丁 洪，何應(yīng)英，陳 彥 (.重慶市北部新區(qū)第一人民醫(yī)院骨科，重慶 400;.重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院骨科，重慶 40005)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床常見的一種復(fù)雜骨折，是位于股骨頸基底至股骨小轉(zhuǎn)子之間的骨折，以老年人多發(fā)。有關(guān)調(diào)查顯示，有90%以上的股骨轉(zhuǎn)子間骨折為患者年齡70歲以上老人［1］。隨著我國人口老齡化的到來，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率呈逐年上升趨勢。目前，手術(shù)仍是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要手段，其治療原則是加強(qiáng)內(nèi)固定及術(shù)后早期肢體活動。股骨近端防旋加鎖髓內(nèi)釘(PFNA)是在股骨近端加鎖髓內(nèi)釘(PFN)的基礎(chǔ)上改良的一種新型髓內(nèi)固定系統(tǒng)，它在一定程度上克服了髓內(nèi)固定的不足［2］。但PFNA屬新型固定材料，國內(nèi)應(yīng)用時間不長，國內(nèi)報(bào)道多為單一療效評價。為此，筆者觀察了PFNA與Gamma釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效，并進(jìn)行了對比分析，旨在進(jìn)一步探討PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2011年8月至2012年8月期間在我院接受治療的100例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料。研究納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折;②內(nèi)固定采用的是PFNA或Gamma釘;③年齡均在60歲以上;④生化指標(biāo)及凝血功能均在正常范圍內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn):①病理性及陳舊性骨折;②合并內(nèi)科疾病，經(jīng)對癥治療后不能緩解的患者。根據(jù)內(nèi)固定材料不同，將100例患者分為PFNA組和Gamma釘組。PFNA組54例，男25例，女29例;年齡60～75歲33例，75歲以上21例。骨折分型:Ⅰ型12例，Ⅱ型14例，Ⅲ型16例，Ⅳ型12例。Gamma釘組46例，男21例，女25例;年齡60～75歲27例，75歲以上19例。骨折分型:Ⅰ型10例，Ⅱ型12例，Ⅲ型14例，Ⅳ型10例。2組患者年齡分布、性別、骨折分型等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 圍手術(shù)期處理 完善各種檢查，詳細(xì)查體，明確骨折分型及移位情況，對伴有合并癥患者給予內(nèi)科積極治療，高血壓患者血壓控制在160/100 mmHg以下，糖尿病患者空腹血糖控制在6～9 mmol/L，在確定無呼吸系統(tǒng)感染，且無手術(shù)禁忌證后盡早安排手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 2組患者均采用硬膜外麻醉或全身麻醉，取仰臥位，在C型臂X線機(jī)下行閉合骨折復(fù)位，復(fù)位滿意后，在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方做縱行切口，將筋膜切開，鈍性分離臀中肌，顯露大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)。Gamma釘組:選擇大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏內(nèi)作為進(jìn)針點(diǎn)，開口器開口后插入導(dǎo)針，在C型臂X線機(jī)下確定導(dǎo)針位置，近端擴(kuò)髓，將Gamma釘旋轉(zhuǎn)進(jìn)入髓腔，用C型臂X線機(jī)觀察進(jìn)釘位置，確定進(jìn)釘位置滿意后，切開外側(cè)皮膚至大轉(zhuǎn)子下，鉆入導(dǎo)針至股骨矩上，擰入股骨頸拉力螺釘，然后打入防旋螺釘及遠(yuǎn)端鎖釘。PFNA組:選擇大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)稍偏內(nèi)作為進(jìn)釘點(diǎn)，常規(guī)開髓器開髓，近端擴(kuò)髓后，將PFNA主釘旋轉(zhuǎn)進(jìn)入髓腔，在C型臂X線機(jī)下調(diào)整主釘插入深度及角度。連接瞄準(zhǔn)器，插入套筒至股骨外側(cè)皮質(zhì)，鉆入導(dǎo)針至股骨頸內(nèi)，切開外側(cè)皮膚，沿導(dǎo)針方向打入螺旋刀片，并沿順時針方向旋轉(zhuǎn)插入器，使螺旋刀片加壓骨折端，并鎖定，在C型臂X線機(jī)透視下，確定固定滿意后擰入尾冒，沖洗縫合。

1.2.3 術(shù)后處理 2組患者術(shù)后均給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、抗生素抗感染等常規(guī)處理，臥床期間積極預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓形成、褥瘡等并發(fā)癥。術(shù)后第2天指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌、小腿三頭肌、踝背伸肌等收縮運(yùn)動，術(shù)后1～2周進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)運(yùn)動，2周后，根據(jù)患者骨折愈合情況，決定是否扶拐下床，可下床者逐漸進(jìn)行部分負(fù)重鍛煉。4周后復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者不同年齡段手術(shù)時間、術(shù)中出血量、平均住院時間、骨折愈合時間;全部患者均給予1年以上隨訪，觀察2組患者不同年齡段髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，并進(jìn)行Harris評分［3］;觀察2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn);組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)情況及住院時間比較

PFNA組各年齡段手術(shù)時間、術(shù)中出血量均明顯低于Gamma釘組同年齡段患者(P＜0.05)，而2組間住院時間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 2組患者不同年齡段手術(shù)時間、出血量及住院時間()

表1 2組患者不同年齡段手術(shù)時間、出血量及住院時間()

*:與同年齡段PFNA組比較，P＜0.05

2.2 2組患者骨折愈合時間及Harris評分

2組患者同年齡段骨折愈合時間比較無顯著性差異(P＞0.05);2組60～75歲患者髖關(guān)節(jié)Harris評分比較無顯著差異(P＞0.05)，PFNA組75歲以上患者Harris評分明顯高于Gamma釘組(P ＜0.05)，見表2。

表2 2組患者骨折愈合時間及髖關(guān)節(jié)Harris評分()

表2 2組患者骨折愈合時間及髖關(guān)節(jié)Harris評分()

*:與 PFNA 組比較，P ＜0.05

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況

PFNA組各年齡段均未見明顯并發(fā)癥。Gamma釘組60～75歲患者術(shù)后拉力螺釘切出1例，股骨干骨折3例，并發(fā)癥總發(fā)生率為19.05%，75歲以上患者術(shù)后拉力螺釘切出2例，股骨干骨折3例，并發(fā)癥總發(fā)生率為26.32%。PFNA組術(shù)后并發(fā)癥明顯低于Gamma釘組(P＜0.05)。

3 討論

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者內(nèi)科合并癥較多、骨質(zhì)疏松較為嚴(yán)重，采取髓外固定雖具有動、靜力加壓作用，在治療穩(wěn)定型骨折方面固定效果較佳，但抗旋轉(zhuǎn)能力較差，術(shù)后容易發(fā)生髖內(nèi)翻、畸形等并發(fā)癥，同時手術(shù)操作較為復(fù)雜，手術(shù)時間較長、出血量較多。因此，在治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折方面有一定局限性。目前，臨床治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的方法主要有動力髖螺釘(DHS)、動力髁螺釘(DCS)、Gamma釘、PFN、PFNA及人工髖關(guān)節(jié)置換等［4］。手術(shù)及內(nèi)固定材料的選擇不僅要考慮到治療效果，同時應(yīng)對手術(shù)耐受情況、骨折類型、骨質(zhì)疏松程度等因素進(jìn)行綜合考慮［5-7］。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，髓內(nèi)固定系統(tǒng)是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的一種較佳方案，Gamma釘是臨床常用的一種內(nèi)固定治療方案，其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)符合股骨近端解剖特點(diǎn)及生物力學(xué)原理，它結(jié)合了髓內(nèi)固定與滑動加壓鵝頭釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)，具有力臂短、彎矩小等優(yōu)點(diǎn)，其作用在骨折端的張應(yīng)力減少，局部加壓作用較為直接，且可采用半閉合操作，符合當(dāng)今微創(chuàng)治療原則［8］。但固定之后股骨近端所受應(yīng)力減少，股骨遠(yuǎn)端所受應(yīng)力增加，可能會導(dǎo)致股骨干骨折。由于Gamma釘?shù)睦︶斴^為粗大，單枚螺釘固定，其抗旋轉(zhuǎn)能力較差，因此，螺釘在股骨頭中切割的發(fā)生率較高［9］。此外，Gamma釘在手術(shù)擴(kuò)髓時，髓腔血管會遭到破壞，導(dǎo)致手術(shù)出血量較多［10］。PFNA是在PFN基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新型髓內(nèi)固定方法，具有可閉合復(fù)位、滑動加壓、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)［11］，其最大特點(diǎn)是由1枚螺旋刀片取代了頭頸的2枚螺釘，且增加了頭頸螺釘與松質(zhì)骨的接觸面積，術(shù)中無需鉆孔成形，直接打入股骨頭頸內(nèi)即可，骨量不會丟失，且防旋及防成角的穩(wěn)定性較好［12］。PFNA主釘?shù)捻敹擞型夥《?，與股骨近端的解剖結(jié)構(gòu)有很好的匹配性，在手術(shù)過程中主釘可順利進(jìn)入髓腔，從而降低該部位劈裂骨折的發(fā)生率，且對髓腔血運(yùn)破壞較小。

李凡等［13］觀察了PFNA與Gamma釘治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的早期療效，結(jié)果顯示，PFNA的手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量等較Gamma釘少，但骨折愈合時間無顯著的差異。本研究中，PFNA組各年齡段手術(shù)時間、術(shù)中出血量均明顯低于Gamma釘組同年齡段患者，而2組間住院時間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與上述研究結(jié)果基本一致，提示PFNA與Gamma釘相比具有手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。黃俊等［14］研究顯示，Gamma釘與PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的骨折愈合時間及Harris評分比較無顯著差異。本研究中，2組患者同年齡段骨折愈合時間比較無顯著差異，這與上述研究結(jié)果基本一致，但PFNA組75歲以上患者Harris評分明顯高于Gamma釘組，提示PFNA在治療高齡(75歲以上)股骨轉(zhuǎn)子間骨折方面優(yōu)于Gamma釘治療。對于2種方法治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)并發(fā)癥方面，本研究結(jié)果顯示，2組患者均無術(shù)后感染病例，但Gamma釘組各年齡階段均有拉力螺釘切出及股骨干骨折發(fā)生，分析原因可能與Gamma釘抗旋轉(zhuǎn)能力較差，股骨遠(yuǎn)端所受應(yīng)力較大等因素有關(guān)。FENA組術(shù)后并發(fā)癥明顯低于Gamma釘組，這與大多數(shù)研究結(jié)果基本一致。筆者認(rèn)為，PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折雖有諸多優(yōu)點(diǎn)，但也有其局限性，對于PFNA的臨床應(yīng)用也有其限制性，對于髓腔狹窄、股骨干前弓過大及Ⅴ型粉碎性骨折患者應(yīng)慎用。

綜上所述，PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有固定牢靠、防旋能力好、手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，且適合各年齡段股骨轉(zhuǎn)子間骨折。

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