熊世龍 (潼關(guān)縣人民醫(yī)院，陜西潼關(guān) 714300)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopiccho lecystectomy，LC)是一種微創(chuàng)手術(shù)，由于其具有創(chuàng)傷小、患者痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，近年來廣泛應(yīng)用于臨床。但與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)(OC)相比，因手術(shù)過程中增加了CO2氣腹壓力，可造成腹腔臟器血流動(dòng)力學(xué)改變，目前其對(duì)肝功能及機(jī)體的免疫能力是否造成影響尚存在爭(zhēng)議［1］。2011年5月至2013年5月我院收治LC和OC治療的膽囊良性病變患者82例，本文就腹腔鏡與開腹膽囊切除術(shù)手術(shù)前后的肝功能和機(jī)體免疫功能進(jìn)行了對(duì)比，以期為L(zhǎng)C的臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2011年5月至2013年5月我院收治的82例肝功能正常的膽囊良性病變患者，均需接受膽囊切除術(shù)治療。其中男35例，女47例，年齡(53.8±15.3)歲。膽囊結(jié)石52例，慢性膽囊炎18例，膽囊息肉12例。根據(jù)患者的意愿將49例行LC術(shù)患者納入LC組，33例OC術(shù)患者納入OC組。排除術(shù)前存在貧血、圍手術(shù)期輸血、術(shù)中行膽道造影及探查膽總管患者，排除LC中轉(zhuǎn)OC患者。2組患者在年齡、性別、體質(zhì)量、病種等一般資料方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

采用靜脈復(fù)合、氣管插管麻醉，LC組采用4孔法進(jìn)腹，維持氣腹壓力在12～15 mmHg，用電凝鉤將膽囊從膽囊床上分離出來，僅對(duì)膽囊床出血點(diǎn)處予以電凝止血，其余部位不予電凝，手術(shù)完畢后不放置腹腔引流管;OC組于右上腹腹直肌旁或腹直肌或右肋緣下斜做一長(zhǎng)約10 cm的切口，切開腹壁各層后進(jìn)腹，其余操作與LC組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d和術(shù)后7 d抽取外周靜脈血測(cè)定肝功能和免疫功能。肝功能指標(biāo)采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定，主要包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、血清總膽紅素(TBIL);免疫功能，采用流式細(xì)胞計(jì)數(shù)儀測(cè)定外周血T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值)和采用免疫散射比濁法測(cè)定免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)通過SPSS 13.0軟件處理分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)的變化

患者術(shù)后肝功能各項(xiàng)指標(biāo)變化趨勢(shì)相同，ALT、AST、TBIL在術(shù)后1 d較術(shù)前升高(P＜0.05)，術(shù)后 3 d明顯下降(P＜0.05)，術(shù)后7 d達(dá)正常水平，且不同時(shí)間點(diǎn)上述指標(biāo)在2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表2 患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)()

表2 患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)()

*:與術(shù)前比較，P＜0.05;#:與術(shù)后1 d比較，P ＜0.05;

2.2 患者手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)

OC組患者術(shù)后 IgG、CD3+(%)、CD4+(%)、CD4+/CD8+在術(shù)后1 d、3 d均較術(shù)前明顯降低(P＜0.05)，術(shù)后7 d恢復(fù)至術(shù)前水平(P＞0.05)，OC組其他指標(biāo)均較術(shù)前無明顯變化;LC免疫功能各指標(biāo)均較術(shù)前無明顯變化(P＞0.05)，見表2。

表3 患者手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)()

表3 患者手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)()

*:與術(shù)前比較，P ＜0.05

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步及其在腹部外科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，LC已被廣大患者所接受并已經(jīng)取代傳統(tǒng)主要應(yīng)用的OC，成為治療膽囊結(jié)石等膽囊良性病變的金標(biāo)準(zhǔn)［2］。但是近年來臨床上不斷發(fā)現(xiàn)LC患者肝功能出現(xiàn)不同程度異常，并且有國內(nèi)外學(xué)者提出LC可對(duì)患者的免疫功能造成影響，但目前國內(nèi)外對(duì)于LC術(shù)后肝功能異常的的原因及患者LC術(shù)后是否出現(xiàn)免疫功能異常均無統(tǒng)一意見。Halery等［3］研究指出LC中升高的CO2氣腹壓減少了肝臟血液供應(yīng)，使其暫時(shí)性缺氧是術(shù)后肝功能異常的重要原因;其次，電凝電切時(shí)產(chǎn)生的高溫可直接損傷肝組織，手術(shù)中的牽引可導(dǎo)致肝內(nèi)外膽管的扭曲從而升高膽道壓力，加之麻醉等影響共同導(dǎo)致LC術(shù)后的肝功能異常［4-6］。OC術(shù)中的肝臟擠壓、牽拉以及麻醉和應(yīng)激等因素是術(shù)后肝功能異常的重要原因［7］。本研究對(duì)LC與OC術(shù)后肝功能的變化進(jìn)行了對(duì)比，發(fā)現(xiàn)2組患者肝功能術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)變化趨勢(shì)相同，而且LC與OC對(duì)肝功能的影響是一過性的，對(duì)患者的恢復(fù)不造成影響。

LC術(shù)對(duì)于免疫功能的影響目前有不同的看法，LC與OC相比因其創(chuàng)傷小，所引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)明顯輕于OC術(shù)，因此對(duì)機(jī)體的免疫功能的影響較小［8］。正常時(shí)血清中免疫球蛋白濃度保持相對(duì)穩(wěn)定水平，當(dāng)機(jī)體遭受創(chuàng)傷時(shí)，血清免疫球蛋白濃度降低，其降低幅度與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度密切相關(guān)［9］。而外科手術(shù)創(chuàng)傷可造成機(jī)體免疫功能紊亂從而引起免疫抑制［10-11］，T淋巴細(xì)胞亞群可以反應(yīng)機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)能力。本研究中LC組患者術(shù)后免疫功能各指標(biāo)均較術(shù)前無明顯變化，OC 組 IgG、CD3+(%)、CD4+(%)、CD4+/CD8+在術(shù)后1 d、3 d均較術(shù)前明顯降低，術(shù)后7 d恢復(fù)至術(shù)前水平，證明LC術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)術(shù)后機(jī)體免疫的抑制作用小，更有利于維持機(jī)體正常的免疫功能。但鑒于LC對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷及肝功能影響主要在于氣腹壓力和電熱損傷，為進(jìn)一步減少相關(guān)影響，我們體會(huì)到對(duì)于存在肝功受損或肝血流明顯減少的患者盡量采用低氣腹壓，操作中少用電刀，并盡可能靠近膽囊側(cè)電凝電切，膽囊床創(chuàng)面處理時(shí)禁忌“地毯式”電凝，可進(jìn)一步降低LC對(duì)肝功能及免疫功能的影響。

綜上所述，LC術(shù)可引起患者術(shù)后肝功能短暫異常，但可迅速恢復(fù)且無臨床意義，因其創(chuàng)傷應(yīng)激小而對(duì)患者的免疫功能無明顯影響。因此，LC因其微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，仍然應(yīng)作為膽囊切除的首選術(shù)式。

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