劉欣 王連云 和宇崢 石彥濤

患者，女，60歲，主因“間斷言語不清，右眼瞼下垂9 d”于2013年5月8日就診于我院?；颊呔売? d前與人交談時出現(xiàn)舌頭發(fā)硬，持續(xù)數(shù)秒鐘緩解，發(fā)作兩次，8 d前出現(xiàn)雙眼流淚，右眼瞼下垂，可間斷緩解，于外院查顱腦MRI示右側(cè)顳葉及雙側(cè)額葉深部腦白質(zhì)散在缺血灶，診斷為“缺血性腦血管病”，給予輸液治療癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，4 d前出現(xiàn)吞咽困難，休息后緩解，為求進一步診治收入神經(jīng)內(nèi)科。既往支氣管哮喘病史30余年，高血壓病史1年，預(yù)激綜合征病史6個月。入院檢查:T 36.3℃，P 64次/min，R 17次/min，Bp 130/87 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神清語利，查體合作。頭顱無畸形，雙側(cè)額紋對稱，眼瞼無水腫，右眼瞼下垂，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，伸舌居中，鼻唇溝對稱。頸軟，無抵抗。胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率64次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及。四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常。腱反射正常。病理征均陰性。入院后查:重復(fù)頻率電刺激:雙面神經(jīng)(眼輪匝肌記錄)低頻可見衰減現(xiàn)象。顱腦MRA:基底動脈小開窗畸形。胸腺CT(圖1):(1)左前縱隔內(nèi)軟組織結(jié)節(jié)(大小1.77 cm×1.32 cm，CT值約29 Hu);(2)兩側(cè)胸膜輕度增厚;(3)主動脈及冠狀動脈硬化。心電圖:預(yù)激綜合征。入院診斷:(1)重癥肌無力;(2)胸腺瘤;(3)支氣管哮喘;(4)預(yù)激綜合征;(5)腦梗死;(6)高血壓2級。于2013年5月13日轉(zhuǎn)入我科擬行手術(shù)治療，完善各項術(shù)前檢查。患者于2013年5月20日自覺肌無力癥狀加重，出現(xiàn)吞咽困難，嚴(yán)重時飲水亦受影響。經(jīng)全院會診考慮可行手術(shù)治療，術(shù)前可試驗性應(yīng)用新斯的明治療。于2013年5月22日給予甲硫酸新斯的明注射液0.5 mg肌內(nèi)注射，同時給予硫酸阿托品注射液0.5 mg肌內(nèi)注射拮抗不良反應(yīng)，患者病情平穩(wěn)，未出現(xiàn)哮喘發(fā)作。于2013年5月24日在全麻下行胸腔鏡胸腺瘤擴大切除術(shù)，于升主動脈左方找到大小2 cm×2 cm×3 cm質(zhì)硬胸腺瘤，切除后完全清理剩余胸腺組織及周圍心膈角脂肪，手術(shù)過程順利。術(shù)后給予抗炎、化痰、抑酸、補液等綜合治療，患者右眼瞼下垂及吞咽困難癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，未發(fā)生MG危象。病理診斷(圖2):B2型胸腺瘤;免疫組化結(jié)果顯示:CD1a(-)，CD20(-)，CD3(+)，CD4(+)，CD5(+)，CD8(+)，CD99(+)，CK19(+)，CK5/6(+)，CK7(-)，EMA(-)，Ki-67(+70%)，TdT(+)。于2013年5月26日10∶30突發(fā)陣發(fā)性室上性心動過速(218次/min)，急請心內(nèi)科會診，給予鹽酸胺碘酮注射液150 mg緩慢靜推后轉(zhuǎn)復(fù)成竇性心律。于2013年5月26日16∶00突發(fā)胸悶、氣促，聽診雙肺可聞及哮鳴音，考慮支氣管哮喘發(fā)作，給予多索茶堿0.2 g入液靜脈滴注后好轉(zhuǎn)，并持續(xù)應(yīng)用沙美特羅/氟替卡松粉吸入劑(50/100μg)1吸，1次/d。于2013年6月2日，術(shù)后第9天，患者右眼瞼下垂及吞咽困難癥狀較術(shù)后前幾日加重，遂起始給予溴吡斯的明30 mg，2次/d，口服，并逐漸加量至90 mg，2次/d，患者右眼瞼下垂癥狀明顯改善，吞咽困難較前減輕，于2013年6月10日好轉(zhuǎn)出院。出院后第7天隨訪，患者右眼瞼下垂癥狀消失，進硬食存在吞咽困難，溴吡斯的明劑量調(diào)整為60 mg，每6小時1次，(因90 mg，2次/d胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重)，持續(xù)應(yīng)用沙美特羅/氟替卡松粉吸入劑(50/100μg)1吸，1次/d，未見哮喘發(fā)作。

討論 支氣管哮喘是由多種細胞包括氣道的炎性細胞和結(jié)構(gòu)細胞(如嗜酸粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞、氣道上皮細胞等)和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾?。?，2］。重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)是指乙酰膽堿受體(AChR)抗體介導(dǎo)、細胞免疫依賴、補體參與、主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜AChR的獲得性自身免疫性疾?。?］。體內(nèi)異常抗體的產(chǎn)生已經(jīng)被認(rèn)為是多種疾病的重要發(fā)病機制，哮喘和MG也不例外。有研究發(fā)現(xiàn)，MG患者的胸腺生發(fā)中心可出現(xiàn)CD23(IgE受體)的超表達，而IgE則在變應(yīng)性哮喘的誘發(fā)過程中起重要作用［4］。

圖1 胸腺CT可見左前縱隔內(nèi)軟組織結(jié)節(jié)

圖2 HE染色

圖3 免疫組化結(jié)果

圖4 免疫組化結(jié)果

圖5 免疫組化結(jié)果

MG與支氣管哮喘的共同特點為同屬自身免疫性疾病，2個及其以上的免疫性疾病同時出現(xiàn)并不少見，而哮喘合并MG從1960年至2011年則只有9例報道［5-13］，同時合并胸腺瘤者筆者則未見報道。

MG在各個年齡階段均可發(fā)病，平均年發(fā)病率約為7.40/百萬人(男性7.66/百萬人，女性7.14/百萬人)。約15%左右的MG患者同時伴有胸腺瘤，約60%左右MG患者同時伴有胸腺增生，20% ～25%胸腺瘤患者可出現(xiàn)MG癥狀［3］。

MG主要治療方法為抗膽堿酯酶藥物與免疫抑制劑治療，應(yīng)用抗膽堿酯酶藥物可能會誘發(fā)哮喘，哮喘發(fā)作可加重肌無力癥狀，而停用抗膽堿酯酶藥物，重癥肌無力情況會加重。因此，這兩種疾病同時存在時，呼吸肌處于機械弱勢，稍有不慎則會導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸困難。

本患者MG癥狀明顯，哮喘則處于穩(wěn)定期，治療以MG為主，適時手術(shù)，兼顧哮喘。有研究顯示，大部分患者通過根治性切除可治愈胸腺瘤，但仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)肌無力癥狀，術(shù)后治療尤其是藥物治療的繼續(xù)跟進是非常必要的［12］。因此，本患者術(shù)前試驗性給予抗膽堿脂酶藥物治療為術(shù)后口服溴吡斯的明奠定了基礎(chǔ)。劉志廣等［10］報道顯示以支氣管哮喘癥狀為主時，早期使用糖皮質(zhì)激素十分重要，糖皮質(zhì)激素是控制哮喘發(fā)作的最有效的一線治療藥物，通過抑制體液免疫反應(yīng)從而抑制乙酰膽堿受體抗體合成，使突觸后膜乙酰膽堿受體數(shù)量增加，減輕哮喘發(fā)作，但激素可一過性加重肌無力癥狀，需密切觀察。Echaniz-Laguna等［13］研究顯示如果哮喘診斷成立，應(yīng)給予支氣管擴張劑，并及時調(diào)整溴吡斯的明的用量。

MG患者中，確診的胸腺瘤患者應(yīng)行胸腺摘除手術(shù)，可不考慮MG的嚴(yán)重程度，早期手術(shù)治療可以降低腫瘤擴散的風(fēng)險［14，15］，根治性切除至關(guān)重要。目前，胸腔鏡技術(shù)在臨床得到廣泛應(yīng)用和開展，其具有手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)快，MG危象發(fā)病率低的特點［16，17］，對于圍手術(shù)期使用激素的患者，切口愈合不良的幾率減小，胸腔鏡胸腺擴大切除術(shù)治療MG逐漸被國內(nèi)外學(xué)者所采用。Meyer等［18］比較正中開胸和胸腔鏡下胸腺擴大切除的療效，結(jié)果表明兩者的CSR率無統(tǒng)計學(xué)差異。本患者采用胸腔鏡胸腺瘤擴大切除術(shù)，創(chuàng)傷小，未發(fā)生MG危象和重癥哮喘，恢復(fù)較快，但仍需要進一步隨訪觀察療效。

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2 劉颯，王立民，五紅陽，等.阿奇霉素對支氣管哮喘療效及細胞因子水平的影響.河北醫(yī)藥，2013，35:2032-2033.

3 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)免疫學(xué)組，中國免疫學(xué)會神經(jīng)免疫學(xué)分會.中國重癥肌無力診斷和治療專家共識.中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2011，18:5:368-372.

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10 劉志廣，康慧聰，劉金鳳，等.重癥肌無力合并支氣管哮喘1例報告.神經(jīng)損傷與功能重建，2011，6:5:380-381.

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