除尿管的時(shí)機(jī):當(dāng)患者膀胱充盈有尿意的情況下吸干凈尿管氣囊內(nèi)液體。囑患者使勁做排尿動(dòng)作，在排尿時(shí)使尿管自然排出或稍用外力往外拔除。

1.7 觀察指標(biāo) 觀察2組患者留置導(dǎo)尿術(shù)后3、5、7、14 d尿路感染情況。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

留置導(dǎo)尿術(shù)后3、5、7、14 d觀察組患者尿路感染發(fā)生率與對(duì)照組比較均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者尿路感染比較

3 討論

3.1 留置導(dǎo)尿后尿路感染原因分析 2010年衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)了關(guān)于”導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南”中明確指出，導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的危險(xiǎn)因素包括患者方面和導(dǎo)尿管置入與維護(hù)方面。

3.1.1 導(dǎo)尿中無(wú)菌技術(shù)觀念不強(qiáng):導(dǎo)尿術(shù)是一種機(jī)械刺激，尿道口存在細(xì)菌聚集，如在導(dǎo)尿操作中消毒不嚴(yán)格，細(xì)菌可沿著導(dǎo)尿管進(jìn)入膀胱導(dǎo)致感染［5］。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染方式主要為逆行性感染。因此，我們護(hù)理組業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)，對(duì)導(dǎo)尿操作流程作為一項(xiàng)專題進(jìn)行學(xué)習(xí)考試，讓每一位護(hù)士認(rèn)真自覺(jué)按照操作流程去做。

3.1.2 老年患者本身原因:本研究病例中最小年齡52歲，最大年齡89歲。老年人群多為多系統(tǒng)多發(fā)疾病，免疫力低下，已經(jīng)是醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素。近期有關(guān)報(bào)道中，在尿路感染的患者以老年人居多，＞60歲患者占77.1%［6］。這是不爭(zhēng)因素也是不變因素。只能是改變可變因素來(lái)降低尿路感染，給我護(hù)理人員提出更高的要求，也增加了我護(hù)理人員攻克困難的信心，訂流程，抓細(xì)節(jié):每周的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，和護(hù)理骨干共同制定“留置導(dǎo)尿的置入與維護(hù)流程”，并組織大家學(xué)習(xí)，讓我科護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到，護(hù)理質(zhì)量在降低留置導(dǎo)尿患者發(fā)生尿路感染的作用，以及每一位護(hù)士在這一過(guò)程中充當(dāng)?shù)慕巧?。高質(zhì)量置管操作和置管后日常護(hù)理的種種細(xì)節(jié)，是預(yù)防發(fā)生尿路感染的重要內(nèi)容。只要嚴(yán)格按照留置導(dǎo)尿的置入與維護(hù)流程去做，就截?cái)嗔思?xì)菌感染途徑，細(xì)菌失去了在導(dǎo)尿系統(tǒng)中生存的環(huán)境。

3.1.3 尿管留置時(shí)間:導(dǎo)尿管留置＞3 d尿路感染發(fā)生率約為31.0%，＞5 d發(fā)生率增高至約為74.0%，長(zhǎng)期導(dǎo)尿患者發(fā)生率幾乎為100%［7］。本研究樣本中，留置導(dǎo)尿術(shù)后3、5、7、14 d常規(guī)護(hù)理患者尿路感染發(fā)生率分別為1.37%、6.06%、17.14%、28.13%。進(jìn)一步說(shuō)明尿路感染與導(dǎo)尿管留置時(shí)間呈正相關(guān)關(guān)系。

3.2 護(hù)理干預(yù)效果

3.2.1 手衛(wèi)生:特別強(qiáng)調(diào)操作前認(rèn)真洗手，護(hù)士推操作車到病人床旁再用快速手消液再次進(jìn)行消毒。開(kāi)始執(zhí)行起來(lái)比較艱難。為提高我科醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，我們把院感人員自己制作的操作前、后的手細(xì)菌圖片，粘貼到科室內(nèi)電腦，用圖片更加直觀證實(shí)洗手的重要性，并落實(shí)到行動(dòng)使之形成慣性。

3.2.2 無(wú)菌操作:為了進(jìn)一步加強(qiáng)無(wú)菌操作執(zhí)行度，我們?cè)诹糁脤?dǎo)尿流程進(jìn)行了改動(dòng)。固定留置導(dǎo)尿的護(hù)士，每月月底總結(jié)留置導(dǎo)尿感染率并與上月做對(duì)照，不僅對(duì)她本人提出了更高的要求，也檢驗(yàn)護(hù)理質(zhì)量。事實(shí)證明，2012年留置導(dǎo)尿感染率由上1年36.63%，下降到9.78%。

3.2.3 充分消毒尿道口:強(qiáng)調(diào)消毒前清洗外陰的必要性。改變過(guò)去告訴患者家屬，做與不做，做得是否到位不再追究?，F(xiàn)在均有固定的導(dǎo)尿護(hù)士親自做。操作流程遵照《護(hù)理技術(shù)操作手冊(cè)》［8］。

3.2.4 加強(qiáng)長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿的維護(hù)與管理:關(guān)注日常巡視病房時(shí)留置導(dǎo)尿患者尿管放置的各個(gè)細(xì)節(jié)，比如尿管的固定，集尿袋的高度，通暢性及尿液引流裝置的密閉性和完整性等。為此，我們制定了日常巡視病房時(shí)觀察留置導(dǎo)尿患者的項(xiàng)目及維護(hù)的護(hù)理要點(diǎn):①1次/周更換抗反流尿袋。②2次/d 1∶20碘伏溶液沖洗。③定時(shí)鉗夾導(dǎo)尿管，當(dāng)膀胱區(qū)膨隆，開(kāi)放導(dǎo)尿管排空膀胱。④每班填寫留置導(dǎo)尿患者觀察表，主要是以花鉤的形式再一次督促值班護(hù)士以免遺漏觀察項(xiàng)目。⑤加強(qiáng)肛提肌鍛煉，增強(qiáng)了患者的膀胱排尿功能，防止拔管后尿儲(chǔ)留的發(fā)生。⑥掌握拔除尿管時(shí)機(jī) 過(guò)去護(hù)士為了完成本班工作，不管患者有無(wú)尿意均給予拔除尿管?，F(xiàn)在改為當(dāng)患者膀胱充盈有尿意的情況下，抽取固定也囑患者做排尿動(dòng)作，看到尿液從尿管留出時(shí)，輕輕拔除尿管，最好讓尿液沖出尿管，減少了導(dǎo)尿管對(duì)患者尿道黏膜的刺激，增強(qiáng)了患者排尿信心。通過(guò)對(duì)留置導(dǎo)尿患者采取綜合性的護(hù)理干預(yù)措施降低了細(xì)菌逆行感染的概率，也提高了護(hù)理質(zhì)量。

1 牛家蘭.留置導(dǎo)尿患者預(yù)防尿路感染的護(hù)理進(jìn)展.安徽醫(yī)學(xué)，2010，7:852-853.

2 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生辦公廳文件.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)，187號(hào).

3 李小騫，尚小蘅主編.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.224-226.

4 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn).北京:中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，2001.10-12.

5 張惠琳.護(hù)理干預(yù)對(duì)留置導(dǎo)尿患者感染感染并發(fā)尿路感染的影響.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22:1187-1188.

6 徐力，陳文莉.泌尿系統(tǒng)感染病原菌及藥物敏感性分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22:1059.

7 馬振芝.留置導(dǎo)尿?qū)е履蚵犯腥镜念A(yù)防研究進(jìn)展.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19:2668-2670.

8 高榮花，彭祝憲主編.護(hù)理技術(shù)操作手冊(cè).第1版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2008.24-28.