劉波

患者，男，92歲，2004年10月因“冠心病、持續(xù)房顫、心功能不全”，口服地高辛0.125 mg/d及擴(kuò)冠等藥物治療，心室率控制在60～80次/min。既往患腦梗死、重度癡呆等多種疾病，長期臥床、鼻飼。2012年5月患者病情惡化，診斷肺部感染、Ⅱ型呼吸衰竭、急性左心衰、腸麻痹、胃潴留，經(jīng)抗感染、氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸、禁食、胃腸減壓、利尿等搶救后，病情穩(wěn)定，期間曾檢測地高辛血藥濃度正常。2012年10月患者再次發(fā)生肺部感染，伴少尿、腎功受損、心衰加重，給予反復(fù)更換抗感染藥(曾靜脈滴注頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、左氧氟沙星、亞胺培南西司他丁鈉、替加環(huán)素、替考拉寧、莫西沙星、卡泊芬凈)及加強(qiáng)利尿(呋塞米、托拉塞米)等藥物治療，病情未緩解。為避免食物反流誤吸，將鼻飼方法由原來的定時(shí)人工推注法改為高壓滴注法(營養(yǎng)液滴注速度為100 ml/h)。2013年1月11日患者口腔中溢出較多營養(yǎng)液，護(hù)士吸痰時(shí)也發(fā)現(xiàn)混有少量營養(yǎng)液。當(dāng)時(shí)患者憋喘嚴(yán)重，聽診雙肺呼吸音低，可聞及喘鳴音。經(jīng)靜脈應(yīng)用喘定、西地蘭、甲潑尼龍及禁食、胃腸減壓等搶救后，憋喘逐漸改善。但心率無明顯減慢，波動在120～140次/min，心電圖示室上性心動過速，多次給予小壺入西地蘭(0.1 mg/次)，4 d內(nèi)西地蘭用量共0.6 mg。1月14日化驗(yàn)地高辛血藥濃度明顯增高(＞5 ng/ml，正常值0.8～2.2 ng/ml)，診斷地高辛中毒。經(jīng)停用地高辛及西地蘭3 d后，癥狀明顯改善，心率降至68～90次/min。復(fù)查地高辛血藥濃度逐漸下降。見表1。

表1 洋地黃用量、濃度測定及血鉀、腎功監(jiān)測結(jié)果

討論 地高辛為臨床常用藥物，主要用于治療充血性心力衰竭和快速室上性心律失常。由于地高辛安全范圍窄，治療劑量與中毒劑量接近，況且聯(lián)合用藥可影響地高辛血藥濃度，故稍不注意，即可引起地高辛中毒。

地高辛中毒診斷可參考以下幾點(diǎn)［1］:(1)出現(xiàn)胃腸道癥狀，包括惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、厭食;(2)出現(xiàn)新的心律失常，不能用原有心臟病變及其他原因解釋;(3)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括頭暈、視物模糊;(4)停用地高辛后心律失常癥狀好轉(zhuǎn)或消失。本例患者重度癡呆，不能表訴惡心、厭食，頭暈、視物模糊等癥狀，給診斷帶來困難;患者鼻飼飲食，口腔中有胃內(nèi)容物溢出，不能排除惡心嘔吐所致;患者心率增快，難以用發(fā)熱、心衰等原因解釋;停用洋地黃制劑后，患者消化道癥狀改善，心室率逐漸下降。綜上及結(jié)合地高辛血藥濃度檢測，可以明確診斷地高辛中毒。

地高辛主要經(jīng)腎臟排泄，大部分通過腎小球?yàn)V過，少數(shù)經(jīng)腎小管分泌入管腔排出。腎功能不全時(shí)，腎臟排泄能力降低，地高辛血藥濃度增高。有文獻(xiàn)［2］報(bào)道年齡對地高辛血藥濃度有顯著影響。地高辛在體內(nèi)80%經(jīng)腎排出，隨著年齡增加，腎血流量減少，腎小球?yàn)V過率下降，地高辛清除率下降，半衰期延長;老年人肌肉組織少，與地高辛結(jié)合相對減少，導(dǎo)致地高辛血藥濃度增高［3］。

聯(lián)合用藥對地高辛血藥濃度影響較大。平素小劑量服用地高辛患者，在合并應(yīng)用抗心律失常藥和(或)擴(kuò)血管藥、降壓藥、排鉀利尿藥、抗生素、消化系統(tǒng)藥物及一些中藥等，容易導(dǎo)致血藥濃度增高［4，5］。合用西地蘭時(shí)，由于西地蘭半衰期與地高辛相近，約36 h，且西地蘭在體內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)為地高辛，故二者合用需慎重;合用抗生素時(shí)，可抑制腸道菌群，使地高辛降解減少、血藥濃度增加;合用質(zhì)子泵抑制劑時(shí)，如奧美拉唑可顯著升高胃內(nèi)pH值，抑制胃酸對地高辛的破壞，使地高辛生物利用度增加，血藥濃度增高。

重癥患者多種因素可使地高辛藥動學(xué)發(fā)生變化，導(dǎo)致地高辛中毒［6］。電解質(zhì)紊亂可誘發(fā)和加重地高辛中毒。低鉀時(shí)心肌對地高辛敏感性增強(qiáng)、腎小管主動排泄顯著減少。本例患者高齡、病情危重，合用多種藥物(西地蘭、利尿藥、抗生素、中藥等)及血鉀水平偏低、腎功異常，以上諸多因素均可導(dǎo)致地高辛中毒。臨床醫(yī)生必須結(jié)合臨床，定期監(jiān)測地高辛血藥濃度，確保臨床用藥安全、有效。

1 李德愛.糖尿病對地高辛濃度的影響及測定.中國藥物與臨床，2004，4:110-112.

2 陳方，朱衛(wèi)星.地高辛血藥濃度監(jiān)測531例結(jié)果分析.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2009，11:757-758.

3 陳富超，朱軍，李開俊.影響血清地高辛血藥濃度監(jiān)測的因素分析.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，1:101-102.

4 沈琳.中西藥并用對充血性心力衰竭患者血清地高辛濃度的影響.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，24:697.

5 羅玉鴻.使地高辛藥效增加的不合理藥物配伍.中國實(shí)用醫(yī)技雜志，2008，3:36-37.

6 陸小兒.住院患者地高辛中毒原因分析.藥物流行病學(xué)雜志，2012，21:395-397.