劉 崗，辛立文，梁源清，唐祖林，唐勇濤 (深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東深圳 518000)

腰椎滑脫(lumbar spondylolisthesis)是中老年人群常見(jiàn)的退行性疾病，多表現(xiàn)為峽部裂性、退變性腰椎滑脫，好發(fā)于L4、L5椎體，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病程長(zhǎng)，大多需要手術(shù)治療［1］。后外側(cè)植骨融合術(shù)(postero lateral fusion，PLF)、前路椎體間植骨融合術(shù)(anterior lumbar interbody fusion，ALIF)和經(jīng)后路椎體間植骨融合術(shù)(posterior lunbar interbody fusion，PLIF)是應(yīng)用最為廣泛的手術(shù)方式，但術(shù)式的選擇仍存在爭(zhēng)議［2］。通過(guò)對(duì)我院收治的120例腰椎滑脫患者行不同的植骨融合術(shù)，本文分析了不同入路Cage植骨聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定融合治療腰椎滑脫的臨床療效，以期為臨床治療方式的選取提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2011年1月至2012年12月期間我院收治的腰椎滑脫120例患者納入研究。其中男81例，女39例，年齡47～64歲，平均(58.2±4.3)歲。Meyerding分類:Ⅰ度74例，Ⅱ度46例。Newman分型:峽部裂42例，退行性滑脫54例，其它14例。L4滑脫72例，48例L5滑脫。納入標(biāo)準(zhǔn):①腰骶部疼痛、活動(dòng)受限;②影像學(xué)檢查提示腰椎滑脫;③符合手術(shù)指征;④完善各項(xiàng)檢查后進(jìn)行Cage植骨聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定融合治療;⑤取得患者知情同意。研究期間無(wú)失訪、脫落、死亡病例。采用隨機(jī)數(shù)表法分為ALIF組、PLF組、PLIF組3組，每組40例。3組患者性別、年齡、Meyerding分類、Newman分型、滑脫部位等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 ALIF組 患者取仰臥位，全身麻醉后做腹正中切口，經(jīng)腹膜外入路暴露椎體，C臂X光機(jī)定位下在病變椎體的上下關(guān)節(jié)打入椎弓根螺釘行內(nèi)固定治療，而后經(jīng)椎間隙前方進(jìn)行Cage植骨。

1.2.2 PLIF組 患者取俯臥位，全身麻醉后做腰部正中切口，逐層分離肌肉和筋膜后暴露椎體，C臂X光機(jī)定位下在病變椎體的上下關(guān)節(jié)打入椎弓根螺釘行內(nèi)固定治療，而后經(jīng)椎間隙后方進(jìn)行Cage植骨。

1.2.3 PLF組 患者取俯臥位，全身麻醉后做腰部正中切口，逐層分離肌肉和筋膜后暴露椎體，C臂X光機(jī)定位下在病變椎體的上下關(guān)節(jié)打入椎弓根螺釘行內(nèi)固定治療，而后經(jīng)椎體的后外側(cè)進(jìn)行Cage植骨。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察3組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、NRS疼痛評(píng)分以及椎間隙高度。治療前和治療后3、6、9、12個(gè)月時(shí)，分別采用Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表(oswestry dability index，ODI)［3］評(píng)價(jià)患者的機(jī)體功能，得分越高，功能障礙越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，3組數(shù)據(jù)檢驗(yàn)采用方差分析，兩兩比較采用LSD法，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) P ＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

PLIF組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、NRS評(píng)分均明顯低于ALIF組和PLF組，椎間隙高度明顯大于ALIF組和 PLF組(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

表1 患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

2.2 患者的遠(yuǎn)期機(jī)體功能恢復(fù)情況

術(shù)前3組患者ODI評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后ODI評(píng)分均明顯低于手術(shù)前，且PLIF組在術(shù)后第3、6、9、12個(gè)月時(shí)的ODI評(píng)分均明顯低于ALIF組和PLF組，見(jiàn)表2。

表2 患者手術(shù)前后的ODI評(píng)分比較(，分)

表2 患者手術(shù)前后的ODI評(píng)分比較(，分)

*:與 PLF 組、ALIF 組比較，P ＜0.05;#:與術(shù)前比較，P ＜0.05

3 討論

腰椎滑脫癥是好發(fā)于中老年人群的腰椎椎體間部分或全部錯(cuò)位的疾病，其常見(jiàn)的原因包括腰骶部關(guān)節(jié)退行性改變和椎弓根峽部裂。該病的主要臨床癥狀是腰部活動(dòng)受限、頑固性疼痛以及下肢放射性疼痛，可伴有椎管狹窄、椎間盤突出［4］。對(duì)于臨床癥狀和體征較輕的患者，多數(shù)情況下可以通過(guò)理療、牽引等保守治療的方式取得臨床療效。但是，當(dāng)關(guān)節(jié)滑脫造成神經(jīng)壓迫癥狀較嚴(yán)重時(shí)，保守治療的效果往往欠佳［5］。此時(shí)，為了減輕臨床癥狀、保證生活質(zhì)量，多采取手術(shù)治療的方式［6］。

內(nèi)固定融合術(shù)是手術(shù)治療腰椎滑脫癥的主要方式，其目的在于重建脊柱關(guān)節(jié)間的穩(wěn)定性、減少滑脫腰椎的異常活動(dòng)，進(jìn)而達(dá)到消除腰骶部疼痛、防止脊柱畸形及脊髓持續(xù)受壓迫的臨床效果［7］。針對(duì)這一要求，其最理想的手術(shù)方式應(yīng)該能夠同時(shí)達(dá)到復(fù)位滑脫的椎體、解除神經(jīng)根受壓、椎體間融合的效果［8］。PLF、PLIF、ALIF等3種手術(shù)方法在臨床中應(yīng)用均較為廣泛，且具有各自的優(yōu)勢(shì)與不足［9］。

PLF是一類在椎管外操作的椎間融合手術(shù)，具有組織結(jié)構(gòu)破壞小、出血量少、手術(shù)時(shí)間短、對(duì)局部神經(jīng)根刺激弱的優(yōu)勢(shì)，但無(wú)法解決椎管內(nèi)對(duì)脊髓的壓迫，且椎管外植骨操作容易導(dǎo)致軟組織遮擋、假關(guān)節(jié)形成，因此術(shù)后癥狀緩解率和關(guān)節(jié)融合率均較低［10］。ALIF和PLIF均屬于椎體間植骨術(shù)，具有植骨量大、融合情況好、椎間固定效果理想的特點(diǎn)［11］。相比ALIF而言，PLIF能夠更為清晰地暴露手術(shù)視野，有利于操作時(shí)充分分離神經(jīng)根、硬膜囊、變性的關(guān)節(jié)韌帶及增生的腰椎關(guān)節(jié)，達(dá)到確切的減壓和固定效果［12-13］。

通過(guò)觀察3組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)可知:PLIF組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和NRS評(píng)分均低于ALIF組和PLF組，椎間隙高度大于ALIF組和PLF組，這說(shuō)明PLIF創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)較快，椎間隙改善較明顯。從影像資料可以看出，PLIF組術(shù)后末次隨訪椎間高度沒(méi)有明顯丟失，腰椎生理弧度及節(jié)段前凸角得以維持，椎間高度的相對(duì)恒定以及較高的椎間骨性融合，明顯提高了PLIF組的改善率，提示PLIF手術(shù)方案有利于提高骨性融合率，緩解臨床癥狀。為了進(jìn)一步確認(rèn)患者的恢復(fù)情況，我們還對(duì)患者遠(yuǎn)期的機(jī)體功能進(jìn)行了隨訪，PLIF組患者的機(jī)體功能恢復(fù)更好。由此可見(jiàn)，經(jīng)后路椎間植骨融合術(shù)能夠減小手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，改善遠(yuǎn)期機(jī)體功能，在腰椎滑脫的治療中具有積極價(jià)值。

［1］莊 北，陳建常.經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)在退行性腰椎滑脫癥治療中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2012，18(3):395 －398.

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