李小潔 秦利強(qiáng) 王麗婭

急性心肌梗死是指持續(xù)、嚴(yán)重的心肌缺血導(dǎo)致的心臟部分心肌急性壞死，主要是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，引起血栓完全性阻塞血管所致。近年我國(guó)冠心病急性心肌梗死發(fā)生率逐年上升，嚴(yán)重危害我國(guó)人們生命及健康。急性心肌梗死梗死的治療包括急性期治療及恢復(fù)期長(zhǎng)期治療，急性期血管及時(shí)開通及規(guī)范化藥物治療明顯降低心肌梗死并發(fā)癥和病死率、病情穩(wěn)定的冠心病患者接受康復(fù)治療可改善生活質(zhì)量與心血管系統(tǒng)儲(chǔ)備功能，并對(duì)其預(yù)后產(chǎn)生有益影響，分析顯示，冠心病患者接受康復(fù)治療可使總病死率降低20% ～30%，使心臟性病死率降低約30%［1-3］。目前急性心肌梗死急性期治療及規(guī)范藥物治療在臨床治療中非常被重視及日趨完善，而有關(guān)恢復(fù)期心臟康復(fù)治療的研究及報(bào)道筆者所見不多。冠心病心臟康復(fù)治療是冠心病患者治療中的一個(gè)重要部分，強(qiáng)化康復(fù)治療可以顯著降低患者心臟事件發(fā)生，改善患者長(zhǎng)期預(yù)后。本研究通過觀察強(qiáng)化及一般治療后患者多項(xiàng)指標(biāo)及臨床表現(xiàn)，顯示強(qiáng)化心臟康復(fù)治療為冠心病患者帶來更多益處。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年1月至2012年6月收治的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，急性心肌梗死(ST段抬高)PCI患者52例，男33例，女19例;年齡43～72歲，平均年齡(59±14)歲;病程5～12 d;冠脈病變累及1～2支冠狀動(dòng)脈，狹窄直徑≥70%?；颊唠S機(jī)分為分2組，每組26例。2組年齡、性別比、血脂、左心室功能、心肌損傷程度無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)入選標(biāo)準(zhǔn):冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者，典型胸悶胸痛癥狀，持續(xù)時(shí)間＞20 min，心電圖ST段抬高，肌紅蛋白陽(yáng)性，急診行冠脈支架植入術(shù)，血管開通時(shí)間＜6 h。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):急性非ST段抬高性心肌梗死;不穩(wěn)定型心絞痛;既往心肌梗死、冠脈搭橋;擴(kuò)張或肥厚型心肌病;心源性休克;猝死心肺復(fù)蘇術(shù)后;近期出血性疾病;肝腎功能不全;靜脈溶栓;擇期冠脈支架植入;未進(jìn)行冠脈支架植入。

表1 2組一般情況比較n=26，±s

表1 2組一般情況比較n=26，±s

組別 年齡(歲) 性別(男/女)左心室功能(%)血脂(mg/dl)CK-MB高峰(U/L)58±15 15/11 48±4 154±19 327±49一般治療組強(qiáng)化康復(fù)組59±12 18/8 47±5 148±25 354±90

1.3 方法 2組冠心病二級(jí)預(yù)防藥物治療(阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI、他汀類)，1 組由經(jīng)培訓(xùn)醫(yī)生對(duì)患者及家屬進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括疾病認(rèn)識(shí)、藥物指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)血壓方法、合理膳食及運(yùn)動(dòng)，針對(duì)每名患者制定康復(fù)發(fā)計(jì)劃，放鹽匙，控制食鹽入量，發(fā)放自制臺(tái)歷(宣傳冠心病危險(xiǎn)因素、合理運(yùn)動(dòng)及提示復(fù)診時(shí)間)，1、6、12個(gè)月電話通知患者復(fù)診，免費(fèi)復(fù)查心電圖、血脂，由經(jīng)培訓(xùn)指定醫(yī)師負(fù)責(zé)患者復(fù)診后藥物調(diào)整及康復(fù)指導(dǎo);2組院內(nèi)護(hù)士及主管醫(yī)生對(duì)患者及家屬進(jìn)行藥物及生活方式指導(dǎo)，醫(yī)囑及電話通知出院后1、6、12個(gè)月復(fù)診。

1.4 觀察指標(biāo) 患者出院6個(gè)月及12個(gè)月左心室功能、血脂達(dá)標(biāo)情況、藥物依從性、心臟事件發(fā)生情況(心絞痛、死亡)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

強(qiáng)化康復(fù)組服藥依從性明顯好于一般治療組(P＜0.05)，強(qiáng)化康復(fù)組血脂下降達(dá)標(biāo)、左心功能改善、心絞痛發(fā)作頻率、病死率均優(yōu)于一般治療組(P＜0.05)。見表2。

表2 2組觀察指標(biāo)比較n=26，±s

表2 2組觀察指標(biāo)比較n=26，±s

注:與一般治療組比較，*P＜0.05;服藥依從性:1依從性好，2依從性差;死亡:存活0，死亡1

死亡強(qiáng)化康復(fù)組 1.04±0.19* 74.12±8.06* 61.35±9.02* 0.12±0.33* 1.00±0.01組別 服藥依從性 血脂(mg/dl)左心室功能(LVEF%)心絞痛發(fā)作次數(shù)*0.69±1.32一般治療組 1.23±0.43 84.81±15.71 55.38±9.90 0.69±1.32

3 討論

本研究顯示冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，急性心肌梗死急診支架植入術(shù)后患者，通過專人專業(yè)宣教、配備提示系統(tǒng)、完善有效的隨訪等強(qiáng)化心臟康復(fù)治療可以改善患者心功能，提高服藥依從性，減少心臟不良事件發(fā)生(心絞痛、心衰等)，降低死亡率。

急性心肌梗死是指因持續(xù)而嚴(yán)重的心肌缺血所導(dǎo)致心臟的部分心肌急性壞死。以往我國(guó)發(fā)病率較西方國(guó)家低，近年我國(guó)生活水平提高，高鹽高脂飲食及生活壓力增加導(dǎo)致冠心病急性心肌梗死發(fā)病率逐年增高，并且趨向年輕化，致殘率及病死率增加，嚴(yán)重危害人們生命和健康［4］。心肌梗死治療包括急性期心肌再灌注、恢復(fù)期心臟康復(fù)治療。對(duì)于急性心肌梗死患者應(yīng)爭(zhēng)分奪秒盡快開通急性堵塞血管，恢復(fù)嚴(yán)重缺血的心肌再灌注，挽救瀕死心肌，縮小梗死面積，改善患者長(zhǎng)期預(yù)后［5］。目前直接PCI治療是急性心肌梗死冠脈再通的主要手段，隨著PCI器械不斷更新及技術(shù)的提高及藥物規(guī)范化應(yīng)用管理，急性心肌梗死患者住院病死率降至5%～6%;但是患者出院后由于對(duì)冠心病知識(shí)缺乏或?qū)ζ溟L(zhǎng)期治療的不理解，導(dǎo)致患者不能堅(jiān)持康復(fù)治療，自行減藥甚至停藥或生活方式不改善(如吸煙、不進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)、不合理膳食等)，明顯增加冠心病病死率，影響患者長(zhǎng)期預(yù)后［6］。急性心肌梗死患者長(zhǎng)期預(yù)后涉及患者生活質(zhì)量及生存率，為了改善長(zhǎng)期預(yù)后，通過不同方式加強(qiáng)冠心病二級(jí)預(yù)防及心臟康復(fù)治療非常重要［7，8］。

冠心病心臟康復(fù)治療是指對(duì)冠心病患者開展教育，改變不合適的生活方式(如少活動(dòng)、吸煙等)，進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，降低心臟事件發(fā)生和猝死危險(xiǎn)［9］，多項(xiàng)臨床研究顯示，強(qiáng)化心臟康復(fù)明顯降低心臟事件發(fā)生，降低病死率［10，11］。本項(xiàng)研究主要通過宣教及隨訪，控制冠心病危險(xiǎn)因素及改善患者生活習(xí)慣，達(dá)到心臟康復(fù)目的，主要包括:(1)戒煙。急性心肌梗死患者住院期間，大多數(shù)能主動(dòng)或被動(dòng)的暫時(shí)停止吸煙，而出院后因?yàn)椴∏榉€(wěn)定或無人監(jiān)督，則再次吸煙。我們?cè)诨颊叱鲈呵皩?duì)吸煙者進(jìn)行有效宣教，使患者及家屬深刻意識(shí)到吸煙對(duì)冠心病患者的危害，指導(dǎo)并督促其戒煙;在患者出院后每次隨訪時(shí)，反復(fù)督導(dǎo)患者戒煙，以提高戒煙成功率。(2)運(yùn)動(dòng)?；颊叱鲈呵耙罁?jù)患者個(gè)體差異，做出運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估，并制定個(gè)體化體力運(yùn)動(dòng)方案。建議患者每周至少堅(jiān)持5 d，每天進(jìn)行30～60 min中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)［12，13］，例如快步行走、游泳、跳舞等，體力運(yùn)動(dòng)應(yīng)該循序漸進(jìn)，如患者活動(dòng)時(shí)感覺不適隨時(shí)聯(lián)系我們，及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案，避免誘發(fā)心絞痛、心力衰竭發(fā)生意外情況。(3)危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)及控制。通過宣教及臺(tái)歷提示患者有效控制肥胖、高血壓、血脂異常以及高血糖等心血管危險(xiǎn)因素，發(fā)放鹽勺，控制每日食鹽量;制定食譜，使患者合理膳食，并通過免費(fèi)檢測(cè)血糖、血脂，督促患者。

本研究通過個(gè)體化制定康復(fù)計(jì)劃，發(fā)放臺(tái)歷及電話隨訪監(jiān)督強(qiáng)化心臟康復(fù)治療，明顯改善患者二級(jí)預(yù)防藥物依從性，改善心臟功能，減低心血管事件，降低死亡率，方法簡(jiǎn)單可行，無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，效果顯著，在臨床各級(jí)醫(yī)院均可廣泛推行，使更多冠心病心梗患者受益，減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。

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