孫廣偉，李華章，易應良 (.湖北省榮軍醫(yī)院外一科;.中建三局武漢中心醫(yī)院外科，湖北 武漢 430070)

結(jié)腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)切除范圍及淋巴結(jié)清掃程度與患者的預后及生存質(zhì)量關(guān)系密切。結(jié)腸癌尚缺乏規(guī)范化手術(shù)方式，完整結(jié)腸系膜切除(complete mesocolic excision，CME)作為結(jié)腸癌規(guī)范化手術(shù)的新理念由德國Hohenberger首次提出，并認為該術(shù)式更符合腫瘤學特點，可改善患者預后，降低局部復發(fā)率，并且不會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［1-3］。目前國內(nèi)CME在結(jié)腸癌手術(shù)中的應用尚處于探索階段，對其療效及應用價值尚缺乏大樣本、多中心隨機對照研究。為了探討CME在結(jié)腸癌手術(shù)中的應用價值，本研究對CME與傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)的淋巴結(jié)清除數(shù)量、圍手術(shù)期并發(fā)癥、復發(fā)率等情況進行對比分析。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2010年1月至2012年12月我院收治的68例結(jié)腸癌患者作為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式分為CME組(n=34)和對照組(n=34)。CME組接受CME術(shù)式，其中男21例，女13例，年齡43～76歲，平均(62.8±12.2)歲。其中病變位于乙狀結(jié)腸14例，降結(jié)腸12例，橫結(jié)腸5例，升結(jié)腸及回盲部3例。采用TNM分期，Ⅰ期8例，Ⅱ期16例，Ⅲ期10例。對照組行傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)，其中男20例，女14例，年齡45～78歲，平均(63.2±14.8)歲。病變位于乙狀結(jié)腸12例，降結(jié)腸13例，橫結(jié)腸6例，升結(jié)腸3例。TNMⅠ期10例，Ⅱ期14例，Ⅲ期10例。所有患者結(jié)腸癌診斷依據(jù)病理組織學確診。2組患者年齡、性別構(gòu)成、伴隨疾病、病變部位、分期等情況均無顯著差異，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核同意，所有患者均獲得知情同意。

1.2 手術(shù)方法

2組患者術(shù)前準備相同，均采取仰臥位，氣管插管全麻。對照組采用傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)，行結(jié)腸切除并區(qū)域淋巴結(jié)清掃。CME組采用CME手術(shù)治療，首先沿組織胚胎發(fā)育解剖層次銳性分離臟層、壁層筋膜，根據(jù)腫瘤位置確定淋巴結(jié)清掃范圍。按照淋巴轉(zhuǎn)移途徑，在徹底分離臟層、壁層筋膜后，清掃區(qū)域淋巴結(jié)、回流靜脈，中央結(jié)扎供應血管。

1.3 觀察指標及隨訪

觀察術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，主要包括切口感染、腹腔內(nèi)感染、肺感染、腹腔積液、吻合口瘺、電解質(zhì)紊亂等。觀察2組手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、住院時間、術(shù)后肛門排氣時間、中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)例數(shù)等。所有患者均接受門診隨訪，隨訪時間為1～3年，主要隨訪患者生存率及復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

2組患者手術(shù)均成功完成，圍手術(shù)期無死亡病例。CME組與對照組平均手術(shù)時間、術(shù)后平均住院時間、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后前3 d引流量、引流管拔除時間分別為(158±38)min、(13.4 ±4.0)d、(2.3 ±0.5)d、(123.3 ±20.5)mL、(12.3 ±2.5)d，與對照組平均手術(shù)時間(146±36)min、(13.6±3.4)d、(2.6 ±0.7)d、(112.6 ±21.7)mL、(12.6 ±2.7)d，2 組相比均無顯著差異(P＞0.05)。CME組術(shù)中出血量(112.3±35.5)mL與對照組(146.6 ±36.7)mL 相比顯著差異(P ＜0.05)。

2.2 并發(fā)癥分析

CME組圍手術(shù)期并發(fā)癥共20例次(58.8%)，對照組19例次(55.9%)，2組相比無顯著差異(P＞0.05)。其中切口感染、腹腔內(nèi)感染、肺感染、腹腔積液、電解質(zhì)紊亂、吻合口瘺的發(fā)生率兩組均無顯著差異(P＞0.05)，見表1。所有并發(fā)癥均經(jīng)內(nèi)科保守治療痊愈。

2.3 淋巴結(jié)清掃數(shù)目及復發(fā)情況

CME組TNMⅠ期淋巴結(jié)清掃數(shù)目與對照組相比無顯著差異，TNMⅡ期及Ⅲ期均顯著多于對照組。CME組3年內(nèi)未發(fā)現(xiàn)復發(fā)病例，對照組復發(fā)6例，CME組術(shù)后復發(fā)率顯著低于對照組，見表2。對照組3年內(nèi)死亡2例，CME組無死亡病例。

表2 患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目及結(jié)腸癌復發(fā)率(，n=34)

表2 患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目及結(jié)腸癌復發(fā)率(，n=34)

3 討論

手術(shù)是治療結(jié)腸癌的首選方法，手術(shù)的標準化和規(guī)范化是手術(shù)醫(yī)師所追求的一致理念。CME成為結(jié)腸癌根治術(shù)的規(guī)范化手術(shù)理念，推動了結(jié)腸癌手術(shù)的發(fā)展。CME可以達到結(jié)腸癌的根治性完整切除，達到系膜和淋巴組織切除的最大化，但并未增加手術(shù)風險，甚至術(shù)中出血量較傳統(tǒng)根治手術(shù)有減少趨勢［4］。術(shù)后短期效果良好，不影響患者康復，是結(jié)腸癌外科治療觀念的更新，經(jīng)多中心前瞻性研究證實后，有可能成為大腸癌手術(shù)又一新的手術(shù)典范［5］。我院普外科于2010年初開始將CME應用于結(jié)腸癌手術(shù)，并與傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)進行隨機對照研究。CME主要適用于Ⅰ～Ⅲ期患者［6］。本組研究對象為Dcuke’s A～C期患者，不包括D期患者。因為D期患者有腹腔外轉(zhuǎn)移，多行姑息性手術(shù)治療或保守治療。

CME是在胚胎及解剖學基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，在臟層筋膜和壁層筋膜之間存在一無血管的疏松組織間隙，CME沿著這一間隙進行銳性分離，可避免損傷內(nèi)臟器官、血管、神經(jīng)，避免腸系膜撕裂，充分保護腸系膜的完整性。能夠提供更為廣泛的手術(shù)視野和操作范圍，完整切除腫瘤并進行最大范圍地淋巴結(jié)清掃，并且高位結(jié)扎血管根部，減少了出血和腫瘤的播散［7-8］。本組資料顯示，CME與傳統(tǒng)手術(shù)相比在手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后胃腸道功能恢復時間、術(shù)后引流量等方面均無顯著差異，但CME術(shù)中出血量顯著少于傳統(tǒng)手術(shù)。另外，2組圍手術(shù)期并發(fā)癥無明顯差異，這表明CME并不增加結(jié)腸癌手術(shù)的時間、難度和風險。有前瞻性研究分析了CME聯(lián)合中心靜脈結(jié)扎術(shù)治療58例右側(cè)結(jié)腸癌患者的療效，結(jié)果表明CME并不增加手術(shù)的并發(fā)癥，并且能提高患者存活率［9-10］。

結(jié)腸癌手術(shù)淋巴結(jié)的清掃范圍直接決定了腫瘤的復發(fā)和患者預后，本研究發(fā)現(xiàn)，CME手術(shù)淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于傳統(tǒng)手術(shù)，尤其是對于Ⅱ、Ⅲ期患者。有研究表明腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)與開腹手術(shù)相比淋巴結(jié)清掃數(shù)量無顯著差異，但CME顯著增加了淋巴結(jié)的清掃數(shù)量［11-12］。經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)CME手術(shù)可控制腫瘤的復發(fā)，這可能是由于CME腫瘤切除更加徹底、淋巴結(jié)清掃范圍更加廣泛并且阻斷腫瘤的血管供應。本組資料中傳統(tǒng)手術(shù)患者死亡2例，CME組無死亡病例，但由于樣本量較少，2者相比無顯著差異。在國外，有學者比較了182例腹腔鏡與開腹切除術(shù)患者的情況，兩者在手術(shù)出血、術(shù)后并發(fā)癥方面結(jié)果相似［13］;也有研究表明，CME與傳統(tǒng)開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)相比，患者的死亡率無顯著差異［14］。

由于樣本數(shù)量有限，隨訪時間較短，有關(guān)CME在結(jié)腸癌患者中的應用價值仍需要大樣本、多中心、長時間隨訪研究。

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